閆喜惠，郭鵬，劉歡歡

（北華大學(xué)附屬醫(yī)院腎病風(fēng)濕病科，吉林吉林132011）

--綜述--

CKD-MDB骨活檢異常改變探討

閆喜惠，郭鵬，劉歡歡

（北華大學(xué)附屬醫(yī)院腎病風(fēng)濕病科，吉林吉林132011）

根據(jù)我國近幾年的流行病學(xué)資料顯示，慢性腎臟病的發(fā)病率已經(jīng)達(dá)到1/10以上，當(dāng)出現(xiàn)礦物質(zhì)和骨異常等并發(fā)癥時經(jīng)常會導(dǎo)致骨代謝異常、心臟瓣膜和血管鈣化以及生化指標(biāo)異常等情況，因此選取一種有效的診斷方式對提高CKD-MDB患者的治療效果和預(yù)后具有至關(guān)重要的作用。雖然很多臨床檢查都能夠?qū)颊叩墓寝D(zhuǎn)化情況以及骨折風(fēng)險等進(jìn)行預(yù)測，但是對骨代謝情況卻無法進(jìn)行正確的評價，目前臨床上還是主要通過骨活檢的方式來對患者的腎性骨病情況進(jìn)行診斷。

CKD-MDB；骨活檢；異常改變

慢性腎臟病是臨床上一種以發(fā)病率高、危害大、死率高等為主要特點的威脅人類健康的重大疾病，并且近年來該病的患病人數(shù)也呈現(xiàn)出大幅度上升的增長趨勢，礦物質(zhì)和骨異常是該病最為常見的一種并發(fā)癥，并且是導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生以及患者死亡的主要原因[1-2]。本文主要對慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MDB）骨活檢異常改變進(jìn)行分析探討。

1 生化指標(biāo)檢測

由于CKD-MDB患者經(jīng)常會存在維生素D、血清磷、鈣、iPTH等代謝異常的情況，由于個體差異的不同以上指標(biāo)出現(xiàn)的程度、時間以及變化幅度等均存在較大的差異，臨床上對于CKD-MDB診斷時一般主要依靠一個或多個生化指標(biāo)。對于CKD患者一般是從CKD3期時對血清磷、鈣、iPTH（全段甲狀旁腺激素）、ALP（堿性磷酸酶）的活性水平進(jìn)行監(jiān)測，并對患者25（OH）D（25-羥維生素D）的水平進(jìn)行監(jiān)測[3]。雖然目前并沒有資料顯示對以上生化指標(biāo)進(jìn)行常規(guī)檢查無法改善患者的預(yù)后，但是卻能夠根據(jù)以上生化指標(biāo)的嚴(yán)重程度、異常情況以及CKD進(jìn)展速度等實際情況來確定檢測頻率，并且根據(jù)上述實際情況來反應(yīng)不良反應(yīng)和治療效果，從而能夠?qū)χ委煼桨高M(jìn)行有效調(diào)整，CKD各期MBD相關(guān)生化指標(biāo)檢測頻率詳情見表1。

表1 CKD各期MBD相關(guān)生化指標(biāo)檢測頻率

2 骨活檢

目前臨床上對于慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為骨活檢，但是由于骨活檢這種臨床檢查方式操作起來較為困難，尤其是對于存在CKD-MDB證據(jù)的CKD3-5期患者臨床上一般不要求進(jìn)行骨活檢。對于存在持續(xù)性骨痛、不明原因低磷血癥、不明原因骨折、不明原因高鈣血癥、使用雙膦酸鹽治療CKD-MDB之前或者存在鋁中毒的患者可以在條件允許的情況下進(jìn)行骨活檢。

骨活檢作為該病診斷金標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)主要為這種檢查方式能夠?qū)琴|(zhì)轉(zhuǎn)化狀態(tài)進(jìn)行明確，能夠?qū)Φ娃D(zhuǎn)化性骨病以及骨鋁中毒等情況進(jìn)行有效排除。部分研究[4]對CKD5期白人以及黑人患者630例進(jìn)行骨活檢，結(jié)果顯示，存在低轉(zhuǎn)運狀態(tài)的患者占58%，但是在傳統(tǒng)觀念中則是以甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)相關(guān)的高轉(zhuǎn)運狀態(tài)作為優(yōu)勢；存在異常骨礦化的患者占比3%，有73%的低骨量白人患者中合并有低轉(zhuǎn)運狀態(tài)。通過以上研究能夠發(fā)現(xiàn)，骨代謝在不同種族間存在著較大的差異，目前臨床上的研究主要是對白人和黑人進(jìn)行比較，但是對黃種人的研究則相對較少。而對我國的相關(guān)研究資料分析顯示，包括PTH水平在內(nèi)的一些生化指標(biāo)均無法對骨病的病理類型進(jìn)行準(zhǔn)確的推測，總而言之，CKD-MDB疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)依然被認(rèn)為是骨組織學(xué)檢查。

3 骨密度測定

如果CKD3-5期患者存在CKD-MBD證據(jù)，對患者進(jìn)行骨密度（BMD)檢測也無法對患者可能發(fā)生的骨折風(fēng)險進(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)測，同時也無法對腎性骨營養(yǎng)不良的類型進(jìn)行預(yù)測[5]，因此針對這種情況一般不將骨密度測定應(yīng)用于CKD3-5期患者的常規(guī)檢測中。

