田 野,吳興凱,董立明

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中靜脈與局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸止血效果比較

田 野,吳興凱,董立明

目的 比較在初次行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)術(shù)中靜脈與局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸(TXA)的止血效果。方法 將380例初次行單側(cè)TKA患者按照應(yīng)用TXA方式及不應(yīng)用TXA分成3組:① 靜脈滴注組:術(shù)中靜脈滴注TXA 30 mg/kg,120例；② 局部注射組:將1.5 g TXA溶入50 ml生理鹽水中,術(shù)中關(guān)節(jié)腔內(nèi)多點(diǎn)注射,136例；③ 不應(yīng)用組:術(shù)中不應(yīng)用TXA,124例。術(shù)前及術(shù)后第1、2、3天連續(xù)測(cè)量術(shù)側(cè)肢體周徑,對(duì)術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、輸血情況、深靜脈血栓形成(DVT)等情況進(jìn)行觀察。結(jié)果 患者均獲得隨訪(fǎng),時(shí)間12～18個(gè)月。3組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、異體血輸注量、DVT及術(shù)側(cè)肢體周徑比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);輸血率、術(shù)后隱性失血量、失血總量:靜脈滴注組、局部注射組均明顯低于不應(yīng)用組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),靜脈滴注組與局部注射組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 在初次行單側(cè)TKA中,靜脈及局部應(yīng)用TXA均有良好的止血效果,能明顯減少患者的出血量,且不增加DVT的風(fēng)險(xiǎn)。兩種用法之間無(wú)明顯差異。

氨甲環(huán)酸;全膝關(guān)節(jié)置換術(shù);止血

全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)術(shù)中要進(jìn)行大范圍的軟組織松解、股骨的鉆孔擴(kuò)髓以及多平面的截骨,盡管使用了止血帶,仍然會(huì)導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后大量出血。如何減少TKA引起的失血性貧血成為骨科研究的熱點(diǎn)問(wèn)題之一。學(xué)者們開(kāi)始關(guān)注氨甲環(huán)酸(TXA)在TKA術(shù)中的應(yīng)用。2013年1月～2015年1月,我們對(duì)初次行單側(cè)TKA患者采用術(shù)中靜脈滴注與膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)軟組織局部多點(diǎn)注射TXA兩種方法,探討不同方式應(yīng)用TXA的止血效果,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn): ① 原發(fā)性、終末期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者,初次行單側(cè)TKA;② 年齡61～76歲;③ 對(duì)TXA無(wú)過(guò)敏反應(yīng);④ 術(shù)前血紅蛋白及凝血功能檢查正常;⑤ 無(wú)靜脈血栓栓塞癥(VTE)病史;⑥ 隨訪(fǎng)時(shí)間≥12個(gè)月,資料完整;⑦ 無(wú)手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):① 術(shù)前有貧血或凝血功能異常;② 正在服用抗凝藥物者;③ 既往有心血管疾病史,包括心肌梗死、心房顫動(dòng)、安裝起搏器等;④ 依從性差者;⑤ 翻修手術(shù)、同期或分期行雙側(cè)TKA者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者自愿參加并簽署知情同意書(shū)。

1.2 病例資料 本組380例,男171例,女209例,年齡61～76歲。根據(jù)TXA應(yīng)用方式及不應(yīng)用TXA分成3組:① 靜脈滴注組：120例,術(shù)中靜脈滴注TXA 30 mg/kg; ② 局部注射組：136例,將1.5 g TXA溶入50 ml生理鹽水中,術(shù)中關(guān)節(jié)腔內(nèi)軟組織局部多點(diǎn)注射。③ 不應(yīng)用組：124例,術(shù)中不使用TXA。3組患者在年齡、性別、側(cè)別及身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

