鄭 茹，汪 穎，王秋艷，張啟軍，馮星淋

1北京大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院，北京 1001912吉林省衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心，長春 130061

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·論 著·

吉林省2008至2013年居民兩周患病率及其影響因素

鄭 茹1，汪 穎1，王秋艷2，張啟軍2，馮星淋1

1北京大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院，北京 1001912吉林省衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心，長春 130061

目的 分析吉林省居民兩周患病率及其影響因素，了解“新醫(yī)改”前后居民的衛(wèi)生服務(wù)需要，為有針對性的衛(wèi)生規(guī)劃提供依據(jù)。方法 利用吉林省2008年和2013年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)，納入29 495個樣本進行分析。描述吉林省居民兩周患病的情況，采用Logistic回歸分析其影響因素。結(jié)果 2008至2013年，吉林省居民的兩周患病率從9.2%上升到25.7%(P<0.001)。2008年和2013年兩周患病的發(fā)病時間構(gòu)成不同(2=240.86，P<0.001)，2013年慢性病持續(xù)到兩周內(nèi)占到80.4%。高血壓、糖尿病等慢性疾病的疾病順位大大提升。Logistic回歸結(jié)果顯示，2008年影響兩周患病率的主要因素為城鄉(xiāng)(OR=0.97，95%CI=0.64～0.93)、年齡(OR=2.29，95%CI=1.46～3.60)、婚姻狀況(OR=2.05，95%CI=1.28～3.27)、是否患慢性疾病(OR=15.02，95%CI=12.93～17.43)。2013年影響兩周患病率的主要因素為年齡(OR=4.79，95%CI=3.01～7.63)、是否患慢性病(OR=60.14，95%CI=53.03～68.21)以及是否享有醫(yī)療保障(OR=1.33，95%CI=1.03～1.74)。結(jié)論 “新醫(yī)改”后吉林省居民的衛(wèi)生服務(wù)需要大幅增加，慢性病已經(jīng)成為危害居民健康的主要問題。

衛(wèi)生服務(wù)需要；兩周患病率；影響因素

ActaAcadMedSin，2017,39(2)：247-253

衛(wèi)生服務(wù)需要是居民實際健康狀況的客觀反映[1]，是衛(wèi)生工作的邏輯起點，是衛(wèi)生事業(yè)籌資和衛(wèi)生部門規(guī)劃衛(wèi)生配置的主要依據(jù)，了解居民衛(wèi)生服務(wù)需要對于科學(xué)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、合理使用衛(wèi)生資源、滿足居民醫(yī)療衛(wèi)生和健康的需求，以及保障醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的經(jīng)濟效益和社會效益都具有重要意義[2]。因此，衛(wèi)生服務(wù)的提供必須充分考慮居民的衛(wèi)生服務(wù)需要。兩周患病是指被調(diào)查者前兩周內(nèi)的自覺身體不適，兩周患病率是反映居民衛(wèi)生服務(wù)需要量和健康狀況的重要指標(biāo)[3- 4]，通過兩周患病率調(diào)查反映居民健康狀況、健康水平是目前國內(nèi)統(tǒng)一采用的基本衡量方式[5]。為了加快醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，不斷提高人民群眾的健康素質(zhì)，我國于2009年發(fā)布《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)。吉林省自2010年起，貫徹落實新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革(簡稱“新醫(yī)改”)，以建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為總體目標(biāo)，針對加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、初步建立國家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化以及推進公立醫(yī)院改革試點采取了一系列措施[6]。建立健全有效的衛(wèi)生服務(wù)體系、制定與本地區(qū)居民相適應(yīng)的衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃需要首先了解居民的衛(wèi)生服務(wù)需要。本研究擬通過對吉林省2008年和2013年兩年的衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)進行深入分析，探尋居民兩周患病率的影響因素，掌握“新醫(yī)改”實施后吉林省居民衛(wèi)生服務(wù)需要的變化情況，能夠更加合理配置衛(wèi)生資源，更好地制定衛(wèi)生服務(wù)計劃，為進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供依據(jù)。

