袁娟+劉婧

（武漢市商業(yè)職工醫(yī)院婦產(chǎn)科，武漢 430021）

[摘 要] 目的：分析輸卵管阻塞性不孕介入再通術(shù)后粘連的預(yù)防策略。方法：我科2010年7月至2015年2月收治的226例輸卵管阻塞性不孕患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組，各113例，均于介入再通術(shù)后給予松解液，A組在松解液內(nèi)加入透明質(zhì)酸鈉。比較兩組患者術(shù)后輸卵管通暢度、并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后1年粘連發(fā)生率、妊娠情況，分析透明質(zhì)酸鈉預(yù)防術(shù)后粘連的效果。結(jié)果：有效隨訪223例，失訪3例，平均隨訪時(shí)間（15.02±1.87）個(gè)月。A組術(shù)后1年183條阻塞輸卵管完全通暢率為70.49%，高于B組的53.33%（96/180），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后均未見并發(fā)癥發(fā)生。A組術(shù)后1年輸卵管粘連率低于B組，其受孕率及正常妊娠率均高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：輸卵管介入再通術(shù)后常規(guī)松解液內(nèi)加入透明質(zhì)酸鈉能夠有效預(yù)防術(shù)后粘連、提高受孕率，且不會影響治療安全性。

[關(guān)鍵詞] 輸卵管阻塞性不孕；介入再通；術(shù)后粘連；預(yù)防

中圖分類號：R711.76 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）04-044-03

DOI：10.11876/mimt201704018

輸卵管阻塞性不孕約占不孕癥的30%～40%，是最常見的不孕癥類型，其病因與輸卵管發(fā)育異常、宮內(nèi)節(jié)育器留置、盆腔感染等多種因素有關(guān)，輸卵管梗阻、僵硬及周圍粘連是造成纖毛運(yùn)動(dòng)受阻、受精卵通過不暢的主要機(jī)制[1-2]。

人工授精治療輸卵管阻塞性不孕費(fèi)用昂貴，作為現(xiàn)階段治療輸卵管阻塞性不孕的重要手段，輸卵管介入再通術(shù)患者術(shù)后粘連發(fā)生率較高，影響患者術(shù)后妊娠率 [3]。我院于通過輸卵管內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，取得了較好的術(shù)后粘連預(yù)防效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2010年7月至2015年2月經(jīng)子宮輸卵管造影確診單側(cè)近端完全梗阻或雙側(cè)輸卵管完全梗阻[4]的輸卵管阻塞性不孕患者排除合并輸卵管先天畸形等器質(zhì)性病變、免疫性不孕、配偶不育者226例入選。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將226例患者分為A組、B組，各113例。A組間質(zhì)部阻塞131例、峽部阻塞38例、峽-壺腹部阻塞14例，B組間質(zhì)部阻塞133例、峽部阻塞35例、峽-壺腹部阻塞12例，兩組年齡、病程、病史、阻塞部位等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本臨床研究已征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

患者于月經(jīng)排凈后3～7 d內(nèi)實(shí)施介入再通術(shù)，常規(guī)消毒鋪巾，自陰道依次置入窺陰器、雙球囊軸導(dǎo)鞘管，固定鞘管并注入造影劑，明確阻塞側(cè)別、阻塞部位及阻塞程度后，沿鞘管送入5.5F導(dǎo)管及J型導(dǎo)絲（長度約為0.89 mm）至梗阻輸卵管角部，實(shí)施選擇性輸卵管造影，再次確認(rèn)輸卵管阻塞部位。而后退出導(dǎo)絲，置入3F微導(dǎo)管及鉑金導(dǎo)絲，反復(fù)實(shí)施阻塞部位分離、疏通、沖洗操作，直至證實(shí)再通[5]。術(shù)畢向輸卵管腔內(nèi)緩慢注射松解液，B組松解液配比方案：10 mL生理鹽水+0.4 g+10 mL利多卡因+20 mg地塞米松+15 mL含碘對比劑；A組松解液以10 mL透明質(zhì)酸鈉替換生理鹽水。松解液注入完畢后立即拔出導(dǎo)管，實(shí)施陰道消毒后將窺陰器取出[6]。術(shù)后口服抗生素3～7 d預(yù)防感染，并建議患者于1月內(nèi)受孕。