1.3 手術(shù)方法 全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉?；颊咔衅で疤Ц呋贾? min后使用氣囊止血帶,壓力為收縮壓+26.7 kPa。行膝前正中縱向切口,髕骨旁?xún)?nèi)側(cè)弧形入路,切開(kāi)關(guān)節(jié)囊進(jìn)入膝關(guān)節(jié),切除部分髕下脂肪墊,根據(jù)髕上囊滑膜增生情況,適當(dāng)予以切除;向外側(cè)翻開(kāi)髕骨,屈曲膝關(guān)節(jié),暴露術(shù)野,根據(jù)股骨髁部骨贅增生情況適當(dāng)予以切除;切除前后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)半月板等。根據(jù)內(nèi)外翻畸形情況行軟組織松解,注意屈伸間隙的平衡及內(nèi)外側(cè)軟組織的穩(wěn)定性。股骨行髓內(nèi)定位、擴(kuò)髓及截骨;脛骨行髓外定位、截骨。脈沖沖洗槍反復(fù)沖洗,假體選擇后交叉韌帶替代型骨水泥固定假體,常規(guī)不置換髕骨,予以切除骨贅、修整成形并去神經(jīng)化處理?；颊咝g(shù)中均采用自體截骨塊填塞股骨髓腔定位開(kāi)口孔。常規(guī)放置引流管1根,傷肢用厚軟棉墊從跖趾關(guān)節(jié)至大腿根部四周包裹,彈力繃帶適度包扎。① 靜脈滴注組:以TXA 30 mg/kg計(jì)量,溶入生理鹽水100 ml,在假體安裝后開(kāi)始靜脈滴注。② 局部注射組:將1.5 g TXA溶入50 ml生理鹽水中,在完成截骨安裝假體前,對(duì)后關(guān)節(jié)囊進(jìn)行多點(diǎn)注射(用量20 ml),然后在假體安裝完成后、放松止血帶前在滑膜、前關(guān)節(jié)囊及周?chē)浗M織等部位進(jìn)行多點(diǎn)注射(用量30 ml)。注意避免損傷血管、神經(jīng)。③ 不應(yīng)用組:術(shù)中不使用TXA。

1.4 術(shù)后處理 患肢行屈髖、屈膝30°、抬高40°中立位。引流管常規(guī)夾閉4 h后開(kāi)放,術(shù)后24 h拔除。麻醉蘇醒后即囑患者行下肢肌肉收縮活動(dòng)鍛煉、主被動(dòng)的踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)練習(xí)。術(shù)中及術(shù)后根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果決定是否輸血。輸血指針為出現(xiàn)明顯的貧血癥狀或血紅蛋白<70 g/L。術(shù)后第1天開(kāi)始皮下注射低分子肝素鈣4 000 IU,qd,連續(xù)2周。常規(guī)術(shù)后3 d在助行器輔助下行走練習(xí),術(shù)后2周拆線(xiàn)。

1.5 觀察指標(biāo) ① 術(shù)前及術(shù)后第1、2、3天定時(shí)測(cè)量雙下肢膝上10 cm處周徑。術(shù)側(cè)肢體周徑變化=術(shù)后第1、2、3天術(shù)側(cè)肢體周徑的平均值-術(shù)前術(shù)側(cè)肢體周徑。② 術(shù)后第2天復(fù)查血常規(guī),血紅蛋白低于70 g/L時(shí),行懸浮紅細(xì)胞輸注,記錄為異體血輸注量。③ 術(shù)后第5天行雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查,觀察有無(wú)深靜脈血栓形成(DVT)。④ 根據(jù)Gross方程計(jì)算術(shù)后失血量:失血總量=術(shù)前血容量×(術(shù)前紅細(xì)胞壓積-術(shù)后紅細(xì)胞壓積);顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后引流量;術(shù)后隱性失血量=失血總量-(顯性失血量+異體血輸注量)。

表1 3組患者術(shù)前一般資料比較

表2 3組圍手術(shù)期參數(shù)比較

表3 3組失血量及術(shù)后肢體周徑變化情況比較±s)

2 結(jié)果

380例手術(shù)均順利完成。圍手術(shù)期未出現(xiàn)傷口感染、皮緣壞死、脂肪液化等并發(fā)癥,未出現(xiàn)明顯腹瀉、惡心、嘔吐等TXA不良反應(yīng)。患者均獲得隨訪(fǎng),時(shí)間12～18個(gè)月。