資料和方法

資料來源 采用吉林省2008年和2013年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查家庭健康詢問調(diào)查數(shù)據(jù)。調(diào)查采用多階段分層次整群隨機抽樣的方法抽樣。調(diào)查由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)合格的調(diào)查員對調(diào)查對象進行入戶問卷調(diào)查，采取多級監(jiān)督、復(fù)核、卷面審查等方法進行質(zhì)量控制。2013年調(diào)查涉及吉林省9個市10個縣的6000戶居民，共調(diào)查15 573人；2008年調(diào)查涉及吉林省8個市的13個縣的4778戶居民，共調(diào)查1922人。采用瑪葉指數(shù)、擬合優(yōu)度檢驗、DELTA不相似系數(shù)與GINI集中比對調(diào)查數(shù)據(jù)質(zhì)量進行檢驗?，斎~指數(shù)的取值范圍為0～99，0表示實際數(shù)據(jù)嚴(yán)格符合理論分布，99表示所有人口都是同一個數(shù)字結(jié)尾，瑪葉指數(shù)大于60說明調(diào)查人口的數(shù)據(jù)存在嚴(yán)重的年齡偏好，2008年和2013年調(diào)查樣本的瑪葉指數(shù)分別為3.67和3.59，說明兩次調(diào)查均無年齡偏好；將2010年吉林省第6次人口普查的數(shù)據(jù)作為總體，將吉林省2008年和2013年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)作為樣本，觀察數(shù)據(jù)樣本的分布與總體分布的擬合程度，檢驗結(jié)果在自由度為14時，2008年卡方值是0.0233(P趨于1)，2013年卡方值是0.1454(P趨于1)，不能拒絕調(diào)查數(shù)據(jù)人口分布與全省人口分布相同的假設(shè)；DELTA不相似系數(shù)與GINI集中比越接近于0，表示樣本分布與總體分布的一致性越好，2008年調(diào)查的DELTA不相似系數(shù)為7.75，GINI集中比為0.01；2013年調(diào)查的DELTA不相似系數(shù)為14.1，GINI集中比為0.15，說明調(diào)查的樣本具有較好的全省代表性[7]。

方法 將兩次調(diào)查中所有居民作為研究對象，分析兩周患病情況。居民兩周患病情況主要通過兩周患病率、兩周患病的發(fā)病時間構(gòu)成和兩周患病的疾病構(gòu)成來反映。根據(jù)國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的統(tǒng)一設(shè)計，兩周患病的判斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合下述3者之一：(1)兩周內(nèi)自覺身體不適，去醫(yī)療衛(wèi)生單位就診治療；(2)兩周內(nèi)自覺身體不適，未去衛(wèi)生機構(gòu)就診，但自服藥物或采取一些輔助治療；(3)兩周內(nèi)自覺身體不適，未去就診治療，也未采取自服藥物或輔助療法，但因身體不適休工、休學(xué)或者臥床1 d及以上者。兩周患病率定義為兩周內(nèi)患病人次數(shù)與調(diào)查總?cè)藬?shù)之比[8]。本研究按照家庭人均收入將所有被調(diào)查者取5分位數(shù)：最低、較低、中等、較高和最高，2008年劃分線分別為2400、3750、5400和8400元，2013年劃分標(biāo)準(zhǔn)線分別為5667、10 000、12 500和19 800元。

將兩次調(diào)查中15歲及以上居民作為研究對象，進行兩周患病率影響因素的分析，以地區(qū)、性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、人均年收入、是否患有慢性疾病以及是否享有醫(yī)療保障作為自變量，以兩周是否患病為因變量。其中地區(qū)分為城市和農(nóng)村地區(qū)；性別為男性和女性；本研究將年齡分成6個年齡段進行分析：分別為15～24，25～34，35～44，45～54，55～64以及65歲及以上；居民的婚姻狀況由未婚、已婚、離婚、喪偶以及其他5部分構(gòu)成；居民的文化程度從低到高分為沒上過學(xué)、小學(xué)、初中、中專、高中/技校、大專、本科及以上；家庭人均年收入分為5組：收入最低、較低、中等、較高以及最高；慢性病患病為居民自報患病，即通過詢問被調(diào)查對象，了解其在調(diào)查半年內(nèi)患有的經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員明確診斷的各類慢性病，分為患有慢性病和不患有慢性病兩類居民；居民的醫(yī)療保障狀況包括享有醫(yī)療保障和不享有醫(yī)療保障兩種。

