王浩秦超黃寶資葉子明陳相任程道賓

·論 著·

癥狀性基底動脈高度狹窄血管內(nèi)介入治療的臨床研究☆

王浩*秦超*黃寶資*葉子明*陳相任*程道賓*

目的 對血管內(nèi)介入治療癥狀性基底動脈高度狹窄的有效性、安全性，以及近期療效進行探討。方法 對經(jīng)磁共振血管造影（magnetic resonance angiography,MRA）、CT血管成像（computed tomography angiography,CTA）或腦血管造影術(shù)（digital subtraction angiograyhy,DSA）證實為基底動脈高度狹窄（＞90%）并有相應(yīng)臨床癥狀的213例患者進行血管內(nèi)介入治療，對臨床癥狀變化、手術(shù)成功率以及隨訪結(jié)果進行評估。 結(jié)果209例（209/213）基底動脈高度狹窄患者成功的進行血管內(nèi)介入治療，手術(shù)成功率為98.12%，平均狹窄率從術(shù)前的（93.70%±2.51%）降至術(shù)后的（11.60%±3.90%）。圍手術(shù)期并發(fā)癥8例（3.76%），缺血性卒中7例，蛛網(wǎng)膜下腔出血1例。平均隨訪（18.70±3.80）個月，202例患者再次行DSA，平均狹窄率為（13.80%±4.20%）。5例患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，其中1例表現(xiàn)為癥狀性狹窄。 結(jié)論 基底動脈高度狹窄的血管內(nèi)介入治療具有有效、安全的優(yōu)點，術(shù)后1.5年隨訪結(jié)果顯示血管通暢率好以及能夠較好的預(yù)防后循環(huán)缺血事件的發(fā)生。

基底動脈高度狹窄 介入治療 并發(fā)癥 再狹窄

大約20%椎-基底動脈狹窄位于基底動脈，其中70%患者血管狹窄程度大于50%[1]。與前循環(huán)動脈狹窄相比，椎-基底動脈狹窄導(dǎo)致短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）或腦梗死的復(fù)發(fā)風險高[2]，且基底動脈狹窄患者90天內(nèi)卒中復(fù)發(fā)率幾乎為100%[3-4]。有研究顯示對于椎-基底動脈狹窄患者，早期行血管內(nèi)介入治療可有效降低遠期的卒中發(fā)生率[5-6]，但報告例數(shù)較少，隨訪時間短。本研究的目的應(yīng)用Wingspan-Gateway支架系統(tǒng)治療癥狀性基底動脈高度狹窄，評估其有效性、安全性以及近期療效。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 分析2008年1月至2016年1月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)血管介入診治登記數(shù)據(jù)庫的213例經(jīng)MRA、顱腦CT血管成像（CTA）或腦血管造影（DSA）確診為基底動脈高度狹窄（＞90%）的癥狀性患者的臨床資料。根據(jù)臨床及影像學(xué)資料證實均為動脈粥樣硬化性狹窄。臨床表現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作17例，急性腦梗死196例。病變部位根據(jù)Mori分型[7]A型197例，B型15例，C型1例，D型0例，其中A型占92.49%、B型7.04%、C型0.47%。一般臨床資料、血管危險因素以及臨床癥狀見表1。

表1 213例癥狀性基底動脈高度狹窄患者相關(guān)臨床資料

1.1.2 入選標準與排除標準 ①MRA、顱腦CT血管成像（CTA）或腦血管造影術(shù)（DSA）證實為基底動脈重度狹窄（＞90%）；②存在后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)，如：頭暈、構(gòu)音障礙、眼震等；③強化抗血小板以及他汀類等藥物治療效果不明顯，仍然出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或者腦梗死；④均為動脈粥樣硬化性狹窄；⑤患者及家屬簽署介入手術(shù)同意書。排除標準：①嚴重的心、肝、腎等重要臟器功能不全；②碘普羅胺過敏試驗陽性；③患者及家屬不同意介入手術(shù)治療。

1.2 方法

1.2.1 介入材料 6 F動脈鞘、0.035 inch的150 cm超滑導(dǎo)絲、Gateway球囊、Wingspan支架、遠端直徑1.7 F的150 cm微導(dǎo)管、6F導(dǎo)引導(dǎo)管、0.014 inch 的 200 cm或 300 cm微導(dǎo)絲、Exoseal封堵器(Cordis)。

1.2.2 介入治療 ①全身麻醉下，經(jīng)股動脈采用Seldinger技術(shù)穿刺；②6 F導(dǎo)引導(dǎo)管送至椎動脈V2段末端3D-DSA造影，判斷狹窄部位、病變性質(zhì)以及狹窄程度和長度（圖1A），血管狹窄率采用WASID方法測量[8]；③沿導(dǎo)引導(dǎo)管送入微導(dǎo)絲和微導(dǎo)管，通過狹窄處，并將微導(dǎo)絲固定于大腦后動脈P2段或遠端；④撤出微導(dǎo)管，沿微導(dǎo)絲送入Gateway球囊至狹窄處，對位良好后以適當?shù)膲毫徛龜U張，完全釋放開球囊，造影觀察狹窄及遠端血流情況；⑤再次沿微導(dǎo)絲送入Wingspan支架至基底動脈狹窄處，支架兩端完全覆蓋動脈粥樣斑塊,固定微導(dǎo)絲后緩慢釋放支架，再次行造影觀察血管通暢程度和支架內(nèi)情況（圖1B），撤出支架輸送系統(tǒng)及導(dǎo)引導(dǎo)管；⑥以Exoseal封堵器封堵血管壁穿刺口，局部按壓5～6 min，再以無菌敷料覆蓋包扎。

