■文／杜颯

醫(yī)保稽查病案違規(guī)問題解析

■文／杜颯

醫(yī)保病案質(zhì)控長期以來一直是各家醫(yī)院關(guān)注的重點(diǎn)問題，如何做到全方位、全覆蓋的稽核，杜絕不合理用藥、不合理檢查、不合理化驗(yàn)、不合理治療等違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榈陌l(fā)生，是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)亟需解決的一大難題。深圳市中醫(yī)院是一所三級甲等醫(yī)院，筆者查閱及檢索了該醫(yī)院2010 年—2015年社保機(jī)構(gòu)組織的15次醫(yī)?；藱z查記錄，共1836份病案，分析醫(yī)保病歷稽查中存在的問題，以加強(qiáng)病歷質(zhì)控內(nèi)涵管理，規(guī)范臨床醫(yī)療行為，確保合理使用醫(yī)保基金。

違規(guī)問題類別

1836 份病歷中，有232份病歷存在違規(guī)問題，不合格率達(dá)到12.6%（見圖），違規(guī)問題類別分別是不合理用藥、不合理化驗(yàn)、不合理治療、不合理檢查。主要問題包括：

超藥品說明書用藥和超醫(yī)保藥品目錄限制用藥。據(jù)國家藥物不良反應(yīng)監(jiān)測中心的數(shù)據(jù)顯示: 大量的不合理用藥均表現(xiàn)為超說明書用藥，包括適應(yīng)癥、超劑量用藥等。超說明書用藥可能給患者帶來嚴(yán)重不良反應(yīng)的同時(shí)，也意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員要承擔(dān)高于常規(guī)治療的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。而深圳市中醫(yī)院為綜合性中醫(yī)醫(yī)院，臨床上對中藥注射劑的使用范圍較廣，本次調(diào)查中活血化瘀類中藥注射劑占不合理用藥的17.3%。多數(shù)骨外科醫(yī)師認(rèn)為活血化瘀類中藥注射劑能有效緩解外傷患者瘀血疼痛等癥狀，亦認(rèn)為可以預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓并發(fā)癥，導(dǎo)致未能嚴(yán)格按照藥物說明書中的適應(yīng)癥處方用藥。超醫(yī)保藥品目錄限制用藥出現(xiàn)頻次較多的為限重度骨質(zhì)疏松的鈣素類藥物、限肝功能衰竭的肝病輔助治療藥物、限血容量不足的擴(kuò)容藥物、限重度免疫功能障礙蟲草菌發(fā)酵制劑等。

不合理醫(yī)囑套餐導(dǎo)致捆綁化驗(yàn)。為減少臨床醫(yī)務(wù)人員的工作量，許多醫(yī)院的信息系統(tǒng)（HIS）都有設(shè)置套餐醫(yī)囑功能，即將多條醫(yī)囑或檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行組合，形成一個(gè)醫(yī)囑或檢查檢驗(yàn)套餐，為就診病人下醫(yī)囑時(shí)直接選擇預(yù)制好的套餐一并開出，方便醫(yī)生開醫(yī)囑時(shí)使用。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，在深圳市中醫(yī)院的1836份醫(yī)?；椴v中，“不合理化驗(yàn)”這項(xiàng)違規(guī)問題多數(shù)是由不合理醫(yī)囑套餐造成的，譬如“風(fēng)濕三項(xiàng)”檢驗(yàn)套餐包括抗鏈球菌溶血素O測定（ASO）、C-反應(yīng)蛋白測定、類風(fēng)濕因子測定三項(xiàng)，兒科醫(yī)生為判斷小兒哮喘是否合并感染以及是何種感染，僅需檢測抗鏈球菌溶血素O測定（ASO）、C-反應(yīng)蛋白測定兩項(xiàng)，并不需要類風(fēng)濕因子測定，而在開具檢查項(xiàng)目時(shí)使用套餐醫(yī)囑，則造成了不合理化驗(yàn)等非主觀違規(guī)行為。

對地方非營利性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)理解誤差。醫(yī)務(wù)人員對地方非營利性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格超范圍理解、概念不清，與社保局醫(yī)保監(jiān)督員存在理解誤差。如中醫(yī)診療項(xiàng)目類收費(fèi)單位有“次”“部位”“穴位”之分，中醫(yī)院臨床醫(yī)生習(xí)慣以“穴位”來開醫(yī)囑和對癥治療，這與物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)單位“部位”有所沖突，從而造成病歷稽查中存在諸多不合理治療問題。

不合理檢查。違規(guī)病歷中，一種情況是核磁共振（MRI）、CT、超聲檢查、大生化頻繁檢查無依據(jù)，如腦梗做多次腹部彩超常規(guī)檢查。另一種情況是，住院患者同一時(shí)間開出一般檢查和大型設(shè)備檢查臨時(shí)醫(yī)囑現(xiàn)象，如腰椎間盤突出患者同時(shí)開出數(shù)字化X光影像（DR）和CT檢查醫(yī)囑。經(jīng)核實(shí)，一方面因?yàn)獒t(yī)院各有一臺CT和MRI儀器，同時(shí)要滿足門診和住院患者使用，如果醫(yī)生不在入院時(shí)開醫(yī)囑的話，就意味著患者可能到出院也預(yù)約不到。另一方面，骨科腰椎間盤突出患者如果要做髓核摘出術(shù)，需要通過CT或MRI了解椎間盤突出的部位、大小、形態(tài)，以及顯像腰椎髓核受壓、水腫情況，這對術(shù)式的選擇有重要指導(dǎo)作用。