通過對相關(guān)資料以及文獻(xiàn)的研究發(fā)現(xiàn)，骨密度測定能夠?qū)钦郯l(fā)生的風(fēng)險進(jìn)行強(qiáng)烈的預(yù)測，近年來世界衛(wèi)生組織也提出了對骨折風(fēng)險進(jìn)行評估的方法，這種方法主要基于對BMD以及臨床危險因素的評估?；颊叩姆N族、性別、年齡、吸煙史、酗酒、體質(zhì)量、父母髖骨骨折史、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史、既往骨折史、使用糖皮質(zhì)激素史等均屬于臨床危險因素的內(nèi)容。研究資料顯示，通過對國際上46340例人群的研究，63歲為該人群的平均年齡，隨著危險評分的增加發(fā)生髖骨骨折的風(fēng)險也隨之大大增加，CKD1-3期患者能夠適用這種骨折風(fēng)險評分，但是無法適用CKD4-5期患者[6]。

需要明確的是，DXA和定量計算機(jī)斷層照相術(shù)（QCT）是兩種測定BMD的無創(chuàng)性檢查方式，但是前者無法對皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨進(jìn)行準(zhǔn)確的區(qū)分，而后者則能夠?qū)烧叩腂ND進(jìn)行分別測定，由于皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨的骨重建在CKD腎性骨營養(yǎng)不良患者中是不同的，因此對二者進(jìn)行有效區(qū)分是極其必要的。

有研究[7]發(fā)現(xiàn)，在不同骨轉(zhuǎn)運類型的患者中應(yīng)用DXA測定的BMD值并不存在較大的差異，但是在對患者進(jìn)行QCT測定脊柱BMD時能夠顯示，高轉(zhuǎn)運骨病患者的BMD要比平均值高5%左右，但是低轉(zhuǎn)運骨病患者的BMD則比平均值低30%左右。

4 CKD-MDB的預(yù)防和治療

CKD患者最常見并且最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是CKD-MBD，該類患者除了較為常見的礦物質(zhì)和骨代謝異常、繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)等臨床表現(xiàn)外，還有可能會出現(xiàn)血管、心臟瓣膜、軟組織等轉(zhuǎn)移性鈣化的情況，大大增加了患者全因和心血管死亡率[7]。因此臨床上需要采取定的措施來對CKD-MBD進(jìn)行預(yù)防以及治療，常見的方法主要包括以下幾點。

4.1 降低高血磷，維持正常血鈣對鈣磷平衡進(jìn)行維持對保持細(xì)胞以及機(jī)體的正常功能均具有至關(guān)重要的作用，小腸對鈣、磷的吸收和分泌、磷在骨骼內(nèi)的沉積、腎臟對鈣、磷的重吸收和排泄等均是影響體積血鈣和血磷水平的常見因素。CKD患者如何存在較為嚴(yán)重的磷鈣代謝紊亂情況，則有可能導(dǎo)致各種臨床不良事件的發(fā)生，例如死亡率增加、骨折、軟組織和血管軟化等情況，因此要相對CKD-MBD進(jìn)行預(yù)防和治療，就需要對患者鈣磷代謝紊亂情況進(jìn)行有效的控制。如果患者處于CKD3-5期，則一般需要將血清磷維持在0.87～1.45 mmol/L的范圍內(nèi)，強(qiáng)血清校正鈣維持在2.01～2.50 mmol/L的范圍內(nèi)[8]；如果患者處于CKD 5D期，則一般需要將血清磷維持在1.13～1.78 mmol/L的范圍內(nèi)。

4.2 對繼發(fā)性甲旁亢進(jìn)行有效控制要想對繼發(fā)性甲旁亢進(jìn)進(jìn)行有效控制首先就要對高磷血癥進(jìn)行有效控制，并將血鈣水平維持在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，其次就是對活性維生素D以及阿法骨化醇、帕里骨化醇、骨化三醇、馬沙骨化醇、氟骨化醇以及度骨化醇等其類似物進(jìn)行合理的適用，除此之外還可以對患者行甲狀旁腺全切除術(shù)進(jìn)行治療。

4.3 對血管鈣化進(jìn)行有效的預(yù)防和治療防治高磷血癥是對血管鈣化進(jìn)行有效預(yù)防和治療的前提，如果患者合并有血管鈣化的高磷血癥，則一般需要給予患者非含鈣磷結(jié)合劑進(jìn)行治療；其次要對對高鈣血癥進(jìn)行預(yù)防，另外還需要采取多種措施來對繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)進(jìn)行有效的防治。

5 討論

綜上所述，目前臨床上診斷CKD-MBD的金標(biāo)準(zhǔn)依舊是骨活檢，雖然具有較低的檢測率，還是能夠?qū)KD1-2期和部分3期患者意義，因此對患者進(jìn)行骨活檢還是具有很重要的臨床合使用各種檢驗方式來對患者的情況進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，并采取針對性的干預(yù)措施。

[1]陳孜瑾,陳楠.從KDOQI到KDIGO指南解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常[J].中國實用內(nèi)科雜志,2011,31(12):927-929.

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[3]王莉,李貴森,劉志紅.中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會《慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)》[J].腎臟病與透析腎移植雜志, 2013,22(6):554-559.

[4]萬力,楊林.終末期腎病患者礦物質(zhì)和骨異常的診治進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2014,20(4):691-695.

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[6]安書強(qiáng),王保興,楊倩.慢性腎臟病5期患者礦物質(zhì)及骨代謝異常研究進(jìn)展[J].武警后勤學(xué)院學(xué)報(醫(yī)學(xué)版).2014,23 (10):875-876.

[7]楊才,蔡艷,白云霞,等.骨化三醇不同治療劑量對慢性腎臟病5期并發(fā)礦物質(zhì)和骨代謝異常的療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2015,21（9）:81-82.

[8]雷向宏,王建雄,張鳳霞,等.骨化三醇對慢性腎臟病患者微炎癥狀態(tài)的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2015,21（30）:34-35.

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吉林市醫(yī)療衛(wèi)生指導(dǎo)性科技計劃項目（201536073）