2.1 圍術(shù)期參數(shù) 見(jiàn)表2。3組手術(shù)時(shí)間、異體血輸注量、DVT比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);輸血率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。輸血率進(jìn)一步兩兩比較顯示,靜脈滴注組與局部注射組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.964),靜脈滴注組和局部注射組均低于不應(yīng)用組(P<0.05)。

2.2 出血量及術(shù)后肢體周徑變化情況 見(jiàn)表3。3組術(shù)中失血量、術(shù)后引流量及術(shù)側(cè)肢體周徑變化比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后隱性失血量及失血總量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。隱性失血量、失血總量進(jìn)一步兩兩比較顯示,靜脈滴注組與局部注射組的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),靜脈滴注組和局部注射組均低于不應(yīng)用組(P<0.001)。

3 討論

3.1 TXA在TKA中應(yīng)用的安全性 TXA是人工合成的賴(lài)氨酸衍生物,通過(guò)阻抑纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合而發(fā)揮抗纖維蛋白溶解作用,從而達(dá)到止血、降低輸血率的作用[1]。TXA理論上有增加血栓形成的可能,因此,TKA術(shù)中使用TXA后是否會(huì)增加DVT的發(fā)生率一直以來(lái)都是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。很多研究也將該指標(biāo)作為評(píng)估TXA安全性的重要依據(jù),加之接受TKA手術(shù)患者有以下特征:① 年齡大,多有合并癥;② 術(shù)中操作可激活機(jī)體纖溶系統(tǒng);③ 術(shù)后患者自主活動(dòng)意愿低。這些因素使術(shù)后發(fā)生DVT→肺栓塞(PE)的風(fēng)險(xiǎn)增加。但胡旭棟 等[2]研究顯示:術(shù)前、放松止血帶時(shí)、術(shù)后3 h、術(shù)后24 h TXA組與對(duì)照組患者的凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍之內(nèi)。因而認(rèn)為T(mén)XA的使用不會(huì)影響患者的凝血時(shí)間。王文琴[3]的研究也得出了類(lèi)似的結(jié)論,并且認(rèn)為T(mén)XA對(duì)體內(nèi)凝血系統(tǒng)的其它因子影響不大。這也在一定程度上解釋了TXA不會(huì)增加患者術(shù)后DVT、PE等嚴(yán)重血栓栓塞性疾病發(fā)生的原因。Duncan et al[4]對(duì)13 262例行TKA或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)的患者進(jìn)行了隨訪(fǎng),也發(fā)現(xiàn)使用和不使用TXA患者的術(shù)后靜脈血栓栓塞征和術(shù)后30 d病死率也無(wú)明顯差異。本研究也支持這一觀點(diǎn)。

3.2 TXA給藥途徑 目前TXA在TKA中的應(yīng)用方式各有不同[5],吳文銳 等[6]認(rèn)為靜脈滴注TXA能有效減少失血量、降低輸血率。盧道云 等[7]研究發(fā)現(xiàn),局部應(yīng)用TXA不放置引流對(duì)降低TKA的隱性失血量有很好效果。本研究認(rèn)為，局部應(yīng)用TXA再加上術(shù)后短時(shí)的引流管夾閉可以使TXA的藥物濃度集中在關(guān)節(jié)局部的出血部位,靶向性強(qiáng),從而發(fā)揮較好的止血作用;且由于藥物濃度集中在關(guān)節(jié)周?chē)?全身的不良反應(yīng)會(huì)大大減少。靜脈應(yīng)用TXA可以抑制全身的纖溶亢進(jìn),可以短期內(nèi)迅速分布到關(guān)節(jié)滑液,以減少關(guān)節(jié)局部的纖溶亢進(jìn)引起的出血;不僅對(duì)術(shù)中顯性失血有良好的止血效果,而且可以減少隱性失血量。兩種應(yīng)用方式均可明顯降低TKA術(shù)后失血量和輸血率。兩者之間無(wú)明顯差別,可以根據(jù)術(shù)者習(xí)慣而選擇。