如何合理施治

建立不合理用藥預(yù)警機(jī)制。臨床合理用藥是醫(yī)保管理的重要部分，它直接影響著醫(yī)保拒付率和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用。為此，醫(yī)院在HIS系統(tǒng)中增加了“醫(yī)?！毙畔⑻嵝逊?wù),即醫(yī)生在錄入醫(yī)囑時(shí)會出現(xiàn)條件預(yù)警。如超醫(yī)保限制用藥提醒：2010 年版新“醫(yī)?！蹦夸浝镉胁簧偎幤穫渥⒂邢拗萍膊』蛳拗品秶?，而醫(yī)師憑記憶很難全部記清，處方中出現(xiàn)未列入醫(yī)保目錄的藥品時(shí)，或疾病診斷超出了藥品報(bào)銷范圍的情況時(shí)，系統(tǒng)將會彈出警告提示限制詳情，并提供醫(yī)保和自費(fèi)兩種結(jié)算方式以便處方者選擇。同時(shí)醫(yī)院還對臨床醫(yī)師發(fā)放醫(yī)保藥品目錄宣傳冊，并對醫(yī)保藥品目錄進(jìn)行詳細(xì)解讀，并聯(lián)合藥學(xué)部組織臨床醫(yī)師進(jìn)行特殊藥物分析專題討論會，學(xué)習(xí)適應(yīng)證用藥，嚴(yán)格按照藥品適應(yīng)證使用藥品。

強(qiáng)化醫(yī)師培訓(xùn)。醫(yī)保培訓(xùn)能提高醫(yī)護(hù)人員的綜合素質(zhì)，使醫(yī)護(hù)人員在為患者提供服務(wù)時(shí)提高工作效率和服務(wù)水平。醫(yī)院醫(yī)保辦負(fù)責(zé)全院執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保政策和醫(yī)保監(jiān)督員等醫(yī)保服務(wù)培訓(xùn)工作，制定詳實(shí)的培訓(xùn)計(jì)劃，每月在醫(yī)保監(jiān)督員例會中，將醫(yī)保新政策解讀、典型醫(yī)保稽查病案、醫(yī)保工作中常見問題解決方法等融入到培訓(xùn)課件中。同時(shí)充分利用院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)資源，搭建信息平臺，定期以醫(yī)保簡報(bào)的形式放到醫(yī)院辦公自動化(OA)網(wǎng)上，方便科主任和護(hù)士長對科室人員的再培訓(xùn)，也方便工作中遇到相關(guān)問題時(shí)的調(diào)閱、查詢。這調(diào)動了廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性和學(xué)習(xí)熱情，對醫(yī)保政策有了比較全面系統(tǒng)的了解，自律性也大大增強(qiáng)。

醫(yī)?；瞬v中違規(guī)問題匯總分析

完善醫(yī)保監(jiān)管措施，強(qiáng)化醫(yī)保違規(guī)事前防范。醫(yī)保辦要以查促改，提高落實(shí)醫(yī)保政策的自覺性。做到日常督查和專項(xiàng)檢查相結(jié)合，開展系列醫(yī)保物價(jià)“臨床行”活動，做到邊檢查邊宣傳，直接面對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行答疑解惑，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范診療行為，用好醫(yī)保政策，更好地為參保人員服務(wù)。對每次檢查的問題，醫(yī)保辦分門別類列出對應(yīng)科室、整改措施和整改時(shí)限。如涉及HIS系統(tǒng)管理的不合理醫(yī)囑套餐現(xiàn)象，充分征求臨床醫(yī)生意見，對現(xiàn)用醫(yī)囑套餐進(jìn)行梳理，將不合理的醫(yī)囑套餐拆分，并在醫(yī)院局域網(wǎng)、微信平臺發(fā)布，規(guī)范醫(yī)生醫(yī)囑，定期進(jìn)行科室流程病歷跟蹤，做好持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。嚴(yán)格遵循“先做一般檢查治療，后做大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療”的原則，門診、病區(qū)患者實(shí)行分流與機(jī)動相結(jié)合，提高工作效率。

科室互動，定期通報(bào)違規(guī)案例。醫(yī)院醫(yī)保辦建立了醫(yī)保質(zhì)控員微信平臺，定期以信息簡報(bào)的形式發(fā)布醫(yī)保政策及最新動態(tài)，提醒醫(yī)務(wù)人員關(guān)注。每月將醫(yī)保病歷稽核情況匯總分析發(fā)放到微信平臺，同時(shí)在醫(yī)院周會上定期通報(bào)違規(guī)案例，旨在促進(jìn)全院醫(yī)務(wù)人員的重視，避免同類醫(yī)保違規(guī)情況出現(xiàn)。同時(shí)，臨床醫(yī)師有各種醫(yī)保、收費(fèi)問題也可發(fā)到微信平臺，由醫(yī)保辦工作人員隨時(shí)給予解答，從而達(dá)到一個(gè)雙贏溝通局面，形成良性循環(huán)。加強(qiáng)病案質(zhì)量控制的人性化管理，將尊重和服務(wù)的理念貫穿于病案稽核全過程，充分調(diào)動臨床醫(yī)務(wù)人員自覺遵守定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的主動性?！?/p>

作者單位：深圳市中醫(yī)院