統(tǒng)計學(xué)處理 為保證數(shù)據(jù)錄入質(zhì)量，家庭健康詢問調(diào)查數(shù)據(jù)采取雙錄入的方式。采用stata 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行基本描述分析和影響因素分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料的比率以百分比表示，計數(shù)資料的比較采用2檢驗，影響因素分析采用二分類Logistic回歸，均采取雙側(cè)檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況 2013年共調(diào)查吉林省居民15 573人，其中男性7630人、女性7943人，男女性別比為0.96；調(diào)查城市地區(qū)居民8815人，占56.6%，農(nóng)村地區(qū)居民6758人，占43.4%；年齡0～95歲，平均(43.31±20.31)歲，15歲以下人口數(shù)占總?cè)藬?shù)的11.7%，15～64歲人數(shù)占73.8%，65歲及以上老年人口占14.5%；15歲及以上被調(diào)查者中初中及以下學(xué)歷的人口數(shù)占調(diào)查者的65.4%，本科及以上學(xué)歷占6.1%；職業(yè)以農(nóng)業(yè)勞動者為最多，占32.5%。2008年調(diào)查吉林省居民13 922人，男女性別比1.02；調(diào)查對象中城市地區(qū)居民占總?cè)藬?shù)的41.7%，農(nóng)村地區(qū)居民占58.3%；平均年齡為(38.67±19.55)歲，其中15歲以下人口數(shù)占調(diào)查對象的13.2%，15～64歲人口數(shù)占76.0%，65歲及以上的老年人口占調(diào)查對象的9.9%；15歲及以上被調(diào)查者中文化程度以初中學(xué)歷人口數(shù)最多，占37.3%，其次為小學(xué)學(xué)歷，占25.3%，本科及以上占4.6%；職業(yè)以失業(yè)或無業(yè)者最多，占32.4%，其次為農(nóng)業(yè)，占29.2%。

兩周患病率 2013年吉林省調(diào)查人口的兩周患病率為25.7%，其中城市地區(qū)為30.6%、農(nóng)村為19.3%。2008年吉林省調(diào)查居民兩周患病率為9.2%，低于2013年的兩周患病率(2=1020.26，P<0.001)。2008年吉林省城市地區(qū)居民的兩周患病率與2013年比較降低了21.6%(2=655.45，P<0.001)，農(nóng)村地區(qū)居民的兩周患病率降低了9.9%(2=249.24，P<0.001)。

兩周患病發(fā)病時間構(gòu)成 2013年在調(diào)查的兩周患病人群中，16.7%的患病是兩周內(nèi)發(fā)生，低于2008年的36.4%，2.9%的患病是急性病兩周前發(fā)生，低于2008年的4.6%，80.4%的患病是慢性病持續(xù)到兩周內(nèi)，比2008年的59.0%高了21.4%，2013年與2008年兩周患病的發(fā)病時間構(gòu)成差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=240.86，P<0.001)，慢性病已經(jīng)成為影響吉林省居民健康的主要問題。

兩周患病的疾病構(gòu)成 按照疾病系統(tǒng)別構(gòu)成分析兩周患病率，2013年排在前5位的分別是循環(huán)系統(tǒng)(53.7%)、內(nèi)分泌及營養(yǎng)(16.6%)、呼吸系統(tǒng)(13.9%)、消化系統(tǒng)(4.6%)和肌肉骨骼系統(tǒng)(4.6%)，這5種系統(tǒng)疾病占兩周患病構(gòu)成的93.4%；2008年排在前5位的分別是循環(huán)系統(tǒng)(27.4%)、呼吸系統(tǒng)(25.6%)、消化系統(tǒng)(14.9%)、肌肉骨骼(11.3%)和其他(8.0%)，這5種系統(tǒng)疾病占兩周患病構(gòu)成的87.2%。2008年與2013年兩周患病的疾病系統(tǒng)別構(gòu)成差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=692.15，P<0.001)，2013年循環(huán)系統(tǒng)和內(nèi)分泌及營養(yǎng)系統(tǒng)疾病構(gòu)成明顯增加，而呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)疾病構(gòu)成有所下降。

從兩周患病的疾病別構(gòu)成看，2013年處于前10位的分別是：高血壓(42.1%)、糖尿病(16.1%)、普通感冒(6.0%)、腦血管病(4.0%)、急性上呼吸道感染(3.7%)、其他缺血性心臟病(2.8%)、其他類型心臟病(2.6%)、其他運動系統(tǒng)疾病(2.0%)、流行性感冒(1.8%)和胃腸炎(1.6%)，與2008年的結(jié)果比較顯示：兩次調(diào)查對象兩周患病的疾病別構(gòu)成差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=1136.45，P<0.001)，高血壓病從2008年的第2位上升到了第1位；2008年前10位中沒有糖尿病，而2013年糖尿病在兩周患病中的順位中攀升到了第2位；腦血管病、其他缺血性心臟病、其他類型心臟病等慢性病的順位也都有所上升。從城市、農(nóng)村分別來看，2013年構(gòu)成排在第1位的疾病均為高血壓，糖尿病的順位分別上升到了第2位和第4位。

