龍新華，周云飛，杜瀏學(xué)，陳海鳴（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院：急診外科，骨科，江西南昌330006）

·臨床與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)·

老年患者脊柱術(shù)后發(fā)生急性精神障礙的相關(guān)因素分析

龍新華1，周云飛2，杜瀏學(xué)2，陳海鳴1（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1急診外科，2骨科，江西南昌330006）

目的：探討老年患者脊柱手術(shù)后發(fā)生急性精神障礙（POP）可能的原因，以便指導(dǎo)臨床預(yù)防.方法：收集2010－01－01／2016－01－01在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院行脊柱手術(shù)的65歲以上患者臨床資料，分析出現(xiàn)術(shù)后精神障礙（A組）與未出現(xiàn)術(shù)后精神障礙（B組）患者性別、基礎(chǔ)疾病、酗酒史、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后血清白蛋白、電解質(zhì)水平以及手術(shù)節(jié)段與術(shù)后精神障礙的關(guān)系.結(jié)果：共收集患者4030例，其中出現(xiàn)術(shù)后精神障礙者180例，發(fā)生率為4.46%.男性發(fā)病率高于女性.A組患者中有酗酒史、高血壓病史、糖尿病病史、手術(shù)持續(xù)時(shí)間＞3 h、術(shù)中出血＞500 mL、術(shù)后低蛋白血癥以及低鈉、低鉀血癥發(fā)生率顯著高于B組.頸、胸、腰不同手術(shù)節(jié)段手術(shù)之間POP發(fā)生率無明顯差異（P＝0.138）.但是頸椎不同手術(shù)方式之間POP發(fā)生率存在顯著差異（P＜0.001）.Logistic回歸分析結(jié)果提示：酗酒史、高血壓病史、糖尿病病史、手術(shù)時(shí)間、低白蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂為老年患者脊柱術(shù)后精神障礙可能的危險(xiǎn)因素.結(jié)論：本研究分析并提出老年患者脊柱術(shù)后精神障礙發(fā)生的可能危險(xiǎn)因素為臨床預(yù)見性實(shí)施干預(yù)措施，有效預(yù)防術(shù)后精神障礙的發(fā)生或避免其導(dǎo)致的不良后果提供參考.但POP發(fā)病確切的高危因素需在多中心、多因素回顧性研究以及前瞻性研究中進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)和證實(shí).

術(shù)后精神障礙；危險(xiǎn)因素；脊柱手術(shù)

0 引言

脊柱手術(shù)一般在全身麻醉下完成，術(shù)后需要一定時(shí)間的臥床休息.在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，許多患者在手術(shù)后出現(xiàn)譫妄、定向力障礙、躁動(dòng)、煩躁不安、神智不清、嗜睡、胡言亂語、晝夜顛倒等精神障礙表現(xiàn)，且其中絕大多數(shù)為老年患者.術(shù)后精神障礙（postoperative psychonosema，POP）表現(xiàn)譫妄者居多，一般發(fā)生于術(shù)后15 d［1］，雖然患者精神癥狀多能在約1周后自行緩解或者運(yùn)用小劑量抗精神異常藥物后完全緩解，但這一時(shí)期恰好與脊柱術(shù)后需要嚴(yán)格臥床休息配合治療的時(shí)期重疊，患者術(shù)后精神障礙不能很好地配合治療以及功能鍛煉，增加了術(shù)后護(hù)理難度，使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率大大提高，嚴(yán)重影響手術(shù)效果及患者生活質(zhì)量.因此預(yù)防老年患者脊柱術(shù)后精神障礙發(fā)生對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)療效以及患者生活質(zhì)量至關(guān)重要.本研究通過對(duì)2010－01－01／2016－01－01在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受脊柱手術(shù)并發(fā)生術(shù)后精神障礙的老年患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，擬尋找老年患者脊柱術(shù)后發(fā)生精神障礙的可能相關(guān)因素，并通過Logistic回歸分析探討出現(xiàn)術(shù)后精神障礙的高危因素，為臨床中預(yù)防老年患者脊柱術(shù)后精神障礙的發(fā)生提供參考.

1 資料和方法

1.1 一般資料收集2010－01－01／2016－01－01在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院行脊柱手術(shù)的65歲及以上患者的臨床資料，回顧性分析出現(xiàn)術(shù)后精神障礙（A組）與未出現(xiàn)術(shù)后精神障礙（B組）患者性別、基礎(chǔ)疾病、酗酒史、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后血清白蛋白、電解質(zhì)水平以及脊柱手術(shù)節(jié)段等臨床資料與術(shù)后精神障礙的關(guān)系.

