崔 鵬

右美托咪定用于老年患者食管癌術(shù)后自控鎮(zhèn)痛臨床分析

崔 鵬

目的 研究右美托咪定對于行老年食管癌手術(shù)患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的效果，總結(jié)更為有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛模式。方法 隨機選取我院60～75歲擇期食管癌患者70例，以隨機數(shù)字表法分成兩組，每組各35例，觀察組行右美托咪定+舒芬太尼自控鎮(zhèn)痛；對照組僅采用舒芬太尼自控鎮(zhèn)痛。評價鎮(zhèn)痛效果及不良反應發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組拔管即刻、拔管后5分鐘和拔管后30分鐘Ramsay評分均高于對照組(P<0.05)，拔管后4小時和8小時觀察組VAS評分則均低于對照組(P<0.05)。研究組麻醉后并發(fā)癥發(fā)生率7.1%，顯著低于對照組的15.0%(P<0.05)。結(jié)論 老年食管癌手術(shù)患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛加入右美托咪定能減少舒芬太尼用量，減少鎮(zhèn)痛并發(fā)癥發(fā)生，而且安全有效，可作為針對老年手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛方案選擇。

右美托咪定 食管癌 手術(shù) 自控鎮(zhèn)痛

食管癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，多見于中老年人群，外科手術(shù)是目前最有效的治療手術(shù)之一，然而術(shù)后疼痛不僅會影響耐受性和術(shù)后康復，還會引起肺部并發(fā)癥及不良心理應激[1]。研究表明，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能一定程度上減少手術(shù)并發(fā)癥，促進預后。自控鎮(zhèn)痛是近年來比較流行的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方法，但該方法對于鎮(zhèn)痛藥物的合理搭配要求高[2]。本研究旨在探討常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合右美托咪定對老年食管癌術(shù)后自控鎮(zhèn)痛效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年6月至2015年6月在我院接受食管癌擇期手術(shù)患者82例，均經(jīng)病理活檢證實，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級，排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病、凝固功能障礙、對鎮(zhèn)痛或麻醉藥物過敏及近期服用鎮(zhèn)痛藥物患者。以隨機數(shù)字表法分為兩組，其中觀察組42例，男性25例，女性17例；年齡60～72歲，平均年齡66.3±3.4歲；對照組40例，男性24例，女性16例；年齡62～70歲，平均年齡65.1±3.3歲。兩組年齡、性別等基準資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 全部患者術(shù)前均禁飲食8小時，術(shù)中監(jiān)測血壓、心率、指脈氧、動脈血氣、心電圖、腦電雙頻指數(shù)等情況。麻醉誘導時均給予靜脈注射咪達唑侖0.03～0.05/kg,舒芬太尼0.3μg/kg，依托咪脂0.15～0.3mg/kg,維庫溴胺0.1mg/kg,3分鐘后達插管狀態(tài)。兩組麻醉維持方法：丙泊酚效應室靶控濃度維持1～2μg/ml,舒芬太尼效應室靶控濃度為0.2～0.3μg/ml,維庫溴胺恒速泵入0.05mg/kgh,術(shù)畢前半小時停用舒芬太尼和維庫溴胺，患者蘇醒后拔管，接入電子鎮(zhèn)痛泵，總?cè)萘?00ml，設(shè)置背景劑量2ml，自控劑量2ml，追加時間間隔為30分鐘，給藥途徑為PCIA。觀察組行右美托咪定50μg+舒芬太尼100μg自控鎮(zhèn)痛。對照組采用劑量是患者自身體重乘以2μg的舒芬太尼的劑量的自控鎮(zhèn)痛，若患者主訴疼痛且VAS評分接近3分，可自控追加鎮(zhèn)痛(Bolus)1次。

1.3 觀察指標 采用Ramsay評分法評價鎮(zhèn)靜效果，觀察時間點從麻醉誘導前、拔管即刻、拔管后5分鐘到拔管后30分鐘；采用VAS評分法評價鎮(zhèn)痛效果，觀察時間點從拔管后2小時、4小時到8小時。記錄麻醉過程中不良反應發(fā)生情況。

1.4 評價標準 Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分為不安、焦躁，2～4分表現(xiàn)鎮(zhèn)靜滿意，5～6分表示鎮(zhèn)靜過度，評分越高，鎮(zhèn)靜效果越差；VAS評分0～3分表示鎮(zhèn)痛效果滿意。分值0～10分，得分越高，鎮(zhèn)痛效果越差。

2.結(jié)果

2.1 兩組不同時段Ramsay評分情況 如表1所示，觀察組拔管即刻、拔管后5分鐘和拔管后30分鐘Ramsay評分均高于對照組(P<0.05)，處于“鎮(zhèn)靜滿意”區(qū)間，組間差異具有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組不同時段Ramsay評分情況(分)

2.2 兩組不同時段VAS評分情況 兩組拔管后2小時，VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，拔管后4小時和8小時觀察組VAS評分均低于對照組(P<0.05)，差異顯著，如表2。

