劉兆勇+王元中

（1.重慶市云陽縣人民醫(yī)院泌尿外科，重慶 404500；2.重慶市人民醫(yī)院泌尿外科，重慶 400013）

[摘 要] 目的：比較腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術（RLU）與經尿道輸尿管鏡碎石術（URL）方案治療輸尿管結石的臨床療效與安全性，為輸尿管結石微創(chuàng)手術方案的選擇提供參考。方法：選取我院2013年5月～2016年5月收治的134例輸尿管結石患者，進行回顧性分析。按照患者微創(chuàng)治療術式，將其分別納入RLU組（n=68）及URL組（n=66），比較兩組患者結石清除率、重復治療率及手術時間、住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生情況，分析兩種微創(chuàng)手術方案治療輸尿管結石的療效與安全性。結果：兩組患者結石清除率、重復治療率、手術時間、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。RLU組、URL組并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.94%、1.52%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論：RLU、URL治療輸尿管結石均可取得滿意的效果，且安全性值得肯定，在臨床實踐中可根據患者實際需求選擇合適的術式。

[關鍵詞] 經尿道輸尿管鏡碎石術；輸尿管結石；療效；安全性

中圖分類號：R693 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）04-077-03

DOI：10.11876/mimt201704031

輸尿管結石是泌尿系常見病，可導致腎絞痛、腎積水甚至腎功能不全等嚴重并發(fā)癥，故對于保守治療無效者，及時實施外科治療方為保證其預后質量的重中之重[1]。隨著微創(chuàng)技術及器械的不斷進步，近年來輸尿管結石的開放性治療已逐漸減少，以腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術（RLU）、經尿道輸尿管鏡碎石術（URL）為代表的各種微創(chuàng)手術方案得到了愈發(fā)廣泛的臨床應用[2]。然而，迄今為止國內尚無關于輸尿管結石微創(chuàng)手術方案選擇的規(guī)范，臨床治療中關于治療方案的選擇仍存在一定的盲目性[3]。本研究就RLU、URL兩種常用微創(chuàng)手術方案治療輸尿管結石的臨床療效與安全性進行了比較，希望為輸尿管結石微創(chuàng)手術方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院及重慶市人民醫(yī)院2013年5月至2016年5月收治的134例輸尿管結石患者進行回顧性分析?；颊吣挲g18～81歲，均為保守治療后結石無法排出接受微創(chuàng)手術治療，并排除合并尿路畸形及凝血功能障礙者[4]。按照患者微創(chuàng)治療術式，將其分別納入RLU組（n=68）及URL組（n=66）。兩組患者年齡、結石直徑、性別、結石位置等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1，本臨床研究具有可比性。

1.2 手術方案

RLU組：患者取健側90°臥位，行氣管插管全身麻醉，將腰橋墊高，置入Trocar并建立腹膜后間隙，尋找分離輸尿管，而后實施輸尿管切開，經下腹壁Trocar切口取出結石，術畢留置輸尿管內支架并縫合輸尿管壁，留置腹膜后引流管[5-6]。

URL組：患者取截石位，行硬膜外麻醉，連續(xù)注水并經尿道插入8F/9.8F輸尿管硬鏡，將輸尿管鏡置入患側輸尿管口，到達結石處并應用氣壓彈道探針擊碎結石，而后給予沖洗、套石籃取石。術畢留置雙J管及雙腔或三腔尿管，并于手術1個月后拔除[7]。

1.3 觀察指標

比較兩組患者結石清除率、重復治療率及手術時間、住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生情況，分析兩種微創(chuàng)手術方案治療輸尿管結石的療效與安全性，其中結石清除定義為無殘留結石或殘留結石最大徑<0.4 cm[8]。

1.4 統(tǒng)計學分析

對本臨床研究的所有數(shù)據采用SPSS18.0進行分析，計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，滿足方差齊性則采用獨立樣本t檢驗，若方差不齊，則采用校正t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 結石清除率及重復治療率比較

