上海中醫(yī)藥大學(xué)(上海，201203) 王一花 蒯 仂 楊悅婭

《圣濟總錄》對婦科學(xué)的貢獻(xiàn)

上海中醫(yī)藥大學(xué)(上海，201203) 王一花 蒯 仂 楊悅婭1△

《圣濟總錄》，原名為《政和圣濟總錄》，于北宋末年由政府編纂，以宋徽宗名義頒行，其中十七卷收錄婦產(chǎn)科類方劑，是一部萃集北宋以前婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)經(jīng)驗的煌煌巨著，是漢唐至北宋婦科學(xué)較為全面的總結(jié)和體現(xiàn)，對婦科學(xué)的發(fā)展起到了承前啟后的作用，其所論病因病機承前人之述，其豐富的臨床用藥經(jīng)驗，多為后人所借鑒和取法。

圣濟總錄 婦科 貢獻(xiàn)

《圣濟總錄》，原名為《政和圣濟總錄》，全書共200卷，分為66門，是北宋政和年間宋徽宗趙佶詔令全國名醫(yī)，征集當(dāng)時民間及醫(yī)家所獻(xiàn)大量方書，并出御府所藏而撰成，為中國現(xiàn)存較早的一部由政府組織編寫的以收錄方劑為主的綜合性醫(yī)學(xué)著作[1]。全書卷帙恢宏浩繁，近280萬字，輯錄了約2萬首方劑，按類編輯，內(nèi)容頗為豐富，列有內(nèi)科、外科、骨傷科、金創(chuàng)、胎產(chǎn)、婦科、兒科等常見病和多發(fā)病等諸多門類[2]，其中婦科類共計17卷，每一病癥先論病因病機，次列方藥治療，繼承前人學(xué)術(shù)經(jīng)驗，收集民間驗方，自成特色，按照經(jīng)、帶、妊娠病、產(chǎn)后病分類，收錄了不少行之有效的方劑，論述條理清晰，詞語簡明，對后世研究中醫(yī)婦科學(xué)基礎(chǔ)理論和婦科疾病臨床證治均有重要參考價值。本文就《圣濟總錄》對婦科學(xué)的貢獻(xiàn)分析如下。

承前啟后

《圣濟總錄》(以下簡稱《總錄》)雖不是一部富含臨床各科疾病的中醫(yī)病因病理學(xué)專著，但其延續(xù)了《太平圣惠方》的編纂特點，每論病癥必先論病因病機，后列方藥，其所論病因病機匯集唐宋前婦科各醫(yī)家論述，使后世醫(yī)家得以響見。

1.承前人所述

承《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論 《黃帝內(nèi)經(jīng)》的著成,使祖國醫(yī)學(xué)由經(jīng)驗醫(yī)學(xué)上升為理論醫(yī)學(xué)，不僅確定了中醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ),同時提出了婦女生理、病理的基本理論，為后世中醫(yī)婦科學(xué)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)[3]，故《總錄》傳承論述發(fā)揮《內(nèi)經(jīng)》理論頗多?！犊備洝酚葹橹匾晪D女肝腎之氣充盛與否，沖任二脈是否通盛,認(rèn)為其是排出月經(jīng)與孕育胎兒的基本條件。如在《婦人無子》篇有論述：“婦人所以無子者，沖任不足，腎氣虛寒也……若沖任不足，腎氣虛寒，不能系胞，故令無子?！盵4]在《婦人血枯》篇有云：“有病胸脅支滿者，妨于食，病至則先聞腥臊臭，出清液，先唾血，四肢清，目眩，時時前后血，病名血枯，此得之年少時，有所大脫血，若醉入房中，氣竭肝傷，故月事衰少不來也……”[4]此些理論皆源于《內(nèi)經(jīng)》中“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長。女子二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故能有子……”[5]認(rèn)為女性月經(jīng)的出現(xiàn)與閉絕、生育能力的具備與喪失,與天癸、沖任相關(guān)?！犊備洝吩谥委熝輹r采用烏賊骨丸方，亦承于《素問》中四烏鲗骨一藘?nèi)阃琛?/p>

《總錄》論述婦人疾病兼夾痛癥，如在論述經(jīng)行腹痛時，曰：“室女月水來腹痛者，以天癸乍至，榮衛(wèi)未和，心神不寧，間為寒氣所客，其血與氣兩不流利，致令月水結(jié)搏于臍腹間，□刺疼痛，治法宜順血氣，無令蘊滯，則痛自愈?！盵4]用藥多為肉桂、延胡索、高良姜、當(dāng)歸、橘皮等溫中行氣活血之品。氣血凝滯，不通則痛，若氣通血行，則痛自除，此理論首見于《素問·舉痛論》：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故猝然而痛?！盵5]

