楊格英

呼吸內(nèi)科重癥患者呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的危險因素及護理策略分析

楊格英

目的對呼吸內(nèi)科重癥患者使用呼吸機過程中發(fā)生相關(guān)性肺炎的危險因素進行總結(jié)分析，優(yōu)化護理方案。方法將2013年10月-2015年10月在我科治療的80例機械通氣患者中其中發(fā)生了VAP的40例患者列為觀察組，未發(fā)生VAP的40例患者列為對照組，對兩組患者的臨床資料進行回顧分析，探討VAP的危險因素并總結(jié)相應(yīng)的優(yōu)化護理措施。結(jié)果氣管插管，氣管切開，神志障礙、通氣時間＞8 d，留置胃管及靜脈穿刺置管是導(dǎo)致VAP發(fā)生的高危險因素。結(jié)論臨床工作中要針對發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的高危險因素采取優(yōu)化的護理措施，以降低VAP的發(fā)生率。

呼吸機相關(guān)性肺炎；危險因素；優(yōu)化護理方案

機械通氣是呼吸內(nèi)科治療和搶救重癥患者的一種常用手段，臨床上應(yīng)用非常廣泛，而呼吸機相關(guān)性肺炎是使用呼吸機輔助通氣的常見并發(fā)癥之一，也是院內(nèi)獲得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要組成之一[1]?；颊咭坏┌l(fā)生易造成脫機困難，導(dǎo)致患者的住院時間延長，相應(yīng)醫(yī)療費用和護理工作量增加，嚴(yán)重時威脅著患者的生命。分析呼吸機相關(guān)性肺炎高危險因素同時積極地采取優(yōu)化的護理策略能更加有效的降低呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率[2]。現(xiàn)我科對機械通氣治療患者針對其高危因素采取了優(yōu)化的護理措施，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2013年10月- 2015年10月在我科接受治療的80例危重行機械通氣患者為研究對象，其中男53例，女27例，年齡為22～87歲，平均（58±2.3）歲，機械通氣平均時長為（10.0±3.6）h。將40例發(fā)生VAP的患者列為觀察組，未發(fā)生VAP的40例患者列為對照組。80例患者均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，兩組患者的性別、年齡、病史、臨床表現(xiàn)等臨床資料對比差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護理對策 氣管插管、氣管切開，意識障礙、通氣時間、留置胃管與穿刺置管是導(dǎo)致危重機械通氣患者出現(xiàn)VAP的高危險因素，針對以上高危險因素制定下列相應(yīng)的優(yōu)化護理方案，減少VAP的發(fā)生率。

1.2.1 減少有創(chuàng)（氣管插管、氣管切開）機械通氣 通過氣管插管或氣管切開行呼吸機輔助通氣患者因為其呼吸道自然防御功能遭到了破壞，微生物更容易從口咽部或開放的氣道進入到下呼吸道，并發(fā)下呼吸道感染。臨床工作中要嚴(yán)格掌握氣管插管、氣管切開機械通氣適應(yīng)癥，盡可能減少氣管插管、氣管切開機械通氣，用無創(chuàng)通氣代替有創(chuàng)通氣：由于插管和再插管會增加VAP的危險，護理過程中妥善固定氣管插管或氣管切開套管，放止移位或脫管：做好脫機評估，避免或減少再次插管率，同時采取只在呼吸機管道在被膿性分泌物、嘔吐物和血液污染時才更換[3]以減少患者暴露在感染微粒下的頻率從而降低VAP感染率。

1.2.2 縮短通氣時間 使用人工氣道行機械通氣時患者的鼻腔生理防御屏障受到破壞，時間過長致使呼吸系統(tǒng)的整體防御機制受損[4]，導(dǎo)致各操作環(huán)節(jié)引發(fā)VAP的危險性增高，通氣時間越長，發(fā)生VAP的危險性越高[5]。因此臨床上要準(zhǔn)確做好脫機評估，及時脫機以縮短患者的機械通氣時間。

1.2.3 意識障礙的護理 意識障礙患者其吞咽、咳嗽反射減弱或消失，呼吸道內(nèi)的分泌物無法順利排出或胃液反流等易引起誤吸，增加了VAP的發(fā)生率[6]。因此，護理工作中要注意以下幾點：（1）加強患者氣道濕化，可采用超聲霧化吸入法，每天2次，對于呼吸道干燥、痰液黏稠者適當(dāng)增加吸入次數(shù)或每次注入的液量，并縮短間隔時間。（2）定時翻身每2 h一次，同時輔以背部叩擊使氣管深部與肺部的痰液流進主支氣管從而排出體外。（3）落實好口腔護理。（4）嚴(yán)格無菌操作，各項操作嚴(yán)格落實消毒隔離制度。嚴(yán)格執(zhí)行洗手規(guī)范，防止交叉感染。