圖1 A為正位造影示基底動脈中1/3段高度狹窄（＞90%）；B為W i ngspan支架置入后狹窄改善；C為術(shù)后1.5年3D-DSA結(jié)果示無支架內(nèi)狹窄發(fā)生。

1.2.3 術(shù)后隨訪 由手術(shù)助手通過門診、電話和微信的方式對手術(shù)患者進行隨訪教育。患者于術(shù)后1.5年返院行腦血管造影，評估血管內(nèi)支架情況，同時由有經(jīng)驗的醫(yī)生進行mRS評分。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料采用（±s）表示，計數(shù)資料用率表示，符合正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料采用秩和檢驗，檢驗水準α= 0.05。

2 結(jié)果

2.1 介入治療的成功率 213例癥狀性基底動脈重度狹窄患者中，共在血管狹窄處置入209枚支架，手術(shù)成功率為98.12%。手術(shù)失敗4例，其中3例是由于椎動脈走行迂曲，且局部受到椎骨壓迫；1例單側(cè)椎動脈供血的患者，出現(xiàn)嚴重的血管痙攣，經(jīng)積極處理后血管痙攣無明顯好轉(zhuǎn)。手術(shù)前血管狹窄率為（93.70%±2.51%），手術(shù)后狹窄率為（11.60%±3.90%），P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義?；讋用}狹窄部位多見于下1/3段，后依次為中1/3段、上1/3段見表2。

表2 基底動脈不同部位介入治療后比較

2.2 圍手術(shù)期并發(fā)癥 213例患者中出現(xiàn)8例手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，發(fā)生率為3.76%。并發(fā)癥多發(fā)生于基底動脈中 1/3段（2.82%），其次為下 1/3段（0.94%）和上1/3段（0%）見表2。其中7例為血栓形成包括穿支事件，術(shù)后表現(xiàn)為飲水嗆咳、單側(cè)肢體乏力、語言障礙、Horner綜合征、行走不穩(wěn)等后血環(huán)缺血的癥狀；1例為蛛網(wǎng)膜下腔出血。所有患者經(jīng)治療后均康復(fù)出院。

2.3 隨訪結(jié)果 對所有手術(shù)患者進行隨訪，平均隨訪（18.70±3.80）個月，其中202例患者接受腦血管造影復(fù)查（圖1C），平均狹窄率為（13.80%± 4.20%）。5例患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，其中1例為癥狀性狹窄。隨訪期間由有經(jīng)驗的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對患者進行mRS評分，其中149例患者獲得了良好的預(yù)后（mRS評分≤1），其中52例患者表現(xiàn)頭昏、行走欠穩(wěn)等。1例患者出現(xiàn)腦橋梗死，是支架內(nèi)發(fā)生再狹窄引起。

3 討論

基底動脈由左右兩條椎動脈在腦橋下緣匯合而成，全程大約3 cm，上行至腦橋上緣，依次發(fā)出小腦前下動脈、腦橋支、小腦上動脈和大腦后動脈。其中腦橋支由基底動脈兩側(cè)緣及背面發(fā)出，約十幾支，長短不等，分為3組，即短旋動脈、長旋動脈和旁正中動脈。在球囊擴張或支架釋放時，極易損傷腦橋支，導(dǎo)致閉塞或破裂。因此了解基底動脈的解剖特點，對指導(dǎo)血管內(nèi)介入治療有著重要的意義?；讋用}主要供給腦干、小腦和枕葉。當狹窄逐步進展而側(cè)枝循環(huán)代償不足引起后循環(huán)缺血，嚴重引起腦干綜合征甚至死亡。有學(xué)者報道基底動脈狹窄率＞50%的患者在出院30 d后出現(xiàn)致殘和致死的風險高達30%[1]。