承《金匱要略》理論 《金匱要略》中的婦人三篇,為現(xiàn)存最早的婦科文獻(xiàn),對婦科學(xué)的形成發(fā)展,作出了較大貢獻(xiàn),并引起后世醫(yī)家對婦人病的重視[6]?？v觀《總錄》收錄的方藥劑型，雖未標(biāo)明其來源，但從其方劑配伍主治中可以窺見多數(shù)藥劑的理法方藥承襲《金匱要略》。仲景根據(jù)病情病程的不同，創(chuàng)制出多種劑型，內(nèi)服有湯、丸、散、酒等劑,外治有針刺、洗劑、坐藥及潤導(dǎo)法,在診病時尤為重視劑型的選擇。當(dāng)病情較為急重時，如產(chǎn)后發(fā)熱、大便不通、腹?jié)M痛者,仲景用大承氣湯峻下燥實，當(dāng)遇病程較長，發(fā)展較為緩慢的疾病時，如婦人癥瘕，仲景用桂枝茯苓丸緩消其癥，可見不同劑型的治療效果是不一樣的。《總錄》載入方劑同樣劑型頗多，有丸、飲、湯、散、酒等劑，其不同劑型治療不同疾病同樣有緩急之分，如治療婦人月水來時腹痛，臍下如盤用當(dāng)歸湯，而治療婦人經(jīng)脈不通，漸加羸瘦，不思飲食則用當(dāng)歸丸。不僅如此，《總錄》中收錄了《金匱要略》中的方劑，可以看出其對婦科疾病的治法除了調(diào)補沖任外，也承襲仲景之論，用藥“貴在活血,重在祛瘀”。如《月水不斷》篇中“治婦人月水來，腹內(nèi)□痛，溫經(jīng)湯方”[4]。但是《總錄》中婦科類方多為內(nèi)服劑，未見外用方劑，可見其在論述婦科疾病方藥時有所篩選，并未統(tǒng)而納之。

承《脈經(jīng)》理論 《脈經(jīng)》成書于晉代，共10卷97篇，卷九專論婦人、小兒脈法。雖然《脈經(jīng)》為脈學(xué)專著，但其在婦科疾病病機診治方面有著不可磨滅的貢獻(xiàn)。如最早提出了分經(jīng)養(yǎng)胎法[7]，指導(dǎo)《總錄》對某些妊娠疾病病因病機的描述?！睹}經(jīng)·平妊娠胎動血分水分吐下腹痛證第二》中有云：“婦人懷胎,一月之時足厥陰脈養(yǎng),二月足少陽脈養(yǎng),三月手厥陰脈養(yǎng),四月手少陽脈養(yǎng),五月足太陰脈養(yǎng),六月足陽明脈養(yǎng),七月手太陰脈養(yǎng),八月手陽明脈養(yǎng),九月足少陰脈養(yǎng),十月足太陽脈養(yǎng)。諸陰陽各養(yǎng)三十日活兒。手太陽、少陰不養(yǎng)者,下主月水,上為乳汁,活兒養(yǎng)母?！盵8]論述了十二經(jīng)脈相互滋養(yǎng)，陰陽相交，則胎可成，否則胎易枯萎?！犊備洝烦衅渌?，于《妊娠胎萎燥》有論“人由受氣，至于有生，十二經(jīng)脈，迭相滋養(yǎng)，猶之物也……俾陰陽相通。本末相應(yīng)，則胎從而有養(yǎng)矣。”[4]除此之外，《總錄》中有關(guān)血分與水分的論述也可溯源于《脈經(jīng)》，其曰：“血分者，經(jīng)水流通之際，寒濕傷其沖任為之中止，氣壅不行，播在皮膚，邪氣相搏，經(jīng)血分而為水，發(fā)為腫，故曰血分?！盵4]“治婦人水分肢體腫滿不消，因經(jīng)水不通，宜先去水，后調(diào)經(jīng)血。”[4]《脈經(jīng)》曰：“……沉滑相搏，血結(jié)胞門，其臟不瀉，經(jīng)絡(luò)不通，名曰血分。”“經(jīng)水前斷，后病水，名曰血分。此病為難治。”“先病水，后經(jīng)水?dāng)?，名曰水分。此病易治。去水，其?jīng)自當(dāng)下。”[8]其有關(guān)水分的論述類似于后代所述痰濕壅滯胞宮，為后世醫(yī)家論述痰濕所致疾病奠定基礎(chǔ)。如《丹溪心法·子嗣九十三》云：“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎……軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰……”[9]《傅青主女科·種子》云：“婦人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者……乃脾土之內(nèi)病也……不知濕盛者多肥胖，肥胖者多氣虛，氣虛者多痰涎……夫脾本濕土，又因痰多，愈加其濕，脾不能受，必浸潤于胞胎，日積月累且肥胖之婦，內(nèi)肉必滿，遮隔子宮，不能受精，此必然之勢也。”[10]