1.2.4 留置胃管患者的護理 留置胃管可增加胃內(nèi)容物反流和細菌移位的概率，是VAP的高危險因素。護理時要注意：（1）如無病情禁忌證，患者可半臥位（床頭抬高30°～35°），臨床研究證實，與完全仰臥位相比，采用半臥位的患者其VAP發(fā)生率減少了3倍，死亡率也有降低的趨勢[7]。（2）妥善固定胃管防止移位或脫管：每次鼻飼量不能超過200 ml，速度不能太快，以防食物誤吸進入氣管。（3）做好口鼻腔護理：留置胃管患者應(yīng)重視口腔護理的落實并確保質(zhì)量，早晚各予以全面的口腔清洗1次，如發(fā)現(xiàn)感染先兆應(yīng)增加清洗次數(shù)，并根據(jù)病情選用相應(yīng)的漱口液。（4）每次行鼻飼后為患者進行腹部按摩促進胃腸道蠕動，減少食物反流，以降低因誤吸導(dǎo)致VAP的概率。

1.2.5 靜脈穿刺置管的護理 靜脈穿刺置管是一種有創(chuàng)操作，護理操作不當(dāng)易引發(fā)血液感染進而導(dǎo)致VAP的發(fā)生，而且感染發(fā)生率隨著置管時間的延長而增大[8]，重點注意如下幾方面：（1）靜脈穿刺置管原則上由靜脈穿刺?？谱o士實施。（2）穿刺時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。（3）選取合適的穿刺部位，選用高質(zhì)量的導(dǎo)管。（4）置管后每2～3 d更換透明無菌敷料1次，如有污染或浸濕需立即更換，更換透明無菌敷料時用碘伏消毒穿刺點及周圍皮膚。（5）放止管道凝血或堵塞，減少因反復(fù)置管引發(fā)的感染。

觀察組有創(chuàng)呼吸機者33例。對照組有創(chuàng)呼吸機者15例。觀察組通氣時間＞8 d的患者為25例，對照組為11例。觀察組意識障礙患者為23例對照組意識障礙患者10例。觀察組靜脈穿刺置管的患者為24例，對照組為13例。觀察組與對照組留置胃管的患者分別為20例與12例，兩組患者在上述各因素的比較方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 15.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理與分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，對相關(guān)因素進行回歸分析，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

相關(guān)因素的回歸分析結(jié)果對比：結(jié)果顯示患者氣管插管、氣管切開，意識障礙、通氣時間＞8 d、留置胃管與靜脈穿刺置管是導(dǎo)致危重機械通氣患者出現(xiàn)VAP的高危險因素，χ2=2.35，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。

3 討論

呼吸機相關(guān)性肺炎是機械通氣的重要并發(fā)癥之一[9]。臨床上治療困難，死亡率高，而氣管插管、氣管切開，意識障礙、通氣時間＞8 d、留置胃管與穿刺置管是導(dǎo)致危重機械通氣患者出現(xiàn)VAP的高危險因素，如何針對VAP高危因素優(yōu)化相應(yīng)的護理方案，降低VAP的發(fā)生率是臨床護理工作者必需重視的研究課題，相應(yīng)的綜合的優(yōu)化護理和管理措施，具體措施包括：最大限度控制和減少通過氣管插管或氣管切開行機械通氣；及時準(zhǔn)確的脫機評估合理縮短機械通氣時間；加強對意識障礙患者的護理：落實好留置胃管及靜脈穿刺置管的護理。綜上所述：針對發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的高危險因素采取優(yōu)化的綜合管理防治方案是預(yù)防和減少VAP發(fā)生的最佳策略。

[1] 胡燕． 呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防及護理[J]． 延邊醫(yī)學(xué)，2015（10）：128-130．

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表1 兩組不同條件下發(fā)生VAP的病例數(shù)

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Risk Factors and Nursing Strategies of Ventilator Associated Pneumonia (VAP) in Patients With Severe Respiratory Diseases

YANG Geying Respiratory Medicine Department, Hanshou Country People's Hospital, Changde Hu’nan 415900, China

ObjectiveTo analyze the risk of ventilator associated pneumonia patients with severe respiratory medicine in the process factors, optimize the nursing program.MethodsChose 80 cases of patients with mechanical ventilation from October 2013 to October 2015 in our hospital, which occurred in 40 cases of VAP patients as the observation group, 40 patients without VAP were divided into control group, retrospective analysis of the clinical data of two patients, to investigate the risk factors of VAP optimization and summarize the corresponding nursing measures.ResultsEndotracheal intubation, tracheotomy, mental disorder, ventilation time＞8 d, indwelling gastric tube and intravenous puncture the puncture tube is a high risk factor that leads to VAP.ConclusionThe high risk factors of ventilator associated pneumonia should be optimized to reduce the incidence of VAP in the clinical work.

ventilator associated pneumonia; risk factors; optimized nursing program

R473

A

1674-9316（2017）01-0166-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．01．107

漢壽縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖南 常德 415900