1.3 研究方法

采用門診隨診、電話隨訪、家庭訪視等形式，對所有患者進(jìn)行為期1年的隨訪，隨訪期間主要記錄其術(shù)后輸卵管通暢度、并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后1年粘連發(fā)生率、妊娠情況，分析透明質(zhì)酸鈉預(yù)防術(shù)后粘連的效果。其中，輸卵管通暢度于術(shù)后1年進(jìn)行評價(jià)，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]：1度：間質(zhì)部完全性阻塞；2度：峽部完全性阻塞；3度：傘部完全性阻塞；4度：對比劑排出輸卵管，因粘連無法到達(dá)盆底；5度：對比劑排出輸卵管，雖有粘連但可到達(dá)盆底；6度：圖像正常，輸卵管通暢，盆腔內(nèi)對比劑彌散均勻。1～3度可判定為輸卵管再阻塞，4～5度可判定為輸卵管通而不暢，6度為輸卵管完全通暢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，病史、阻塞側(cè)別、阻塞部位等計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，年齡、病程等計(jì)量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輸卵管通暢度

226例患者中3例失訪，平均隨訪時(shí)間（15.02±1.87）個(gè)月。A組術(shù)后1年183條阻塞輸卵管完全通暢率為70.49%，高于B組的53.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。兩組患者術(shù)后均未見并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 粘連發(fā)生率及妊娠情況

A組術(shù)后1年輸卵管粘連率低于B組，其受孕率及正常妊娠率均高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

輸卵管介入再通術(shù)主要通過擴(kuò)張、分離阻塞部位，達(dá)到打通輸卵管局部粘連、阻塞的目的，術(shù)畢松解液應(yīng)用的目的在于進(jìn)一步發(fā)揮抗菌消炎作用，并排出某些黏液栓子、細(xì)胞碎屑等分泌物，以期在提高再通率的基礎(chǔ)上預(yù)防輸卵管再粘連發(fā)生[8-9]。然而，由于介入術(shù)中導(dǎo)絲對粘連段輸卵管造成的機(jī)械作用，輸卵管內(nèi)膜損傷可能導(dǎo)致療效受限甚至術(shù)后再發(fā)炎性粘連，并引發(fā)受孕率下降、治療費(fèi)用增長等不良后果[10]，而常規(guī)松解液對這一病理損傷的改善作用有限。作為一種高分子直鏈多糖，透明質(zhì)酸鈉具有較高的組織相容性和吸收性，已廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)術(shù)后粘連的預(yù)防治療，通過在輸卵管管腔內(nèi)形成大分子網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，發(fā)揮空間阻隔作用，在預(yù)防輸卵管再粘連的同時(shí)，還具有促進(jìn)管腔內(nèi)纖毛運(yùn)動(dòng)、提高輸卵管機(jī)能、抑制出血和纖維蛋白沉著等作用，從而提高患者受孕率、降低宮外孕發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11-13]。本研究結(jié)果示，A組患者術(shù)后1年輸卵管粘連發(fā)生率僅為7.08%、受孕率達(dá)到58.41%，且未見并發(fā)癥發(fā)生。

既往有學(xué)者將碘油加入常規(guī)松解液內(nèi)，使輸卵管阻塞性不孕患者術(shù)后輸卵管通暢度得到了明顯改善，但液態(tài)碘油具有較高的黏滯性，易留存于輸卵管傘端并引發(fā)包裹粘連，甚至造成手術(shù)失敗、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)，近年來在臨床已較少應(yīng)用[14]。與碘油相比，透明質(zhì)酸鈉不僅能夠有效預(yù)防纖維形成及輸卵管粘連，還具有廣譜抑菌、抑制瘢痕作用[15-16]，其較強(qiáng)的局部潤滑、止血功能可明顯降低術(shù)后宮外孕發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而提高妊娠的成功率與安全性，符合患者訴求。本研究A組宮外孕發(fā)生率為3.03%，低于B組的16.67%，進(jìn)一步印證了透明質(zhì)酸鈉在預(yù)防宮外孕方面積極的價(jià)值。Kim等 [17]發(fā)現(xiàn)，透明質(zhì)酸鈉注入前須行輸卵管造影，保證導(dǎo)管頭端位置良好后方可注入，避免松解液進(jìn)入血管所致肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

需要注意的是，本研究在應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉后仍存在一定的術(shù)后粘連風(fēng)險(xiǎn)，說明透明質(zhì)酸鈉無法完全避免術(shù)后粘連，因此，應(yīng)注重介入再通術(shù)中操作的輕柔性，切忌用力過猛所致機(jī)械損傷，且需同時(shí)注重術(shù)中無菌操作與術(shù)后抗生素的規(guī)范使用。同時(shí)盡量減少術(shù)中卵巢所受X射線照射，提高術(shù)后早期受孕能力[18]。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] ten Broek R P G， Stommel M W J， Strik C， et al. Benefits and harms of adhesion barriers for abdominal surgery： a systematic review and meta-analysis[J]. Lancet， 2014， 383（9911）： 48-59.