承《諸病源候論》所述 《諸病源候論》(以下簡稱《病源》)是目前我國第一部病因病機證候?qū)W專著，對許多病源進行了新的探索,包括婦科學(xué)在內(nèi)，突破了前人的病因?qū)W說,廣泛系統(tǒng)地論述了婦科疾病的病源與證候，為《總錄》論述婦科疾病的病因病機奠定了堅實的基礎(chǔ)。其論述婦科類疾病除了強調(diào)沖任氣血虧虛等自身原因外，還有外感風(fēng)冷，經(jīng)脈凝澀的外界因素，組成了婦人病的主要原因。如：“婦人因虛勞傷，血弱氣衰，又為風(fēng)冷所致，各隨臟腑虛損而為病，在脾胃則飲食不化，在大腸則下利頻滑，在血脈則經(jīng)閉不行，在胞則不成胎孕……”[4]根據(jù)其描述血虛兼外感風(fēng)寒可引起婦人氣血不暢，進而產(chǎn)生多種病癥，如婦人中風(fēng)、婦人血風(fēng)走注、婦人驚悸、月水不利、月水不通等。在《圣濟總錄》卷一百五十論述婦人雜病時亦云：“氣憑血運，血依氣行，兩者不可斯須離，天和日溫則血氣淖溢，天寒日陰，則血氣凝泣，茍風(fēng)寒客于血府，則變生諸病……”[4]婦人以氣血為先，血喜溫惡涼，血得寒則變生諸病，強調(diào)外感寒涼對婦女血運的影響，告誡婦人不論何時應(yīng)防止外寒的侵襲，特別是新產(chǎn)婦。其曰：“凡產(chǎn)婦一月之內(nèi)，寢臥常須覆衣被，縱值暑月，亦不得露身體，尤避風(fēng)冷陰濕之氣?！盵4]《病源》認(rèn)為產(chǎn)生婦人病的原因主要為風(fēng)冷與勞傷?！讹L(fēng)虛勞冷候》謂：“是人體虛勞,而受于冷也。夫人將攝順理,則血氣調(diào)和。風(fēng)寒暑濕,不能為害,若勞傷氣血,便致虛損……腹內(nèi)得風(fēng)冷,則脾胃弱,不消飲食也。隨其所傷,而變成病。若大腸虛者,則變下利。若風(fēng)冷入于子臟,則令臟冷,致俠無兒。若搏于血,則血澀奧,亦令經(jīng)水不利,斷絕不通?！盵11]可見《總錄》延續(xù)了《病源》于婦科疾病重沖任虛損，風(fēng)冷所傷的觀點，并將其記錄傳承。在論述妊娠胎萎不長時直接引巢氏論述：“母病療母，則胎安是也，若使脾胃和而能飲食，水谷化而運氣血，則何慮胎氣不長也。”[11]認(rèn)為妊娠胎萎不長主要補母脾胃，飲食水谷化生精微，以養(yǎng)沖任，則胎兒可健康發(fā)育?？梢姟妒備洝穼崬槌星叭酥觯鄶?shù)理論來源于前代典籍。

2.啟后世醫(yī)家

對《傅青主女科》的啟示 清代傅山在《傅青主女科》[10]中論述帶下病有白帶、青帶、黃帶、黑帶、赤帶五種，白帶因脾精不固，青帶因肝經(jīng)濕熱，黃帶因脾腎濕熱，赤帶因肝火內(nèi)炙，黑帶因火熱之極所致。在《圣濟總錄·帶下病》中早可窺見，“帶下有三十六種，名雖不同，所致則一，蓋婦人沖任，為經(jīng)脈之海，上為乳汁，下為月事，血氣和平，則生育之道得矣，茍乖保養(yǎng)，風(fēng)寒乘虛襲于胞絡(luò)，沖任不能循流，血氣蘊積，冷熱相搏，故成帶下也，冷則色白，熱則色赤，冷與熱并，則赤白雜下，間有五色者，各隨五臟虛損而應(yīng)焉”[4]，就已提出了帶下隨五臟虛損、寒熱不同而成不同顏色的論述。但首次提出五帶者并非《總錄》，在《太平圣惠方》中亦可窺見類似描述，故《總錄》實則是承上啟下，匯集精華，去除糟粕。

