曹志鵬，劉鑫，廉澤林，田美慧，張圓，雒心怡，肖瑩，薛嘉嘉，張國華，朱寶利

（1.中國醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，遼寧沈陽 110122；2.阜新市公安局，遼寧阜新 123000；3.朝陽市公安局，遼寧朝陽 122000）

虐待兒童致胸腺萎縮2 例

曹志鵬1，劉鑫2，廉澤林3，田美慧1，張圓1，雒心怡1，肖瑩1，薛嘉嘉1，張國華1，朱寶利1

（1.中國醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，遼寧沈陽 110122；2.阜新市公安局，遼寧阜新 123000；3.朝陽市公安局，遼寧朝陽 122000）

法醫(yī)病理學(xué)；虐待兒童；胸腺；萎縮

1 案例

1.1 案例1

簡要案情：某日中午，唐某（男，4歲）被發(fā)現(xiàn)死于某村民家中。據(jù)調(diào)查，唐某死前曾被其母親的未婚男友灌酒、毆打，被發(fā)現(xiàn)死亡時(shí)其頭面部浸在臉盆水中。

尸體檢驗(yàn)：尸長106cm，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般。尸斑淺淡，尸僵緩解。尸表可見多處皮下出血、表皮剝脫以及新舊程度不等的軟組織損傷。頭皮內(nèi)面觀可見與表面青紫色變及表皮剝脫區(qū)域相對(duì)應(yīng)處有頭皮下及帽狀腱膜下出血。打開顱腔，左側(cè)頂、枕部硬腦膜下血腫形成，量約50mL。腦彌漫性腫脹，左側(cè)大腦半球中央前回、中央后回處片狀蛛網(wǎng)膜下腔出血（硬腦膜中動(dòng)脈起始處），大小1.5 cm×1.0 cm。雙側(cè)海馬及小腦扁桃體壓跡明顯，腦疝形成。心臟質(zhì)量100g，表面光滑，左心室前壁散在點(diǎn)狀出血，心肌切面略蒼白。雙肺質(zhì)量255g，表面可見多發(fā)散在紫黑色變，切面含血量較少，局部紫黑色變。肝質(zhì)量567g，切面含血量較少，小葉結(jié)構(gòu)清晰。脾質(zhì)量51 g，被膜下可見散在出血點(diǎn)。雙腎質(zhì)量120 g，切面及腎盂、腎盞黏膜略蒼白。胸腺質(zhì)量16g，實(shí)質(zhì)萎縮。余未見異常。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：大腦局部蛛網(wǎng)膜下腔出血，蛛網(wǎng)膜下腔血管擴(kuò)張、淤血，腦內(nèi)大部分血管空虛，神經(jīng)元胞質(zhì)嗜伊紅染色增強(qiáng)，尼氏體邊聚。心臟冠狀動(dòng)脈管腔通暢，心肌間質(zhì)疏松，局部心肌纖維波浪樣變，伴嗜伊紅染色增強(qiáng)。肺大部分肺泡空虛，部分肺泡壁毛細(xì)血管及間質(zhì)小靜脈空虛，肺內(nèi)支氣管黏膜上皮脫落。肝實(shí)質(zhì)內(nèi)小葉結(jié)構(gòu)尚清，肝索排列整齊，肝血竇及匯管區(qū)小靜脈擴(kuò)張、淤血。脾實(shí)質(zhì)內(nèi)白髓散在，局部紅髓血竇擴(kuò)張、淤血。腎小球呈分葉狀，近曲小管自溶顯著，大部分髓質(zhì)集合管上皮細(xì)胞脫落。胰腺間質(zhì)結(jié)締組織增生，腺細(xì)胞結(jié)構(gòu)清晰，局部可見胰島輪廓。腎上腺皮質(zhì)球狀帶變薄，束狀帶腺上皮細(xì)胞缺乏脂質(zhì)，髓質(zhì)血竇內(nèi)缺少紅細(xì)胞。腸黏膜上皮細(xì)胞脫落，固有層和黏膜下層小靜脈擴(kuò)張、淤血。胸腺間質(zhì)脂肪組織增生，實(shí)質(zhì)內(nèi)皮髓質(zhì)界限不清，淋巴細(xì)胞稀疏（圖1）。

