江文才 袁 超

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反射式共聚焦顯微鏡在炎癥性皮膚病診療中的應(yīng)用

江文才 袁 超

反射式共聚焦激光掃描顯微鏡(RCM)作為一種在體無(wú)創(chuàng)性皮膚檢查設(shè)備，能夠?qū)崟r(shí)動(dòng)態(tài)反應(yīng)細(xì)胞形態(tài)及皮膚結(jié)構(gòu)的變化，在某些皮膚病中其圖像特征與組織病理學(xué)檢查結(jié)果具有高度的一致性，本文就RCM在炎癥性皮膚病的診斷、療效評(píng)價(jià)和疾病進(jìn)展中的應(yīng)用作一綜述。

共聚焦激光掃描顯微鏡； 炎癥性皮膚病； 組織病理學(xué)

反射式共聚焦顯微鏡(Reflectance confocal microscopy, RCM)是一種實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、無(wú)創(chuàng)性皮膚檢測(cè)設(shè)備。利用不同層面不同組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)對(duì)光的反射和折射系數(shù)不同，獲得皮膚組織的灰度圖像，其分辨率可與組織病理學(xué)相媲美，且與組織病理表現(xiàn)有很好的對(duì)應(yīng)關(guān)系。目前，RCM已廣泛用于皮膚腫瘤[1-3]和色素性皮膚疾病[4，5]診療，顯示出較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外大量研究也表明，諸如銀屑病、扁平苔蘚、急性接觸性皮炎和脂溢性皮炎等炎癥性皮膚病均具有一些獨(dú)特的RCM圖像特征，RCM可在一定程度上替代組織病理學(xué)檢查，用于這類(lèi)疾病的鑒別診斷及療效觀察。因此，本文將就RCM在炎癥性皮膚病診斷、療效評(píng)價(jià)及病程演變研究中的應(yīng)用現(xiàn)狀做一綜述。

1 炎癥性皮膚病RCM常見(jiàn)特征及描述

常見(jiàn)炎癥性皮膚病組織病理學(xué)改變主要發(fā)生在表皮層、真皮乳突層和淺表血管叢，包括炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、膿泡、水皰和大皰等[6]。RCM最大穿透深度250～300 μm，基本上覆蓋炎癥性皮膚組織病變的解剖深度。目前，文獻(xiàn)已報(bào)道的炎癥性皮膚病的RCM圖像特征多達(dá)18個(gè)[7-10]，其中角化不全、海綿水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及基底層色素環(huán)完整性和血管擴(kuò)張等9個(gè)參數(shù)是應(yīng)用最多的評(píng)價(jià)指標(biāo)(表1 )。

表1 常見(jiàn)炎癥性皮膚病RCM特征

2 RCM在炎癥性皮膚病診斷中的應(yīng)用

2.1 尋常型銀屑病 尋常型銀屑病是慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，主要的組織學(xué)特征包括角化不全伴中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，銀屑病樣增生，顆粒層減少和真皮乳頭內(nèi)血管擴(kuò)張、迂曲及真皮淺層血管周?chē)馨图?xì)胞浸潤(rùn)等。Ardigo等[7]系統(tǒng)地比較了尋常型銀屑病(Plaque Psoriasis,PP)患者的RCM圖像特征和組織病理變化的對(duì)應(yīng)關(guān)系(圖1)。分析的8個(gè)參數(shù)中，角化不全、乳頭瘤樣增生、乳突血管擴(kuò)張和棘層增厚等5個(gè)RCM參數(shù)與組織病理切片的一致性>90%，棘層增厚的一致性最高為100%，總體Kappa系數(shù)為0.66(P<0.001)。因此，作者認(rèn)為RCM能夠全面、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)PP組織病理學(xué)改變，是一種非常有前景的PP診斷工具。2011年，國(guó)內(nèi)學(xué)者劉華緒等[11]應(yīng)用RCM對(duì)多例臨床表現(xiàn)不典型的疑似銀屑病患者或曾誤診患者進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示患者的RCM圖像均有角化不全、Munro微膿腫、棘層增厚、真皮乳頭血管扭曲擴(kuò)張充血，部分患者還伴有真皮乳頭上延和表皮突下延等特征，符合銀屑病的組織改變。隨后的組織病理學(xué)檢查和療效也進(jìn)一步證實(shí)了RCM診斷的正確性。相對(duì)于上述研究中的定性分析，Wolberink等[8]對(duì)已確診的8例PP患者，采用半定量法分析RCM圖像特征與組織病理學(xué)結(jié)果間的相關(guān)性，共選取了6個(gè)參數(shù)，其中角化不全、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、表皮厚度和真皮乳突增生4個(gè)參數(shù)2種檢查方法的相關(guān)系數(shù)分別為0.93、0.77、0.89和0.89?？梢?jiàn)RCM在診斷PP中具有與組織病理學(xué)檢查類(lèi)同的效果。