對溫病派的啟示 清代葉天士治溫善用沙參、生地、麥冬、玄參、梨皮、蔗汁等甘寒之物以養(yǎng)陰生津，世人皆認(rèn)為甘寒之法以葉天士為魁首，溫病一派將其發(fā)展至頂峰，實則甘寒法的應(yīng)用在唐代已十分廣泛[12]。如孫思邈在《千金方》[13]中所載“生地黃煎主熱方”就是一首典型的甘寒生津之方。在《千金方》中諸如此類之方甚多，足見葉氏之驗?zāi)顺衅湔撌?，加之發(fā)揮。宋代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，甘寒方的應(yīng)用更為廣泛和成熟，在《圣濟總錄》所載方藥中有充分的體現(xiàn)。在婦產(chǎn)科病治中，書中對產(chǎn)后內(nèi)熱癖血渴燥者，用生藕汁合生地黃汁為主藥，藉以涼血散疵，清熱止血；若壯熱虛煩者，生藕汁、生地黃汁之外加淡竹葉、白蜜以補中清熱。治初產(chǎn)后血氣煩悶，取童子小便合生地黃汁微煎三四沸服，以涼血除煩。

對《普濟方》的啟示 《普濟方》系明初編修的一部大型醫(yī)學(xué)方書，載方61′739首，由朱橚、滕碩、劉醇等編，刊于1406年，為廣泛輯集明以前的醫(yī)籍和其他有關(guān)著作分類整理而成。其中也收錄有《圣濟總錄》中的內(nèi)容。《普濟方·卷三百四十四·妊娠諸疾門》云：“妊娠之人，將護為難。若觸冒風(fēng)寒，飲食生冷及喜怒勞動之過，悉致胎動。胎動則氣血失度，故下血也。”又云：“母有宿疾，子臟為風(fēng)冷所乘者，亦令胎動下血，皆失將護所致?！盵14]認(rèn)為妊娠胎漏下血主要病因為母體本虛，加之情緒過度或者勞傷風(fēng)冷所侵。此描述可考于《總錄·妊娠胎動下血》：“妊娠之人，將護為難，若觸冒風(fēng)寒，飲食生冷，及喜怒勞動之過……母有宿疾，子臟為風(fēng)冷所乘者，亦令胎動下血，皆失將護所致?！盵4]后于《女科證治準(zhǔn)繩·胎動不安》亦可見類似描述：“妊娠胎動不安者，由沖任經(jīng)虛，受胎不實者。亦有飲酒房室過度，損動不安者。有誤擊觸而胎動者。有喜怒氣宇不舒，傷于心肝，觸動血脈者?！盵15]

由上可見，《總錄》起著一個承上啟下的過度作用，其總結(jié)歸納了唐宋及以前對婦科疾病的認(rèn)識，并且對有效方劑加以收集和整理，不僅從《內(nèi)經(jīng)》、《金匱要略》中載錄了四烏鲗骨一藘?nèi)阃?、膠艾湯、當(dāng)歸散等，也從《千金要方》、《太平惠民和劑局方》、《外臺秘要》等唐宋著名方書中收錄了螵蛸蕩胞湯[16]、四物湯[17]、逍遙散[18]等婦科效方，對婦科學(xué)的發(fā)展起到了重要作用。

婦科病候分類清晰詳細(xì)

《圣濟總錄》所論婦科疾病病種較《外臺秘要》、《太平惠民和劑局方》、《太平圣惠方》等唐宋著名方書有所增益，其分類方式較之上述諸書更為詳細(xì)，條理更為清晰，內(nèi)容多而不雜，觀其目錄一目了然。

