高志清

【摘要】 目的：對(duì)依達(dá)拉奉治療急性期腦出血的有效性進(jìn)行觀察，進(jìn)而對(duì)該療法的合理性作分析、評(píng)價(jià)。方法：將72例急性期腦出血患者隨機(jī)分為兩組，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用依達(dá)拉奉治療14 d，觀察兩組神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損評(píng)分變化，并作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：治療前后兩組間神經(jīng)功能評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組臨床療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：依達(dá)拉奉治療急性期腦出血未見(jiàn)確切效果，其應(yīng)用的合理性有待進(jìn)一步論證。

【關(guān)鍵詞】 依達(dá)拉奉； 腦出血； 腦梗死； 自由基； 缺血半暗帶； 出血半暗帶

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.9.073 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）09-0130-02

腦出血（ICH）是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的自發(fā)性出血，是一種危害極大的嚴(yán)重疾病，發(fā)病率每年約70/10萬(wàn)人口，占我國(guó)卒中患者的30%左右，病死率和致殘率均高。引起本病的原因較多，其中，高血壓性動(dòng)脈硬化最為常見(jiàn)。內(nèi)科治療主要是降低顱內(nèi)壓、積極保護(hù)血腫周圍腦組織，出血量大者可采取手術(shù)清除血腫。目前為止，還沒(méi)有從根本上改善本病治療現(xiàn)狀和預(yù)后的有效方法。近年來(lái)，應(yīng)用依達(dá)拉奉治療急性期腦出血的報(bào)道頗多，筆者所在醫(yī)院也從2015年1月開(kāi)始正式采用該療法，經(jīng)過(guò)72例觀察對(duì)象的比較，未見(jiàn)其確切的治療作用，提示依達(dá)拉奉治療腦出血，其合理性需進(jìn)一步論證，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：2015年1月-2016年6月腦出血患者，發(fā)病時(shí)間不超過(guò)48 h，年齡<75歲，經(jīng)頭顱CT檢查確診，出血量≤40 ml，無(wú)重大心臟、肝臟、腎臟、呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，無(wú)嚴(yán)重卒中后遺癥，同意接受內(nèi)科治療者；并除外腦瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血、血液系統(tǒng)疾病、腦炎、腦外傷等。共72例，隨機(jī)分成兩組：治療組36例，其中，男24例，女12例，平均年齡（55.28±8.89）歲，基底節(jié)區(qū)腦出血21例，腦葉出血11例，小腦出血3例，腦干出血1例，有高血壓基礎(chǔ)29例；對(duì)照組36例，其中男26例，女10例，平均年齡（54.97±9.29）歲，基底節(jié)區(qū)腦出血23例，腦葉出血10例，小腦出血2例，腦干出血1例，有高血壓基礎(chǔ)27例。兩組的性別、年齡分布、主要基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者入院后均常規(guī)予臥床休息、控制腦水腫、控制高血壓、處理并發(fā)癥等治療。治療組在上述基礎(chǔ)上，予依達(dá)拉奉30 mg，用生理鹽水100 ml稀釋，每日靜滴2次，共14 d。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

按1995年版《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，以治療前和治療第14天的分值、生活能力變化情況，劃分為：（1）基本治愈，功能缺損評(píng)分減少91%～100%，病殘程度為0級(jí)；（2）顯著進(jìn)步，功能缺損評(píng)分減少46%～90%，病殘程度為1～3級(jí)；（3）進(jìn)步，功能缺損評(píng)分減少18%～45%；（4）無(wú)變化，功能缺損評(píng)分減少0～17%；（5）無(wú)效，功能缺損評(píng)分增加或死亡[1]?？傆行榍叭?xiàng)之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究所得數(shù)據(jù)都通過(guò)SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析與統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用字2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較

