胡維信,蘇振炎,張益宏

氨甲環(huán)酸聯(lián)合低分子肝素在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期的應(yīng)用

胡維信,蘇振炎,張益宏

目的 探討氨甲環(huán)酸聯(lián)合低分子肝素對閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折中減少出血及預(yù)防靜脈血栓的效果。方法 將80例行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者隨機(jī)分為氨甲環(huán)酸+低分子肝素組(實驗組，40例)與低分子肝素組(對照組，40例)，觀察并記錄兩組患者的總失血量、隱性失血量、輸血量、輸血例數(shù)、血紅蛋白、血凝指標(biāo)及下肢靜脈血栓的發(fā)生情況。結(jié)果 實驗組的總失血量、隱性失血量、輸血量、輸血例數(shù)均低于對照組，實驗組術(shù)后的血紅蛋白高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后兩組血凝指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者均無嚴(yán)重出血傾向，術(shù)后2周多普勒超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓。結(jié)論 氨甲環(huán)酸聯(lián)合低分子肝素應(yīng)用于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定圍手術(shù)期可有效減少出血量和預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

氨甲環(huán)酸;低分子肝素;股骨轉(zhuǎn)子間骨折;失血;血栓

閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定術(shù)由于操作簡單、創(chuàng)傷小、內(nèi)固定牢靠、下地活動早等優(yōu)點，目前已成為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療的主要方式，但圍手術(shù)期失血和深靜脈血栓(DVT)仍是影響患者術(shù)后康復(fù)和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要影響因素。氨甲環(huán)酸是人工合成的抗纖溶藥，近年來已廣泛應(yīng)用于髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中以減少圍手術(shù)期出血，但在創(chuàng)傷骨折手術(shù)中的應(yīng)用鮮有報道。低分子肝素已被2012年美國ACCP列為骨科手術(shù)靜脈血栓栓塞(VTE)預(yù)防指南中的首選用藥[1]。在PFNA內(nèi)固定術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸減少出血和使用抗凝藥物預(yù)防DVT是一個矛盾，如何平衡纖溶與抗凝成為困擾臨床醫(yī)師的難題。本研究探討氨甲環(huán)酸聯(lián)合利伐沙班在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)患者圍手術(shù)期的應(yīng)用，評估減少失血及預(yù)防VTE的有效性和安全性。

1 材料與方法

1.1 病例資料 選取2015年2月～2016年4月在我科行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定的80例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；骨折時間為1周內(nèi)的單側(cè)新鮮閉合骨折；術(shù)前血紅蛋白(Hb)、纖維蛋白原(FG)、凝血酶原時間 (PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)均正常；患者對治療方法知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；陳舊性骨折；惡性腫瘤病史者；超聲檢查明確存在DVT；長期服用抗凝藥物；術(shù)中或術(shù)后輸血小板者；肝腎功能障礙。

將80例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為氨甲環(huán)酸+低分子肝素組(實驗組，40例)與低分子肝素組(對照組，40例)。兩組患者在性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、術(shù)前實驗室檢查方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 治療方法 患者入院后均接受骨折常規(guī)治療，入院當(dāng)天即開始每天給予皮下注射低分子肝素0.4 ml，術(shù)前24 h停藥，由同一組醫(yī)師在硬膜外麻醉或全身麻醉下行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)。實驗組于術(shù)前30 min給予氨甲環(huán)酸10 mg/kg加入250 ml生理鹽水中靜滴；對照組給予相同劑量的生理鹽水靜滴。實驗組在術(shù)后10 h、對照組術(shù)后12 h給予皮下注射低分子肝素0.4 ml，并用至術(shù)后2周。術(shù)后復(fù)查Hb<80 g/L時給予輸注異體血。兩組患者術(shù)后均未使用自體血回輸裝置和放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)和方法 ① 計算兩組患者的總失血量、隱性失血量、輸血量、輸血例數(shù)。應(yīng)用Nadler方程計算總血容量：總血容量=k1×身高(m3)+k2×體重(kg)+k3，男性患者中k1=0.366 9，k2=0.032 2，k3=0.604 1；女 性 患 者 中k1=0.356 1，k2=0.033 1，k3=0.183 3。應(yīng)用Gross線性方程計算總失血量：總失血量=術(shù)前血容量×(術(shù)前HCT-術(shù)后HCT)；術(shù)中失血量=術(shù)中吸引瓶液體量-沖洗液量+紗布增加的凈重量；隱性失血量=總失血量-術(shù)中失血量+異體輸血量。② 兩組患者術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)和血凝指標(biāo)：記錄Hb、FG、PT、APTT。③ 觀察并記錄兩組患者術(shù)后傷口、皮膚黏膜出血情況及血腫、瘀斑發(fā)生情況，有無鼻衄、胃腸道出血、血尿嚴(yán)重出血事件。④ 兩組患者術(shù)后2周均由同一位有經(jīng)驗的超聲醫(yī)師進(jìn)行雙下肢彩色多普勒超聲檢查DVT形成情況。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后2周雙下肢彩色多普勒超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)DVT。實驗組中有2例傷口滲血、無皮膚黏膜瘀斑情況；對照組中有2例傷口少量滲血，2例大腿近端皮膚出現(xiàn)瘀斑；兩組均無鼻衄、胃腸道出血、血尿等嚴(yán)重出血事件。實驗組的總失血量、隱性失血量、輸血量、輸血率都明顯少(低)于對照組，術(shù)后Hb濃度則高于對照組，以上指標(biāo)兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后兩組患者血凝指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組患者術(shù)前基本情況比較