[2] 王玉，劉麗娜.輸卵管再通術(shù)聯(lián)合中藥治療輸卵管阻塞性不孕癥的療效分析[J].中國性科學(xué)，2014，23（7）：82-84.

[3] Hu C， Chen Z， Hou H， et al. Infertility evaluation via laparoscopy and hysteroscopy after conservative treatment for tubal pregnancy[J]. Int J Clin Exp Med， 2014， 7（10）： 3556-3561.

[4] 龔衍， 曾玖芝， 熊慶. 子宮輸卵管造影在診斷女性不孕癥中的價(jià)值[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志， 2015， 31（3）： 176-178.

[5] Hou H Y， Chen Y Q， Li T C， et al. Outcome of laparoscopy-guided hysteroscopic tubal catheterization for infertility due to proximal tubal obstruction[J]. J Minim Invasive Gynecol， 2014， 21（2）： 272-278.

[6] Olawale B B， Ademola A O， Gbadebo A G O. Tubal abnormalities in patients with intrauterine adhesion： Evaluation using hysterosalpingography[J]. Ann Afr Med， 2014， 13（4）： 179.

[7] 魏靜. 二維輸卵管超聲造影判斷輸卵管通暢度的研究[D]. 南京：江蘇大學(xué)， 2016.

[8] He C， Ma X. Distal fallopian tube recanalization using ozone treatment： a clinical study in two hundred tubal obstruction Chinese patients[J]. Int J Clin Exp Med， 2015， 8（2）： 2958.

[9] 鄭興邦， 關(guān)菁， 于曉明， 等. 子宮輸卵管造影顯示輸卵管近端阻塞行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)118例結(jié)果分析[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志， 2015， 31（3）： 213-216.

[10] Kong G W S， Li T C. Surgical management of tubal disease and infertility[J]. Obstet Gynaecol Reprod Med， 2015， 25（1）： 6-11.

[11] Nahar S， Jahan D， Akter N， et al. Laparoscopic evaluation of tubo-peritoneal causes of infertility[J]. Bangladesh Med J Khulna， 2014， 46（1-2）： 16-20.

[12] Chowdhury T A， Ara I， Gazi M L K， et al. Role of Diagnostic Laparoscopy in Evaluation of Infertile Women[J]. Bangladesh J Obstet Gynaecol， 2016， 28（2）： 88-91.

[13] 高秀霞， 侯海燕， 陳亞瓊， 等. 盆腔粘連對輸卵管復(fù)通術(shù)及妊娠結(jié)局的影響[J]. 國際生殖健康/計(jì)劃生育雜志， 2016， 35（1）： 25-28.

[14] Iles D A， Ahmad G， Watson A. Adhesions： Effects on Fertility and Prevention[M]//Reproductive Surgery in Assisted Conception. Springer London， 2015： 153-169.

[15] 周丹， 陳寶瑞， 王慶玖. 不孕癥患者盆腔粘連因素、程度對輸卵管再通的影響研究[J]. 中國性科學(xué)， 2016， 25（2）： 112-114.

[16] Zheng X， Han H， Guan J. Clinical features of fallopian tube accessory ostium and outcomes after laparoscopic treatment[J]. Int J Obstet Gynaecol， 2015， 129（3）： 260-263.

[17] Kim M J， Lee Y， Lee C， et al. Accuracy of three dimensional ultrasound and treatment outcomes of intrauterine adhesion in infertile women[J]. Taiwan J Obstet Gynecol， 2015， 54（6）： 737-741.

[18] Zou S E， Jin Y， Ko Y L， et al. A new classification system for pregnancy prognosis of tubal factor infertility[J]. Int J Clin Exp Med， 2014， 7（5）： 1410-1416.

第一作者：袁娟，本科，主治醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科臨床，Email：yuanjuanyj@163.com。