治療前后兩組間神經(jīng)功能評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 臨床療效比較

兩組臨床療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

作為一種自由基清除劑，依達(dá)拉奉從2004年起，廣泛用于腦梗死急性期治療，療效得到公認(rèn)，并獲《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》推薦，印證了近些年來(lái)，腦梗死及“缺血半暗帶”病理生理的研究成果。隨后該藥用于腦出血的治療，其理論依據(jù)是：腦血腫周圍，存在著與腦梗死病理特點(diǎn)相似的“缺血半暗帶”。然而此論點(diǎn)并未得到廣泛認(rèn)同，所以，依達(dá)拉奉治療腦出血，其合理性值得商榷。

目前已知，腦梗死的損傷機(jī)制主要為：腦血運(yùn)障礙后，局部缺血缺氧、能量代謝障礙、酸中毒及再灌注等，啟動(dòng)了一系列交互作用的“損傷級(jí)聯(lián)反應(yīng)”，包括自由基爆發(fā)、興奮性氨基酸毒性作用、鈣離子超載、炎癥反應(yīng)、壞死與凋亡等，形成了由中央壞死區(qū)、周圍缺血半暗帶組成的梗死灶；其中，缺血再灌注損傷導(dǎo)致的自由基爆發(fā)是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在腦損傷的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用，也是依達(dá)拉奉的治療靶點(diǎn)[2-3]。可見(jiàn)，依達(dá)拉奉治療腦梗死，其理論脈絡(luò)是清晰的。

腦出血的情況則復(fù)雜得多，關(guān)于腦血腫周圍病變組織，是否等同于腦梗死缺血半暗帶，一直存在分歧，這牽涉到依達(dá)拉奉治療腦出血的適宜性問(wèn)題。越來(lái)越多的證據(jù)表明，兩者之間是有本質(zhì)差別的，（1）始動(dòng)因素：與腦梗死不同的是，缺血再灌注損傷，并未參與腦出血損傷的形成過(guò)程[4]，血腫周圍的血流量下降，實(shí)質(zhì)上是局部腦組織代謝率下降所致，是組織需血量下調(diào)的適應(yīng)性反應(yīng)，短期可自行恢復(fù)，為可逆性改變，且血流量下降的程度和持續(xù)時(shí)間，均未達(dá)到缺血性損傷的閾值；甚至有報(bào)道腦血腫周圍血流量可以是增加的[5]。（2）關(guān)鍵病理機(jī)制：腦出血關(guān)鍵病理機(jī)制主要為血腫的擴(kuò)大及毒性作用、腦水腫的形成與發(fā)展、細(xì)胞凋亡、炎癥反應(yīng)等[6]；雖然部分機(jī)制與腦梗死重合，但差異也很明顯。（3）缺血帶的特點(diǎn)：血腫周圍缺血帶，其發(fā)生的時(shí)間、分布的空間都與腦梗死不同，是多種損傷因素形成的后果，而非引發(fā)損傷的原因[7-9]。不難看出，腦血腫周圍病變組織與腦梗死缺血半暗帶是兩個(gè)本質(zhì)不同的病理形態(tài)，臨床意義有別，因此有人提出了“出血半暗帶”的概念。不可否認(rèn)的是，在腦出血病理過(guò)程中，自由基損害因素的確存在，但基于上述推論，有理由認(rèn)為，其作用強(qiáng)度和影響范圍相對(duì)有限，是一個(gè)輔助和促進(jìn)因素，其地位遠(yuǎn)不如在腦梗死中重要。

綜上所述，依達(dá)拉奉用于急性期腦出血的治療，理論上可能獲益，但其未能作用于腦出血的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)，因此，應(yīng)用指征不強(qiáng)，試驗(yàn)中未見(jiàn)確切療效，其合理性有待進(jìn)一步論證。當(dāng)然，由于本試驗(yàn)樣本較小，觀察時(shí)程較短，不排除試驗(yàn)結(jié)果存在偏差的可能，有擴(kuò)大觀察對(duì)象、改良試驗(yàn)設(shè)計(jì)，做進(jìn)一步驗(yàn)證的需要。

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（收稿日期：2016-11-07）