宋子衛(wèi),林舟丹,何少康

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后引流管夾閉與隱性失血量的關(guān)系

宋子衛(wèi),林舟丹,何少康

目的 探討全髖關(guān)節(jié)置換(THA)術(shù)后引流管夾閉及夾閉時間對術(shù)后隱性失血量的影響。方法 將105例行THA患者按是否夾閉引流管及夾閉時間不同分為3組:不夾閉引流管組(A組)、夾閉引流管2 h組(B組)和夾閉引流管4 h組(C組)。每組各35例。記錄3組圍手術(shù)期失血總量、顯性失血量、隱性失血量、隱性失血量占失血總量比例,并進行統(tǒng)計學分析。 結(jié)果 圍手術(shù)期失血總量、顯性失血量及隱性失血量占失血總量比例3組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),失血總量、顯性失血量B、C組均少于A組,C組少于B組; 隱性失血量占失血總量比例B、C組均高于A組,C組高于B組;隱性失血量3組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。C組髖部皮下瘀斑與關(guān)節(jié)腫脹發(fā)生率高于A、B組(P<0.05)。結(jié)論 THA后引流管夾閉及時間對隱性失血量無明顯影響,夾閉引流管2 h是比較理想的選擇。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù);引流管夾閉；夾閉時間;隱性失血量

全髖關(guān)節(jié)置換(THA)圍手術(shù)期失血量大,且需行THA治療的患者多年老體弱、心血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)能力差,若不及時輸血,患者往往會出現(xiàn)貧血癥狀;如不能及時恢復有效血容量,可能會發(fā)生失血性休克和心腦血管嚴重并發(fā)癥,同時影響術(shù)后切口愈合及髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。據(jù)觀察,行THA患者術(shù)后血紅蛋白(HGB)下降水平與預期相差較大,說明存在大量的隱性失血。臨床評估圍手術(shù)期失血量常常以術(shù)中出血量和術(shù)后引流量計算,而忽略了隱性失血量,這導致醫(yī)師不能準確評估失血總量和作出及時輸血等處理,影響患者的術(shù)后康復。2012年12月～2015年12月,筆者將來院行單側(cè)THA的105例患者按是否夾閉引流管及夾閉時間不同分為3組,比較圍手術(shù)期失血量,探討術(shù)后夾閉引流管及夾閉時間與隱性失血量的關(guān)系,為術(shù)后準確評估圍手術(shù)期失血量及處理提供幫助。

1 材料與方法

1.1 病例資料 納入標準: 初次行單側(cè)THA,無嚴重高血壓、糖尿病、冠心病等內(nèi)科合并癥患者,手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。排除標準: 術(shù)后感染;術(shù)中或術(shù)后因各種原因短期內(nèi)丟失大量血液者(>1 000 ml);合并凝血功能障礙者;術(shù)后24 h補液量>2 000 ml而造成血流動力學不穩(wěn)定者。本研究納入105例,男55例, 女50例, 年齡52～78歲。股骨頭缺血性壞死49例, 股骨頸骨折46例,其他10例。行骨水泥型 THA 50例,非骨水泥型 THA 55例。術(shù)前常規(guī)行抽血化驗檢查和重要器官功能評估,積極處理心、腦、肺患疾及高血壓、糖尿病等合并癥。按是否夾閉引流管及夾閉時間不同分為3組:不夾閉引流管組(A組)、夾閉引流管2 h組(B組)和夾閉引流管4 h組(C組)。每組各35例。

1.2 治療方法 全身麻醉下手術(shù)?；颊邆?cè)臥位。采用髖關(guān)節(jié)后側(cè)切口。切開皮膚、皮下和臀筋膜后, 鈍性分離臀大肌,切斷外旋小肌群及關(guān)節(jié)囊,小轉(zhuǎn)子上1.5 cm截除股骨頭,銼臼、擴髓并試模后安裝人工全髖關(guān)節(jié)。術(shù)后均應(yīng)用自體血回輸裝置,術(shù)后6 h內(nèi)的引流血可回輸,回輸量為280～880 ml;回輸后棄自體血回輸裝置,引流管接常壓引流袋;48 h后拔除引流管,自體血回輸裝置和引流袋內(nèi)的引流量均做好記錄。術(shù)后常規(guī)予口服利伐沙班10 mg,qd×15 d,預防深靜脈血栓形成。部分患者術(shù)后靜脈推注奧美拉唑,預防胃腸道應(yīng)激性出血;身體狀況較差患者若術(shù)前HGB低于80 g/L,輸入適量濃縮紅細胞。術(shù)后常規(guī)給予雙下肢動靜脈泵輔助消腫治療。術(shù)后第3天行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 觀察指標 ① 血氧飽和度及雙下肢腫脹情況。② 術(shù)中失血量。③ 術(shù)后可見失血量。④ 紅細胞比容(HCT)和HGB:患者術(shù)前及術(shù)后連續(xù)7 d均檢查血常規(guī)、HCT、HGB。