兩周患病率單因素分析 分別對2008年和2013年居民兩周患病率進行單因素分析，由于問卷中“文化程度”、“婚姻狀況”等變量只調(diào)查了≥15周歲的居民，故樣本量只納入15周歲及以上居民。單因素分析結(jié)果顯示，不同地區(qū)、性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、人均年收入、是否患有慢性疾病以及是否享有醫(yī)療保障人群之間兩周患病率不同，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1、2)。

兩周患病影響因素Logistic回歸分析 以單因素分析有意義的變量：地區(qū)、性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、人均年收入、是否患有慢性疾病以及是否享有醫(yī)療保障為自變量，以兩周是否患病為因變量，進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示2008年兩周是否患病的主要影響因素為地區(qū)、年齡、婚姻狀況、文化程度以及是否患慢性疾??；2013年兩周是否患病的主要影響因素為年齡、婚姻狀況、是否患有慢性疾病以及是否享有醫(yī)療保障。在控制其他因素后，2008年農(nóng)村地區(qū)居民發(fā)生兩周患病的危險性高于城市地區(qū)(OR=0.77，95%CI=0.64～0.93)；2008年文化程度較低的文盲和小學(xué)人群的兩周患病率明顯高于中專及以上文化程度的人群；2013年享有醫(yī)療保障居民的兩周患病率高于不享有醫(yī)療保障居民(OR=2.42，95%CI=1.03～1.74)。2008年與2013年相同的影響因素包括年齡、婚姻狀況和是否患有慢性病。不同年齡組之間兩周患病率明顯不同，隨著年齡的增長，發(fā)生兩周患病的危險性越來越高，≥65歲的老年人是發(fā)生兩周患病的重要人群；相較于已婚的人群，離婚和喪偶的人群兩周患病的風(fēng)險更高；與不患慢性疾病的人群相比，患有慢性疾病的人群兩周患病的危險性增加(OR>1)，且有統(tǒng)計學(xué)意義(表1、2)。

討 論

吉林省居民的衛(wèi)生服務(wù)需要大幅增加 兩周患病率是反映居民衛(wèi)生服務(wù)需要的重要指標(biāo)，2013年吉林省居民的兩周患病率為25.7%，相比于2008年，調(diào)查地區(qū)的兩周患病率增加了179%，也高于2013年第5次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的24.1%[9]，表明“新醫(yī)改”后吉林省的衛(wèi)生服務(wù)需要大大增加。

2008年吉林省農(nóng)村地區(qū)的兩周患病率高于城市地區(qū)，并且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，而2013年城市地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)兩周患病率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，由此可以看出，“新醫(yī)改”后吉林省城市地區(qū)居民的兩周患病率上升很明顯，這與城市地區(qū)人口老齡化程度更高有關(guān)，年齡越大，發(fā)生兩周患病的可能性越大，老年人的兩周患病率最高；隨著生活水平和醫(yī)療服務(wù)水平的不斷提高，人們的健康意識普遍增強，因此2013年居民的文化程度對其兩周患病率無影響；2013年享有醫(yī)療保障的居民兩周患病率比不享有醫(yī)療保障的居民更高，這可能是由于“新醫(yī)改”后，吉林省逐步建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系，享有醫(yī)療保障的居民越來越多，醫(yī)療保障水平越來越高，保障的疾病種類越來越多，因此享有醫(yī)療保障的居民更容易發(fā)現(xiàn)患病，身體狀況不好的居民也更愿意參加醫(yī)療保險。

“新醫(yī)改”后吉林省居民的衛(wèi)生服務(wù)需要大幅增加，吉林省政府和衛(wèi)生部門要加大對當(dāng)?shù)鼐用窠】当＝」ぷ鞯耐度肓Χ龋瑫r根據(jù)本地的特點制定符合當(dāng)?shù)鼐用裥l(wèi)生需要的衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃。尤其應(yīng)將老年人的衛(wèi)生服務(wù)作為重點工作之一，加強老年人的健康管理，針對老年人的健康狀況采取多樣化的醫(yī)療服務(wù)形式。對經(jīng)濟狀況不好的老年人家庭提供充足的衛(wèi)生資源和服務(wù)，必要時實施專門針對老年人的醫(yī)療救助政策，以滿足他們的衛(wèi)生服務(wù)需要，保障老年人的權(quán)益[10- 11]。