綜上所述,初次行單側(cè)TKA患者術(shù)中靜脈滴注和關(guān)節(jié)腔內(nèi)軟組織局部多點(diǎn)注射TXA與不應(yīng)用TXA比較,可有效降低失血量、減少輸血率,且不增加DVT的風(fēng)險(xiǎn)。TXA已經(jīng)被列入WHO必備藥品清單,具有安全、有效、價(jià)廉的特點(diǎn)。

[1] 陳新謙,金有豫,湯 光.新編藥物學(xué)[M]. 17版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:525-532.

[2] 胡旭棟,裴福興,沈 彬,等.氨甲環(huán)酸減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失血量有效性和安全性評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科,2013,12(1):52-56.

[3] 王文琴.氨甲環(huán)酸對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中及術(shù)后失血量的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2013,18(1):57-61.

[4] Duncan C M,Gilletee B P,Jacob A K,et al.Venous thromboembolism and mortality associated with tranexamic acid use during total hip and knee arthroplasty[J].J Arthroplasty,2015,30(2):272-276.

[5] 高宏梁,黃 勝,管?chē)?guó)華,等.不同方式使用氨甲環(huán)酸對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血的影響及其安全性[J].臨床骨科雜志,2016,19(5):570-572.

[6] 吳文銳,羅斯敏,侯大標(biāo),等.不同時(shí)間點(diǎn)靜脈滴注氨甲環(huán)酸在同期雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中有效性及安全性的研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2015,17(11):944-949.

[7] 盧道云,黃 強(qiáng),栗景峰,等.局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸不放置引流對(duì)降低全膝置換隱性失血的療效[J].臨床骨科雜志,2016,19(3):324-326.

(接收日期:2017-03-14)

Comparison of hemostatic effect of tranexamic acid in intravenous and topical application in total knee arthroplasty

TIANYe,WUXing-kai,DONGLi-ming

(DeptofOrthopaedics,theAffiliatedHospitalofZunyiMedicalCollege,Zunyi,Guizhou563000,China)

Objective To compare the hemostatic effect of intravenous and topical tranexamic acid(TXA) in primary unilateral total knee arthroplasty(TKA). Methods According to the application with or without TXA,the 380 cases underwent primary unilateral TKA were divided into three groups : ① the intravenous drip group: intraoperative intravenous infusion of TXA 30 mg/kg, with a total of 120 cases;② local injection group:1.5 g TXA was dissolved in 50 ml normal saline, intraoperative intra-articular injection point, 136 cases;③ no application group: no TXA used during surgery, with 124 cases. The limb circumference were measured preoperatively and postoperatively at 1,2 and 3 d, the blood loss, postoperative drainage volume, blood transfusion and deep venous thrombosis (DVT) were observed. Results All patients were followed up for 12～18 months. Three groups of operation time, blood loss, postoperative drainage, allogeneic blood transfusion, DVT and operative limb circumference showed no significant difference (P>0.05). the rate of blood transfusion, hidden blood loss, the total volume of postoperative blood loss: intravenous drip group, local injection group were significantly lower than that of no application group, the differences were statistically significant (P<0.05).Intravenous drip group and local injection group had no significant difference (P>0.05). Conclusions In the first unilateral TKA, intravenous and local application of TXA have good hemostatic effect,which can significantly reduce the bleeding volume in patients, and do not increase the risk of DVT. There are no significant differences between the two routes of administration.

tranexamic acid;total knee arthroplasty; hemostasis

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.02.019

遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科,貴州 遵義 563000

田 野,男,碩士生,主要從事關(guān)節(jié)外科研究,E-mail:tianye1159@163.com; 董立明,男,主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師,通訊作者,主要從事關(guān)節(jié)外科研究,E-mail:dongliming777@163.com

R 687.4;R 973.1

A

1008-0287(2017)02-0179-04