兩組患者結石清除率、重復治療率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2 手術時間及并發(fā)癥比較

RLU組、URL組手術時間（68.62±13.91）minVS（69.50±12.47）min、住院時間（6.26±1.58）dvs（6.55±1.26）d，組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

RLU組、URL組并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.94%（2/68）、1.52%（1/66），兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

輸尿管結石約占泌尿系結石的33%～54%，其導致的尿路梗阻、疼痛、血尿、感染、腎功能損害等癥狀，可對患者生活質量甚至生存質量造成嚴重影響[9]。目前臨床對于藥物保守治療無效的輸尿管結石患者，多選擇微創(chuàng)治療方式，以期在盡可能降低創(chuàng)傷的前提下保障患者預后質量[10]。

URL是依托于輸尿管鏡及各類碎石技術上發(fā)展而來的新型微創(chuàng)技術，具有安全、有效、微創(chuàng)等特點，自20世紀70年代至今，一直在臨床輸尿管中下段結石的治療中備受關注[11]。近幾十年來，內窺鏡技術及碎石器械的不斷改良與完善，為URL術式結石清除率的提高奠定了良好基礎，與此同時，該方案可用于體外沖擊波碎石術（ESWL）治療失敗患者的重復治療，手術成功率較高[12-13]。本研究URL組患者結石清除率為90.91%，且無重復治療者，印證了上述結論。此外，URL術中可觀察泌尿系上皮性腫瘤發(fā)生情況，能夠為患者泌尿系腫瘤的早期鑒別診斷提供一定的參考依據[14-15]。但莊紅雨等[16]認為，對于輸尿管近端結石或合并輸尿管扭曲患者而言，URL術中可能出現(xiàn)進鏡困難、圖像質量較差的情況，治療安全性及治療效果受限，在今后的臨床實踐中應加以關注。且Zhu等[17]指出，由于URL術中輸尿管鏡經由尿道、膀胱、輸尿管到達結石部位，對于復雜性輸尿管上段結石而言，其較高的位置、較長的行程決定了術中需更大的麻醉范圍與更長的麻醉時間，故在URL術中，麻醉阻滯范圍應覆蓋會陰至腎臟區(qū)域，以減少對腎臟與周圍血管的牽拉，降低輸尿管痙攣、扭曲、黏膜損傷風險，保證治療的安全性。

與URL相比，作為一種微創(chuàng)手術，RLU可替代開放手術，在治療輸尿管結石的過程中對腹腔內器官干擾較小，能夠最大限度避免開腹手術造成的腹腔內并發(fā)癥，故往往能夠一次性取凈結石，而不需聯(lián)合其他方案再次治療[17]。對于結石長期滯留引發(fā)輸尿管黏膜水腫、輸尿管結石伴腎盂病變者，RLU均可取得良好的治療效果。然而，鑒于RLU視野和操作空間有限的弊端，術中常因解剖標志不清、立體感不足造成尿漏、結石移位、輸尿管周圍炎癥甚至輸尿管狹窄等術后并發(fā)癥發(fā)生風險上升[17]。本研究RLU組并發(fā)癥發(fā)生率為9.88%，明顯高于其他2組，印證了上述結論。此外，劉年等[18]指出，對于嚴重心肺功能不全、造血障礙、感染或合并脊柱畸形、下肢功能障礙患者，行RLU的風險較高，因此，應強調該術式禁忌證的篩選。

總體而言，RLU、URL均可發(fā)揮良好的輸尿管結石治療效果與安全性，對保證結石清除率、降低重復治療率具有積極意義，針對患者輸尿管結石狀態(tài)并結合其自身意愿選擇合適的微創(chuàng)手術方案，有望全面發(fā)揮微創(chuàng)術式確切的療效、提高患者滿意度。

參 考 文 獻

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第一作者：劉兆勇，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：泌尿外科臨床，Email：3120748676@qq.com。

通訊作者：王元中，學士，副主任醫(yī)師。