表2 兩組不同時段VAS評分情況(分)

2.3 麻醉并發(fā)癥 觀察組麻醉后惡心、嘔吐2例，皮膚瘙癢1例，并發(fā)癥發(fā)生率7.1%；對照組惡心嘔吐3例，呼吸抑制1例，躁動1例，皮膚瘙癢1例，并發(fā)癥發(fā)生率15.0%。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，差異顯著。

3.討論

從臨床研究和實踐來看，開胸食管癌根治手術(shù)始終伴隨著術(shù)后疼痛問題，術(shù)后疼痛不僅影響術(shù)后護理依從性及康復，更不容忽視的是疼痛造成的心理問題，如焦躁、過度敏感及由此帶來的心理障礙、行為改變等，這些都是癌癥手術(shù)必須關(guān)注的重要課題。

舒芬太尼是目前已知鎮(zhèn)痛作用最強的阿片類藥物，其鎮(zhèn)痛效果是普通芬太尼的5～10倍，且藥效持續(xù)時間長[3]。然而問題在于，舒芬太尼在有效釋放鎮(zhèn)痛藥效的同時也會伴隨眩暈、惡心嘔吐等激烈的不良反應，尤其是惡心嘔吐反應顯著影響患者的耐受性，導致康復護理難以有效進行。另外，鎮(zhèn)痛方式也對鎮(zhèn)痛效果有著不容忽視的影響，目前經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛是針對開胸手術(shù)比較有效的鎮(zhèn)痛方式，而自控鎮(zhèn)痛方式聯(lián)合阿片類鎮(zhèn)痛藥物也容易導致胃腸道、呼吸等系統(tǒng)不良反應，因此單用舒芬太尼自控鎮(zhèn)痛方法日益受到限制，聯(lián)合其他藥物降低其劑量成為臨床探究的思路之一[4]。

本研究開展右美托咪定應用于自控麻醉的思路基于以下幾點：①右美托咪定與舒芬太尼具有協(xié)同作用，聯(lián)合可減少舒芬太尼使用量，以此避免大劑量阿片類藥物帶來的不良反應；②右美托咪定本身具有鎮(zhèn)痛作用，可實現(xiàn)多模式鎮(zhèn)痛；③右美托咪定具有抑制交感神經(jīng)興奮及應激反應作用，有助于穩(wěn)定患者的心血管。國內(nèi)錢傳沐[5]等研究表明，右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、鎮(zhèn)痛等作用，且無呼吸抑制作用，不良反應少。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組拔管即刻，Ramsay評分較誘導前變化幅度不大，提示藥效在穩(wěn)定釋放，而對照組則出現(xiàn)“陡降”現(xiàn)象，反映其鎮(zhèn)靜效果尚不穩(wěn)定。拔管后5分鐘、30分鐘時觀察組評分均較穩(wěn)定，且高于對照組(P<0.05)。同樣觀察組拔管后4小時和8小時觀察組VAS評分也均低于對照組(P<0.05)，說明右美托咪定對改善鎮(zhèn)痛效果有積極的促進作用。另外，術(shù)后兩組并發(fā)癥主要表現(xiàn)為惡心嘔吐、呼吸抑制等，不過觀察組并發(fā)癥發(fā)生率要低于對照組(P<0.05)，提示在降低舒芬太尼藥量的同時，還能減少不良反應發(fā)生，這對穩(wěn)定心血管系統(tǒng)有著良好的臨床意義。不過目前國內(nèi)外尚缺乏關(guān)于右美托咪定術(shù)后鎮(zhèn)痛最佳劑量的報道，其在術(shù)后鎮(zhèn)痛的最佳劑量的選擇還需要更大樣本、更深入的探究。

1 韓超，葛志軍，江文杰，等.咪達唑侖、丙泊酚、右美托咪定對食管癌根治術(shù)圍術(shù)期氧化應激反應影響的比較[J].臨床麻醉學雜志，2013,29(12):1193-1195.

2 張錦華，仲吉英，楊承祥.右美托咪定對老年食管癌術(shù)中單肺通氣患者手術(shù)后早期認知功能障礙的影響[J].廣東醫(yī)學，2015，36(11):1750-1753.

3 付琦，龐志路，韓雪萍.右美托咪定對食管癌根治術(shù)單肺通氣患者腫瘤壞死因子-α和白細胞介素-6的影響[J].中華試驗外科雜志，2012,29(11):2304-2306.

4 何荷番，劉義彬，劉煒烽，等.右美托咪定對食管癌根治術(shù)后嗎啡鎮(zhèn)痛時細胞免疫功能的影響[J].中華麻醉學雜志，2014,34(7):781-784.

5 張興安，錢傳沐，邵偉棟，等.腰硬聯(lián)合麻醉下右美托咪定自控鎮(zhèn)靜與Narcotrend值的相關(guān)性分析[J].實用醫(yī)學雜志，2014，30(23):3716-3719.

崔鵬，碩士學歷，主治醫(yī)師。

鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院 麻醉科 471000

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.02.014

2017-2-17