表2 兩組患者術(shù)中術(shù)后各項指標(biāo)的比較±s)

3 討論

臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折雖然時間短、對軟組織損傷小、術(shù)中失血量少，但術(shù)后Hb、HCT的下降程度與術(shù)中失血量明顯不符，很多患者術(shù)后出現(xiàn)貧血，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克，需要輸血來糾正，Sehat et al(2000年)稱其為“隱性失血”。手術(shù)和創(chuàng)傷激活了人體內(nèi)的纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致隱性出血量大且持續(xù)；同時也破壞了凝血系統(tǒng)和纖維蛋白溶解系統(tǒng)之間的動態(tài)平衡，激活凝血系統(tǒng)，形成血栓。臨床上對應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防DVT越來越重視，而忽略了術(shù)后大量失血帶來的手術(shù)風(fēng)險。如何平衡止血與抗凝的矛盾，對臨床醫(yī)師來說是一個挑戰(zhàn)。

在PFNA內(nèi)固定術(shù)中軟組織剝離、擴(kuò)髓、骨折端創(chuàng)面滲血是引起隱性出血的主要因素[2]。氨甲環(huán)酸主要是抑制纖維蛋白凝塊的裂解，產(chǎn)生止血作用，多項研究[3-4]已證實氨甲環(huán)酸可以減少多種外科手術(shù)圍手術(shù)期的失血。氨甲環(huán)酸的最佳給藥途徑、時間和治療時段仍有爭議。Imai et al[5]的研究表明，術(shù)前30 min或切皮前經(jīng)靜脈給藥效果最佳。 10 mg/kg 的劑量被認(rèn)為能有效減少失血量而不易發(fā)生DVT[6]。本研究中實驗組的總失血量、隱性失血量、輸血量、輸血率都明顯少(低)于對照組，實驗組術(shù)后Hb濃度高于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明氨甲環(huán)酸能有效降低閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期的失血量和輸血率。

多項研究表明，靜脈注射氨甲環(huán)酸序貫術(shù)后常規(guī)抗凝治療不增加DVT的發(fā)生率[7]?！吨袊强拼笫中g(shù)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南》推薦常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物的起始時間在術(shù)后12 h[8]，應(yīng)用氨甲環(huán)酸后可能需要提前使用抗凝藥物。本研究應(yīng)用氨甲環(huán)酸后10 h給予低分子肝素預(yù)防血栓，以平衡止血與抗凝的矛盾。本研究提示，兩組術(shù)后的血凝指標(biāo)無明顯差異，同時兩組均未發(fā)生嚴(yán)重的出血事件，二者聯(lián)合應(yīng)用不影響全身凝血系統(tǒng)；兩組患者術(shù)后2周雙下肢彩色多普勒超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)DVT，二者聯(lián)合應(yīng)用不增加血栓形成的風(fēng)險，上述研究結(jié)果與國外報道早期、短療程使用氨甲環(huán)酸不會增加肺栓塞、臨床證實的DVT相一致[9]。由于本研究的樣本量較小，加上基礎(chǔ)疾病及骨折嚴(yán)重程度的差異等因素可能會影響研究結(jié)果，今后需在更大樣本量的研究中進(jìn)一步積累經(jīng)驗。

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(接收日期：2017-03-05)

The application of perioperative tranexamic acid combined with low molecular weight heparin in elderly intertrochanteric fractures

HUWei-xin，SUZhen-yan，ZHANGYi-hong

(SectionⅡ，DeptofOrthopaedics，CentralHospitalofKaifeng，Kaifeng,Henan475000，China)

Objective To explore the effect of reducing bleeding and preventing venous thrombosis by using tranexamic acid combined with low molecular weight heparin in the femoral intertrochanteric fractures underwent closed reduction and proximal femoral nail anti-rotation(PFNA) internal fixation. Methods The elderly 80 cases with intertrochanteric fractures underwent close reduction and PFNA were randomly divided into tranexamic acid with low molecular weight heparin group (experimental group, 40 cases) and low molecular weight heparin group (control group, 40 cases)，the total blood loss, hidden blood loss, blood transfusion, blood transfusion cases, hemoglobin, blood coagulation index and the incidence of venous thrombosis in the two groups were observed and recorded. Results The total blood loss, hidden blood loss, blood transfusion, blood transfusion cases in the experimental group were lower than the control group, postoperative hemoglobin was significantly higher than the control group, the differences were statistically significant (P<0.05); there was no significant difference between the hemagglutination indexes of the two groups (P>0.05); two groups of patients had no serious bleeding tendency, no deep venous thrombosis of the lower limbs was found by Doppler ultrasonography at 2 weeks after surgery.Conclusions Tranexamic acid combined with low molecular weight heparin in elderly intertrochanteric fractures with closed reduction and PFNA internal fixation in perioperative period can effectively reduce the volume of bleeding and prevention of deep venous thrombosis of lower extremity.

tranexamic acid; low molecular heparin; intertrochanteric fracture; hemorrhage; thrombosis

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.02.021

開封市中心醫(yī)院骨科二區(qū),河南 開封 475000

胡維信,男,主治醫(yī)師,主要從事創(chuàng)傷骨科研究,E-mail:hwx2010@126.com

R 683.42;R 687.32;R 973

A

1008-0287(2017)02-0185-03