1.4 失血量計算 ① 顯性失血量= 術(shù)中失血量+術(shù)后可見失血量。術(shù)中失血量為吸引器瓶中的液體總量-術(shù)中使用的沖洗液體量+已使用紗布、棉墊增加的重量。術(shù)后可見失血量指術(shù)后引流液總量。② 隱性失血量(使用Gross方程計算)= 隱性紅細胞丟失量/圍手術(shù)期平均 HCT。隱性紅細胞丟失量=總真性血紅細胞丟失量-術(shù)中紅細胞丟失量-術(shù)后可見紅細胞丟失量。術(shù)中紅細胞丟失量=術(shù)中失血量× 圍手術(shù)期平均 HCT。術(shù)后可見紅細胞丟失量=術(shù)后可見失血量×圍手術(shù)期平均 HCT。總真性血紅細胞丟失量=術(shù)前血容量(PBV)×(術(shù)前 HCT-術(shù)后 HCT平均值)+自體血紅細胞回輸量+異體血紅細胞回輸量。自體血紅細胞回輸量=自體血回輸量×圍手術(shù)期平均HCT。異體血紅細胞回輸量=單位紅細胞×200 ml×圍手術(shù)期平均 HCT。術(shù)前PBV使用Nadler et al 方法計算:術(shù)前PBV=k1×身高(m3)+k2×體重(kg)+k3。男性k1=0.366 9,k2=0.032 2,k3= 0.604 1;女性k1=0.356 1,k2=0.033 1,k3=0.183 3。Gross et al(1983年)提出任何紅細胞容量的改變都可以通過HCT的變化差值來計算。但短期內(nèi)失血速度過快、量過多會導致該方程偏離正?；€,為了保證計算精確度,所以制定了本研究的排除標準。③ 失血總量=隱性失血量+顯性失血量。

2 結(jié)果

3組患者圍手術(shù)期失血量見表1。在失血總量、顯性失血量、隱性失血量占失血總量比例3項中,3組比較差異均有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。隱性失血量3組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組行多樣本間兩兩比較q檢驗,結(jié)果顯示:失血總量3組之間兩兩比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明夾管2 h、4 h均能減少圍手術(shù)期失血總量,夾管4 h失血總量最少;顯性失血量3組之間兩兩比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明夾管2 h、4 h均能減少顯性失血量,夾管4 h顯性失血量更少;隱性失血量3組之間兩兩比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),說明是否夾管及夾管時間對隱性失血量影響不大;隱性失血量占失血總量比例3組間兩兩比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明夾管2 h、4 h隱性失血量占失血總量比例均升高,夾管4 h升高更明顯。

術(shù)后出現(xiàn)髖部皮下瘀斑:A組7例,B組8例,C組13例;術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹:A組5例,B組6例,C組12例;兩項指標C組均高于A、B組(P<0.05),A、B組之間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明夾管4 h出現(xiàn)髖部皮下瘀斑及關(guān)節(jié)腫脹的例數(shù)明顯增加。

3 討論

表1 3組患者圍手術(shù)期失血量比較

與A組比較:*P<0.05;與B組比較:△P<0.05

3.1 老年THA患者特點 THA是目前治療股骨頸骨折、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等疾病的重要手段。老年THA患者因凝血功能下降、血管收縮能力差、術(shù)中銼臼及股骨近端擴髓滲血量大且難以有效止血等造成圍手術(shù)期失血量大[1]。一般情況下臨床醫(yī)師統(tǒng)計患者的圍手術(shù)期出血量主要包括術(shù)中出血量和術(shù)后引流量,而沒有把隱性失血量統(tǒng)計在內(nèi)。隱性失血主要包括停留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)、外滲至組織間的血液以及因溶血作用造成的紅細胞丟失等方面[2],這對THA術(shù)后的恢復影響很大。造成隱性失血有以下因素:① 老年患者因軟組織松弛、肌肉組織萎縮、細胞凋萎、組織間液減少、血管硬化、玻璃樣變、血管彈性差等導致手術(shù)過程中顯性出血量減少, 而術(shù)后的隱性失血量增多[3]。② 大量紅細胞進入組織間隙, 不參與體循環(huán),成為不參與有效循環(huán)的第3間隙液體,可能是因為骨碎屑、骨髓脂肪等刺激造成毛細血管床的異常開放。③ Pattison et al (1973年)認為紅細胞溶血導致隱性失血;Sehat et al (2004年) 認為手術(shù)操作增加了紅細胞溶血的發(fā)生,如擴髓操作等;Faris et al (1991年)研究表明，回輸未經(jīng)洗滌的紅細胞會發(fā)生紅細胞溶血,造成隱性失血量增加。