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)患者有精神病病史或者家族史、術(shù)前存在精神障礙以及術(shù)后通過CT或者M(jìn)RI檢查提示存在器質(zhì)性病變的病例不納入本研究.

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國精神病學(xué)會(huì)1987年診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)環(huán)境的意識(shí)減退且有轉(zhuǎn)移，集中和保持環(huán)境刺激的注意力下降.（2）至少出現(xiàn)以下2條：①知覺障礙；②語言不連貫；③睡眠清醒節(jié)律失調(diào)；④神經(jīng)運(yùn)動(dòng)性活動(dòng)減少.（3）定向失調(diào)和記憶減退.（4）臨床表現(xiàn)持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)日，有時(shí)1 d內(nèi)晝夜有波動(dòng).

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；將單因素分析結(jié)果中P＜0.05的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 老年患者脊柱術(shù)后精神障礙相關(guān)因素的單因素分析老年患者脊柱術(shù)后精神障礙的發(fā)生與性別、酗酒史、高血壓病史、糖尿病病史、手術(shù)時(shí)間、低白蛋白血癥、低鈉、低鉀血癥等因素有一定的相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）.頸、胸、腰不同手術(shù)節(jié)段手術(shù)之間POP發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.138）.但是頸椎不同手術(shù)方式之間POP發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，表1）.

2.2 影響老年患者脊柱術(shù)后精神障礙的多因素Logistic回歸分析結(jié)果篩選出發(fā)生術(shù)后精神障礙的可能高危因素有：酗酒史、高血壓病史、糖尿病病史、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血多、低白蛋白血癥、低鈉、低鉀血癥（表2）.

表1 老年患者脊柱術(shù)后精神障礙相關(guān)因素的單因素分析

表2 影響老年患者脊柱術(shù)后精神障礙的多因素Logistic回歸分析

3 討論

術(shù)后精神障礙（postoperative psychonosema，POP）是指術(shù)前沒有精神異常的患者受圍術(shù)期各種因素的影響，術(shù)后數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)的腦功能暫時(shí)性功能障礙的一種可逆的、具有波動(dòng)性的急性精神紊亂綜合征［2］.POP主要臨床表現(xiàn)包括焦慮、譫妄、幻覺、躁狂、抑郁等，其中最為多見的表現(xiàn)為譫妄.手術(shù)后精神障礙多發(fā)生于術(shù)后1～5 d，尤以老年患者居多［3］.關(guān)于術(shù)后精神障礙發(fā)生的機(jī)制尚不明確，曾經(jīng)有學(xué)者相繼提出細(xì)胞代謝水平學(xué)說、神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說、應(yīng)激反應(yīng)學(xué)說及睡眠覺醒障礙學(xué)說等理論假說［4－6］，每個(gè)假說都有其科學(xué)性，但都難以全面解釋術(shù)后精神障礙的發(fā)生.最近，Sousa等研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后精神障礙與酗酒史密切相關(guān)［7］.還有學(xué)者最新研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中低血氧以及低血壓易導(dǎo)致術(shù)后精神障礙［8－9］.很顯然，術(shù)后精神障礙的發(fā)生是多因素、多水平作用的結(jié)果.近年來，越來越多的老年人接受脊柱手術(shù)，臨床中脊柱術(shù)后精神障礙的發(fā)生也較為常見.因大多脊柱術(shù)后患者需要臥床休息并在醫(yī)師指導(dǎo)下行功能鍛煉，POP的發(fā)生大大增加了護(hù)理難度及工作量，增加了術(shù)后并發(fā)癥及病死率，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，同時(shí)延遲了患者的康復(fù).因此尋找和分析POP發(fā)生的高危因素對(duì)臨床上采取相應(yīng)預(yù)防措施至關(guān)重要.本研究對(duì)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱術(shù)后老年患者進(jìn)行大樣本回顧性分析，尋找老年患者脊柱術(shù)后發(fā)生精神障礙的可能相關(guān)因素及高危因素，為臨床預(yù)防脊柱術(shù)后POP提供參考.