圖1 胸腺組織病理學(xué)改變HE×200

1.2 案例2

簡要案情：某日22時(shí)許，某市公安局交警大隊(duì)接到報(bào)案稱，當(dāng)晚19：20在該地區(qū)發(fā)生一起交通肇事逃逸案，被害人顧某（女，5歲）死亡。警方立即對(duì)事故現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查，尸檢發(fā)現(xiàn)死者系鈍器致顱內(nèi)出血死亡。經(jīng)查，死者生前與其父親及繼母一起生活。案發(fā)當(dāng)日14：00許，顧某被其生父毆打，19：00許又因瑣事被其繼母毆打，將其從炕上踢至地上。顧某爬起后離開屋子并長時(shí)間未歸，19：19顧某被發(fā)現(xiàn)躺在自家大門對(duì)面的馬路邊上，呼吸尚存，20：10被送至醫(yī)院時(shí)已經(jīng)死亡。

尸體檢驗(yàn)：尸長108cm，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。尸斑淺淡，尸僵緩解。頭面部、軀干及四肢可見多處新舊不一的皮下出血、皮膚腫脹等軟組織損傷。整個(gè)頭皮紫紅色變，范圍35.0 cm×30.0 cm，其中頂結(jié)節(jié)處局部暗紫紅色變，大小4.0 cm×3.0cm。右顳頂部可觸及波動(dòng)感，但未捫及骨擦感。頭皮內(nèi)、頭皮下及帽狀腱膜下廣泛出血，大小28.0 cm×20.0 cm，以右顳、頂、枕部為重，頭皮下大范圍血腫形成。打開顱腔，見硬腦膜下血腫形成，量約200mL。腦質(zhì)量956g，右側(cè)大腦頂葉中央前回、中央后回后方2.5cm近中線處蛛網(wǎng)膜下腔出血，大小3.0 cm×1.5 cm。心臟質(zhì)量73g，外膜光滑，左心室室間隔側(cè)心內(nèi)膜下可見散在點(diǎn)狀出血。雙肺質(zhì)量241 g，漿膜下多發(fā)散在點(diǎn)狀出血，局部漿膜呈黑色變，雙肺下葉切面可見散在紫黑色變。肝質(zhì)量475 g，切面小葉結(jié)構(gòu)清晰，含血量較少。脾質(zhì)量34g，切面紅白髓界限清，含血量少。胰腺切面顏色較淡。胸腺質(zhì)量11g，實(shí)質(zhì)萎縮。余未見異常。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：大腦局部蛛網(wǎng)膜下腔出血，局部腦皮質(zhì)淺層結(jié)構(gòu)破壞并出血，腦干局部蛛網(wǎng)膜下腔出血，大腦及腦干神經(jīng)元腫脹、胞質(zhì)內(nèi)尼氏體消失或邊聚。心外膜下和心肌間質(zhì)血管擴(kuò)張、淤血，心肌纖維嗜伊紅染色增強(qiáng)，局部波浪樣改變。肺內(nèi)小血管和肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張、含血量少；支氣管黏膜上皮細(xì)胞脫落，黏膜層及黏膜下層可見以淋巴細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤；局部肺組織散在灶狀出血。肝內(nèi)小靜脈及血竇擴(kuò)張，含血量較少，肝細(xì)胞腫脹。脾內(nèi)小血管及血竇擴(kuò)張，含血量較少。腎內(nèi)小血管及腎小球毛細(xì)血管擴(kuò)張、含血量少，腎小管上皮細(xì)胞自溶顯著。胰腺上皮細(xì)胞自溶。腎上腺各層結(jié)構(gòu)尚清晰，髓質(zhì)血竇擴(kuò)張，腺細(xì)胞自溶、腫脹。腸黏膜自溶，間質(zhì)疏松。胸腺皮髓質(zhì)界限不清，淋巴細(xì)胞稀疏。其他器官未見異常。