《太平惠民和劑局方》(以下簡稱《局方》)為我國第一部官修方書，其分類形式以方藥為主，卷以病分，卷下則以方劑分，解釋每個方劑的主治癥狀、作用及其藥物組成，未對婦科疾病進行歸類整理，其有利于檢索方劑組成主治，但不利于觀察婦科某類疾病下有何方劑。《總錄》論述婦科疾病的方式與《局方》不同，承《外臺秘要》與《太平圣惠方》均以病分篇?！锻馀_秘要》論述婦科疾病只分為兩卷，將妊娠病與難產(chǎn)統(tǒng)歸于卷三十三中，將產(chǎn)后病、婦人崩中和婦人陰癢等雜病統(tǒng)歸與卷三十四中。《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十一》有云：“婦人疾病,以經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)和前陰諸病為主?！盵19]而在其分類中只見胎、產(chǎn)、前陰諸病，未見經(jīng)、帶之分，細(xì)品其論述可知，經(jīng)帶之病散見于《外臺秘要·卷三十四·婦人崩中方一十一首》和《外臺秘要·卷三十四·崩中去血方一十三首》等篇中?！短绞セ莘健贩诸愝^《外臺秘要》詳細(xì)，從卷六十九至卷八十一，總計十三卷均為論述婦科病，經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、前陰病均有涉及，但其分類過于繁雜，如卷六十九至卷七十一均論述婦人雜病，如婦人嘔吐、婦人咳嗽、婦人吐血等，但這些卷中亦散在夾雜著婦人無子、婦人乳癰等婦人專有疾病的論述。如《太平圣惠方》卷第七十“治婦人子臟風(fēng)冷。致令無子。宜用此方”[20]，在同一卷中又有關(guān)于婦人雜病的論述，如“治婦人咳嗽不止，漸成勞氣，宜服蛤蚧丸方[20]”。其未涉及到婦人專有的經(jīng)帶胎產(chǎn)諸病，實則可不必細(xì)歸于婦人病篇中，以免顯得繁雜。

《圣濟總錄》卷第一百五十至卷第一百六十六，共計十七卷論述婦科病，綜合前人分類方法，并取精華，去糟粕。首卷論述婦人雜病，剔除了《太平圣惠方》中婦人咳嗽、婦人嘔吐等一般的內(nèi)科疾病，保留了如婦人中風(fēng)、婦人血風(fēng)走注、婦人風(fēng)虛勞冷等具有婦人特有的病因病機特點的疾病。卷第一百五十一起分別論述月經(jīng)病、帶下病、崩漏、妊娠病、產(chǎn)后病，分類明確，條理清晰。在卷第一百五十一論述月經(jīng)病時，首次將室女與婦人的月水不調(diào)、月水不通之疾分類述之，并對其病因病機分別做出了不同的詳細(xì)描述。如對婦人月水不通描述曰：“論曰月水不通者，所致不一，有氣不化血，微不通，有先期太過后期不通，有大病后熱燥不通，有寒凝結(jié)滯不通，有積聚氣結(jié)不通，有心氣抑滯不通，凡此所受不同，治之亦異。”[4]對室女月水不通描述則為：“論曰女子二七而天癸至，任脈通，月事以時下，若稟受不足，或沖任為風(fēng)寒所搏，致令血氣凝結(jié)，不能應(yīng)時而下，久不治，則致勞疾?！盵4]對婦科疾病分類較前書更為細(xì)致，一種疾病下再以癥狀病因病機分類，有時會將病因不同而癥狀相同的疾病分為兩卷。如胎漏一病，將妊娠漏胎歸為一百五十四卷妊娠門，將妊娠猝下血分為一百五十五卷，其臨床表現(xiàn)雖都有妊娠期出血，但其病因病機、嚴(yán)重程度都不同，治療方法，臨床用藥也都不同，故將其分為兩卷論述，諸如此類分法，不勝枚舉，此不失為值得重視的婦科疾病分類方法。但《圣濟總錄》亦有缺憾，如未將女子外陰疾病納入其中。但總體來說，《圣濟總錄》所列病候廣泛，內(nèi)容豐富，婦科病候的分類方法清晰，這在當(dāng)時確是難能可貴的。

注重使用藥引

藥引雖不是主要藥物，卻往往起到畫龍點睛作用。但至明清伊始，越來越不注重藥引的選擇和使用，至現(xiàn)代已很少見到婦科方劑以酒、醋等藥引調(diào)服或合煎，且劑型也越趨于單一，在中成藥的服用中，更是難見藥引使用，這不利于中成藥療效的最大發(fā)揮[22]。所以《圣濟總錄》中婦科方劑中的藥引使用值得探索。

綜上所述，《圣濟總錄》是一部萃集北宋前婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)經(jīng)驗的煌煌巨著，它是漢唐至北宋婦產(chǎn)科學(xué)較為全面的總結(jié)和體現(xiàn)，其豐富的臨床用藥經(jīng)驗，多為后人所借鑒和取法，金元明清后世醫(yī)家的不少著名方論往往可以在《圣濟總錄》找到源頭，其對婦科學(xué)術(shù)發(fā)展的貢獻(xiàn)不可磨滅。它也是當(dāng)今臨床實踐中寶貴的可資借鑒的珍貴史料，對于今天臨床診療仍具有重要的指導(dǎo)意義。

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上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館(上海，200020)

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