3.2 不同夾管時間對圍手術(shù)期失血量的影響 大量研究表明術(shù)后失血主要集中在術(shù)后4 h內(nèi),術(shù)后夾閉引流管能夠起到臨時填塞止血的作用。從本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析可知,行THA術(shù)后引流管夾閉2 h和4 h均能有效減少術(shù)后出血,可能是夾管后關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜及骨面滲血聚集于關(guān)節(jié)腔內(nèi),造成關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力增高,使?jié)B血的毛細血管床受壓閉塞,減少了術(shù)后失血量。但夾管4 h較夾管2 h患者髖部皮下瘀斑及關(guān)節(jié)腫脹的發(fā)生率明顯增加,說明隨著夾管時間的延長,出血不能及時引流,血液外滲到關(guān)節(jié)腔和組織間液中。在隱性失血量方面,3組之間兩兩比較差異無統(tǒng)計學意義,說明是否夾管及夾管時間對隱性失血量影響不大。

我們體會,THA術(shù)后引流管夾管雖能減少患者的術(shù)后失血量,但也會增加關(guān)節(jié)腫脹和皮下瘀斑的發(fā)生率,夾閉引流管2 h是比較理想的時間選擇。

[1] 陳良龍,王萬春,毛新展,等.老齡患者全髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失血量的及時評估和處理[J]. 中南大學學報, 2007,32(2):316-319.

[2] 盧道云,黃 強,粟景峰,等.局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸不放置引流對降低全膝置換隱性失血的療效[J]. 臨床骨科雜志, 2016,19(3):325-327.

[3] 覃 健,余存泰,徐中和,等.全髖關(guān)節(jié)及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血的臨床影響[J].中華骨科雜志,2006, 26(5):323-326.

(接收日期:2017-01-03)

Relationship between the duration of temporary closure of the drainage tube and hidden blood loss after total hip arthroplasty

SONGZi-wei,LINZhou-dan,HEShao-kang

(DeptofOrthopaedics,the303rdHospitalofPLA,Nanning,Guangxi530021,China)

Objective To explore the relationships of the duration of temporary closure of the drainage tube after total hip arthroplasty(THA) on hidden blood loss. Methods Total 105 patients who underwent THA were selected. The patients were divided into 3 groups according to whether the drainage tube was temporarily closed and the duration of closure, the no clipping group(group A);the 2 h clipping group(group B);the 4 h clipping group(group C).Each group included 35 patients. The total blood loss,dominant blood loss,hidden blood loss,and the percentage of hidden blood loss in the perioperative period were recorded. Statistical analysis was used among the 3 groups.Results Statistical analysis indicated that the total blood loss,dominant blood loss,and the percentage of hidden blood loss in the perioperative period significantly differed among the 3 groups,the differences were statistically significant (P<0.05), the total blood loss and dominant blood loss in group B and group C were less than group A, group C was less than group B; the percentage of hidden blood loss in group B and group C were higher than group A, group C was higher than group B; however, no significant difference in the volume of hidden blood loss, which was noted that had no statistical significance (P>0.05). The incidence rate of subcutaneous ecchymosis of hip and joint swelling in the group C was higher than the group A and group B (P<0.05). Conclusions The duration of drainage tube clipping has no apparent effect on the hidden blood loss. A duration of 2 h is optimal for drainage tube clipping for THA.

total hip arthroplasty;closure of drainage tube;time of closure; hidden blood loss

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.02.020

解放軍第303醫(yī)院骨科,廣西 南寧 530021

宋子衛(wèi),男,副主任醫(yī)師,主要從事關(guān)節(jié)外科研究,E-mail:szw15709@163.com

R 687.4;R 619.1

A

1008-0287(2017)02-0182-03