本研究對209例基底動脈高度狹窄的患者成功的進行血管內(nèi)介入治療，術(shù)后造影顯示支架對位良好，狹窄程度明顯改善，平均狹窄率從術(shù)前（93.70%±2.51%）下降至術(shù)后（11.60%±3.90%）。同時術(shù)后患者后循環(huán)缺血的癥狀，如眩暈、頭昏、眼球震顫、步態(tài)異常等得到明顯改善。SAMMPRIS研究報道對于顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄的治療積極藥物治療的效果優(yōu)于支架治療,SAMMPRIS研究中的亞組分析結(jié)果顯示基底動脈PTAS組的腦缺血發(fā)生率和死亡率（25%，n=49）高于單純藥物治療組（10%，n=51）[9]。其不足之處有①對于致殘性卒中，急性期7 d內(nèi)患者病變尚處于水腫期做了治療；②研究部分患者為術(shù)前6 h給予氯吡格雷300 mg+阿司匹林325 mg，抗血小板藥物時間不夠；③與納入中心介入醫(yī)生的經(jīng)驗不足等。本研究與其它作者報道比較有以下特點：①病例選擇嚴格，均為動脈粥樣硬化性狹窄，狹窄率＞90%；②操作者經(jīng)驗豐富；③病變部位98%屬A型病變，狹窄的遠端血管直徑均＞2 mm；④所有患者均為強化抗血小板藥治療。

有報道基底動脈狹窄血管內(nèi)治療并發(fā)癥常見有①穿支事件；②蛛網(wǎng)膜下腔出血；③急性或亞急性血栓形成、過度灌注綜合征等[10-11]。本研究213例患者共發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥8例，發(fā)生率為3.76%，無圍手術(shù)期死亡病例發(fā)生。7例出現(xiàn)腦梗死，其中5例發(fā)生于基底動脈中1/3段，2例發(fā)生于下1/3段，考慮與球囊擴張或支架釋放時容易引起病變部位斑塊重分布，導(dǎo)致穿支血管開口堵塞有關(guān)。1例蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生于中1/3段，因為基底動脈本身缺乏彈力層，且周圍缺乏組織固定，考慮在球囊擴張時動脈的破裂出血，表2顯示基底動脈中1/3段的并發(fā)癥發(fā)生率（6/73，8.22%）高于下1/ 3段（2/138，1.45%），考慮為基底動脈中1/3段有較多的穿支動脈分出，且管腔細小等有關(guān)。因此手術(shù)操作過程中①應(yīng)根據(jù)術(shù)前造影結(jié)果，明確病變部位，充分評估病變性質(zhì)，盡量避免穿支血管事件發(fā)生；②選擇直徑大小合適的球囊和支架，降低撐力較大引起的血管破裂；③微導(dǎo)絲操作要輕柔，且盡可能放至大腦后動脈P2段或遠端固定，以提供較強的支撐力。

本研究對209例基底動脈術(shù)后患者進行了隨訪，平均隨訪（18.70±3.80）個月，202例患者行DSA復(fù)查，5例患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，ISR率為2.48%，其中1例男性患者為癥狀性狹窄，影像學(xué)提示腦橋存在梗死灶，考慮與內(nèi)膜增生、血壓控制不佳以及未戒煙相關(guān)，未再次行血管內(nèi)介入治療，予強化的內(nèi)科治療、控制危險因素等。同時對202例患者進行mRS評分，1例患者mRS評分為3，是因支架內(nèi)再狹窄，導(dǎo)致新發(fā)腦橋梗死。其余201例患者獲得了良好的預(yù)后（mRS評分≤1），隨訪期間未出現(xiàn)明顯的神經(jīng)功能缺損的癥狀體征。由此可見血管內(nèi)介入治療癥狀性基底動脈高度狹窄可有效的改善患者的近期預(yù)后。

綜上，基底動脈重度狹窄的血管內(nèi)介入治療具有有效性、安全性的特點，近期效果好，遠期結(jié)果有待進一步隨訪。

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Clinical study of endovascular interventional therapy for the symptomatic high-grade basilar artery steno-sis.

WANG Hao,QIN Chao,HUANG Baozi,YE Ziming,CHEN Xiangren,CHENG Daobin.Deparment of Neurology,the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530021,China.Tel:0771-5356735.

Objective To explore the efficacy,safety and short-term effects of endovascular therapy in the treatment of the symptomatic high-grade basilar artery stenosis.Methods Two hundred thirteen patients with the symptomatic high-grade basilar artery stenosis (＞90%)confirmed by MRA,CTA or DSA was treated by endovascular intervention.the changes of clinical symptoms,the success rate and short-term follow-up results was analyzed. Results Endovascular stent was successfully placed in 209 patients with symptomatic high-grade basilar artery stenosis and the success rate was 98.12%.The degree of vascular stenosis was significantly reduced after stenosis (Before vs After:93.70%±2.51%vs 11.60%±3.90%).Eight patients had complications (3.76%)including 7 cases of ischemic stroke and 1 case of subarachnoid hemorrhage.The average follow-up duration was 18.70±3.80 months.Two hundred two patients underwent a second DSA and the mean vascular stenosis was (13.80%±4.20%).Five patients developed in-stent restenosis (ISR),of which one was symptomatic.Conclusion Endovascular therapy of the symptomatic high-grade basilar artery stenosis is safety and efficacy.The 1.5 years follow-up results reveal good patency rate and excellent prevention of posterior circulation ischemia.

High-grade basilar artery stenosis Endovascular intervention therapy Complications Restenosis

R743

A

2016-12-26)

(責任編輯：李立)

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.02.003

☆廣西科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計劃項目（編號：桂科攻0322025-8）

* 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（南寧 530021）