本研究結(jié)果顯示：4030例脊柱手術(shù)后老年患者中有180例發(fā)生術(shù)后精神障礙，其中男110例，女70例，頸椎手術(shù)1141例（61例POP），胸椎手術(shù)881例（31例POP），腰椎手術(shù)2008例（88例POP），不同手術(shù)節(jié)段之間POP發(fā)生率無明顯差異（P＝0.138）.本研究對(duì)頸椎手術(shù)不同手術(shù)方式進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)：?jiǎn)渭兦奥肥中g(shù)有567例（17例POP）、單純后路手術(shù)335例（15例POP）、前后聯(lián)合手術(shù)239例（29例POP），他們之間POP發(fā)生率存在顯著差異（P＜0.001），這可能與頸椎前路手術(shù)時(shí)間短、出血少、對(duì)患者全身情況影響小等因素有關(guān).另外，患者中有酗酒史者更容易出現(xiàn)術(shù)后精神障礙，這與許多研究結(jié)果不謀而合［7，10－11］.但是男性比女性更容易發(fā)病，與Shi等［12］和Fineberg等［13］的研究結(jié)果不同，這可能與國內(nèi)男性酗酒者更多有關(guān).此外，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)中出血越多，術(shù)后越容易出現(xiàn)精神障礙.術(shù)后患者低蛋白血癥以及電解質(zhì)紊亂不僅關(guān)系到POP發(fā)病，而且關(guān)系到術(shù)后POP持續(xù)時(shí)間以及嚴(yán)重程度.術(shù)后有效處理低蛋白血癥，糾正電解質(zhì)紊亂有利于精神障礙癥狀緩解，縮短持續(xù)時(shí)間，并預(yù)防進(jìn)一步加重，是處理術(shù)后精神障礙的基本條件.另外，必要的心理輔導(dǎo)及家屬的盡心照顧也有利于預(yù)防POP發(fā)生以及已有癥狀的盡快緩解.

綜上所述，性別、酗酒史、高血壓病史、糖尿病病史、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后白蛋白水平及電解質(zhì)水平均為老年患者脊柱術(shù)后精神障礙發(fā)生的可能相關(guān)因素，其中酗酒史、高血壓病史、糖尿病病史、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血多、低白蛋白血癥、低鈉、低鉀血癥為POP的高危因素.雖然本研究所含樣本量較大，但是所有病例均來自南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，為單中心、回顧性研究，其中部分病例資料存在不確切性并難以回訪考證，POP發(fā)病確切的高危因素將在下一步多中心、多因素回顧性研究以及前瞻性研究中進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)和證實(shí).

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Analysis of risk factors for acute postopera?tive psychonosema in the elderly patients after spinal surgery

LONG Xin?Hua1，ZHOU Yun?Fei2，DU Liu?Xue2，CHEN Hai?Ming11Department of Emergency Surgery，2Department of Orthopedics，the First Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330006，China

AIM：To explore the causes of high risk for the acute postoperative psychonosema（POP）of the elderly after spinal surgery and in order to guidw clinical prevention.METHODS：Elderly patients（above 65 years）who underwent spinal surgery at the First Affiliated Hospital of Nanchang University from Janu?ary 2010 to January 2016 were retrospectively reviewed.Patients with（group A）or without（group B）POP and related parame?ters，such as gender，underlying disease，alcohol history，dura?tion of surgery，intraoperative bleeding，postoperative serum albu?min，electrolyte levels and surgical segment et al，were collected and analyzed.The study was approved by the ethical research committee.RESULTS：A total of 180 of 4030 patients（4.46%）occurred POP.Incidence in males was higher than that in females.Patients who have history of alcohol，hypertension，diabetes mel?litus，duration of operation more than 3 hours，intraoperative bleeding greater than 500 mL，postoperative hypoproteinemia and hyponatremia，hypokalemia were higher than those of Group B.There was no statiatically significant on the incidence rate of POP among various surgical segments（P＝0.138），but there was sig?nificant differences among different surgical procedure of cervical，chest and waist（P＜0.001）.Logistic regression suggested that alcohol history，duration of surgery，intraoperative bleeding，post?operative serum albumin，and electrolyte levels were risk factors of acute PoP in the elderly patients.CONCLUSION：The study reveals the possible risk factors of POP in the elderly patients with spine surgery，which provids reference for the prevention of POP.However，the exact risk factors for the incidence of POP still need to be further identified and confirmed by multicenter，multivari?ate，retrospective，and prospective studies.

postoperative psychonosema；risk factors；spinal surgery

R749.1＋6

B

2095?6894（2017）04?31?03

2016－11－18；接受日期：2016－11－05

龍新華.E?mail：chenhaiming2797＠126.com

陳海鳴.E?mail：chenhaiming2797＠126.com