慢性病成為最主要的居民健康需要 慢性非傳染性疾病是全球威脅人類健康的頭號殺手[12]。隨著慢性病患病率和醫(yī)療費用的增加，其造成的疾病經(jīng)濟負擔(dān)也將逐年加大，給家庭和社會帶來了巨大的經(jīng)濟壓力[13]，同時對衛(wèi)生系統(tǒng)的服務(wù)提供能力提出了更高的要求。本次調(diào)查可以看出，2013年兩周患病中慢性病持續(xù)到兩周內(nèi)已經(jīng)占到了80.4%；疾病譜表現(xiàn)出以循環(huán)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病占主要構(gòu)成的特點；高血壓、糖尿病等慢性疾病的疾病順位也都呈現(xiàn)出上升的趨勢。這一方面說明越來越多的慢性病被發(fā)現(xiàn)、認(rèn)知和報告，另一方面也說明慢性病的問題確實很嚴(yán)重。慢性病患病率的升高直接提示了吉林省衛(wèi)生服務(wù)體系的重點應(yīng)該有所轉(zhuǎn)移，目前以急性病治療為核心的衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)逐步向以慢性病危險因素預(yù)防、控制、慢性病的管理和多種慢性疾病聯(lián)合控制為重點的衛(wèi)生服務(wù)體系轉(zhuǎn)型[14]，在開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)時加強對高血壓、糖尿病等慢性病的長期、連續(xù)管理，尤其重視老年人的慢性病管理；研究經(jīng)驗表明，承擔(dān)慢性病防控和管理任務(wù)的理想角色是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)[15]，吉林省應(yīng)重點發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，加大投資力度，提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平，使其承擔(dān)起慢性病項目開展、危險因素監(jiān)測、相關(guān)健康知識傳播等多種職責(zé)，并健全與綜合醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診制度。另外，慢性病防控工作的開展需要各個機構(gòu)間相互協(xié)調(diào)與合作，要加強各級衛(wèi)生機構(gòu)和部門之間的縱向與橫向聯(lián)系，明確各機構(gòu)在防控工作中的具體職責(zé)。加大健康教育和健康促進的力度，普及居民健康相關(guān)知識，改善全民的健康行為，開展綜合性預(yù)防措施，積極預(yù)防慢性病的發(fā)生。

表 1 2008年吉林省居民兩周患病率的影響因素分析

表 2 2013年吉林省居民兩周患病率的影響因素分析

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Factors Associated with Self-reported Two-week Morbidity Rates in Jilin Province During 2008- 2013

ZHENG Ru1，WANG Ying1，WANG Qiuyan2，ZHANG Qijun2，F(xiàn)ENG Xinglin1

1School of Public Health， Peking University，Beijing 100191，China2the Health Statistics and Information Center in Jilin Province，Changchun 130061，China

Corresponding author：FENG Xinglin Tel：010- 82805394，E-mail：fxl@bjmu.edu.cn

Objective To examine the two-week morbidity rates and the associated factors among the residents of Jilin province and to learn the health services needs among residents before and after new health care reform and provide basis for the establishment of health planning. Methods We used the data from the National Health Services Survey of Jilin from 2008 to 2013，with a total sample size of 29 495. Descriptive analyses were performed to analyze two-week morbidity rates，and Logistic regression was employed to explore the associated factors. Results From 2008 to 2013，the two-week morbidity rate increased from 9.2% to 25.7% (P<0.001). In 2013 and 2008，the two-week morbidities of onset had significantly different compositions (2=240.86，P<0.001). Chronic conditions continuing to two weeks accounted for 80.4% in the onset time of two weeks in 2013. Hypertension，diabetes，and other chronic diseases had become the leading disorders. The influential factors of the two-week morbidity in 2008 were residency (OR=0.97，95%CI=0.64-0.93)，age (OR=2.29，95%CI=1.46-3.60)，marital status (OR=2.05，95%CI=1.28-3.27)，and chronic diseases (OR=15.02，95%CI=12.93-17.43).The influential factors of the two-week morbidity in 2013 were age (OR=4.79，95%CI=3.01-7.63)，chronic diseases (OR=60.14，95%CI=53.03-68.21)，and medical insurance coverage (OR=1.33，95%CI=1.03-1.74). Conclusions The needs for health care services have dramatically increased after new health care reform among residents of Jilin province. Chronic diseases have become the major health concerns.

health service demand；two-week morbidity rate；influence factor

國家自然科學(xué)基金(71303010)和國家自然科學(xué)基金優(yōu)秀青年科學(xué)基金(71422009)Supported by National Natural Sciences Foundation of China (71303010) and China National Natural Sciences Foundation Excellent Young Scientist Program (71422009)

馮星淋 電話：010- 82805394，電子郵件：fxl@bjmu.edu.cn

R197.1；195.4

A

1000- 503X(2017)02- 0247- 07

10.3881/j.issn.1000- 503X.2017.02.014

2016- 01- 04)