2 討論

上述兩例案件死亡原因明確，均系頭面部及軀干、四肢多次受到鈍性外力作用，引起硬腦膜下血腫及多發(fā)性軟組織損傷而死亡。但值得指出的是，兩案例中死者胸腺質(zhì)量分別為16g和11g，均呈萎縮狀態(tài)。胸腺的大小及形態(tài)隨年齡的增長變化很大，體積及質(zhì)量最大的階段是從生命開始到15歲左右[1]。據(jù)報(bào)道[2]，2歲兒童的胸腺平均質(zhì)量為26.6g。該兩例死者年齡為4～5歲，胸腺應(yīng)處于比較發(fā)達(dá)的狀態(tài)，但其胸腺均呈萎縮狀態(tài)。據(jù)研究[2，3]，胸腺對(duì)外界的刺激非常敏感，各種刺激通過神經(jīng)系統(tǒng)或者內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)揮免疫抑制作用，被長期虐待的兒童由于機(jī)械應(yīng)力或精神壓力作用使得內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素增加，進(jìn)而導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞凋亡，胸腺實(shí)質(zhì)退化、質(zhì)量減小，而且胸腺的退化與被虐待的時(shí)間及程度有關(guān)。Churin等[4]研究發(fā)現(xiàn)，心理應(yīng)激會(huì)導(dǎo)致胸腺T細(xì)胞分化增殖能力下降，T細(xì)胞的功能降低，機(jī)體免疫力受到抑制，外周血中總T細(xì)胞（CD3）降低，T輔助細(xì)胞（CD4+）降低，而T抑制細(xì)胞（CD8+）升高。這說明無論是肢體虐待還是心理虐待，都會(huì)造成胸腺的退化、萎縮。臨床上，重度感染及惡性腫瘤等免疫功能低下患者的胸腺也會(huì)發(fā)生萎縮[5]。本文中兩例死者未發(fā)現(xiàn)感染、腫瘤等其他可使胸腺萎縮的疾病，再結(jié)合該兩例尸體上多發(fā)新舊程度不一的軟組織損傷，可推測(cè)兩例生前存在長期的被虐待史。另外，有研究[6，7]表明，胸腺厚度及平均CT值可反映胸腺萎縮狀態(tài)，因此可以根據(jù)不同年齡兒童胸腺及平均CT值的參考值，對(duì)兒童長期虐待的法醫(yī)學(xué)鑒定提供依據(jù)。

[1]Standring S.Gray’s Anatomy：The anatom ical basis of clinical practice[M].39th ed.Singapore：Elsevier，2007：1806.

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[4]Churin AA，Masnaya NV，Borsuk OS，et al.Reactions of immune system to immobilization stress in inbred mice of different strains[J].Bull Exp Biol Med，2003，136（3）：266-269.

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[6]薛敏娜，潘紀(jì)戍.胸腺病變的CT診斷[J].國外醫(yī)學(xué)臨床放射學(xué)分冊(cè)，2005，28（6）：389-396.

[7]李欣，李明林，楊志勇.兒童正常胸腺CT測(cè)量[J].臨床放射學(xué)雜志，1995，14（1）：50-52.

DF795.4

：B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.02.028

1004-5619（2017）02-0207-02

2015-09-23）

（本文編輯：鄒冬華）

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81273343）

曹志鵬（1987—），男，博士，講師，主要從事法醫(yī)病理學(xué)、法醫(yī)病理生理學(xué)研究；E-mail：zpcao@cmu.edu.cn

朱寶利，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，主要從事法醫(yī)病理學(xué)、法醫(yī)病理生理學(xué)教學(xué)、研究及鑒定；E-mail：zhu1127@ hotmail.com