a白色箭頭：角化不全，白色圓圈：棘層增厚，紅色圓圈：顆粒層減少(HE,×200)；b白色箭頭：角化不全；c白色圓圈：正常的棘層“蜂窩狀”結(jié)構(gòu)；d紅色圓圈：顆粒層減少，可見(jiàn)部分棘層；e黑色圓圈：角化不全，白色箭頭：乳頭瘤樣增生(HE,×200)；f白色圓圈：炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；g紅色虛線：乳突直徑增大，白色星號(hào)：乳突內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張；h白色圓圈：乳突上延至棘層；i虛線圈：角化不全，黑色箭頭：炎性細(xì)胞遷延，黑色圓圈：海綿水腫，紅色箭頭：乳突內(nèi)血管周?chē)仔约?xì)胞浸潤(rùn)(HE,×200)；j角化不全；k海綿水腫；l血管擴(kuò)張伴有血管周?chē)仔约?xì)胞浸潤(rùn)

圖1 尋常型銀屑病患者的組織病理切片和RCM圖像(圖片來(lái)自文獻(xiàn)9)

RCM也可以用于PP的鑒別診斷。同為紅斑鱗屑性皮膚病的PP、濕疹、脂溢性皮炎和毛發(fā)紅糠疹，僅憑臨床表現(xiàn)，有時(shí)容易誤診。應(yīng)用RCM可快速、準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)角質(zhì)層中的Munro微膿腫，僅利用該指征結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷PP的敏感性和特異性分別高達(dá)90.0%和96.4%[12]。Moscarella等[9]采用單盲法，選用角化不全、角質(zhì)層厚度、表皮厚度、海綿水腫和毛囊螨蟲(chóng)等9個(gè)指標(biāo)，鑒別診斷脂溢性皮炎和PP，結(jié)果顯示2種疾病的角化不全、海綿水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)3個(gè)參數(shù)間差異顯著；另外，擴(kuò)張的血管水平方向性以及是否有毛囊蠕形螨也是鑒別診斷兩者的有效指標(biāo)。同時(shí)，作者根據(jù)上述參數(shù)繪制ROC曲線，當(dāng)截留值為5時(shí)，RCM診斷PP的敏感性和特異性分別為78.9%和75%。然而，該研究并未進(jìn)一步分析綜合上述9個(gè)參數(shù)診斷PP的敏感性和特異性。由此可見(jiàn)，RCM是鑒別診斷PP的有效手段之一。

2.2 扁平苔蘚 扁平苔蘚是一種原因不明的慢性或亞急性炎性皮膚病。典型的扁平苔蘚通過(guò)臨床癥狀即可作出判斷，但很多不典型的扁平苔蘚，常與玫瑰糠疹、銀屑病、慢性單純性苔蘚等皮膚病難以鑒別。國(guó)內(nèi)一些學(xué)者對(duì)組織病理學(xué)確診的扁平苔蘚應(yīng)用RCM觀察皮損處的圖像特征，研究結(jié)果均顯示，患者角質(zhì)層增厚、顆粒層局灶性增厚，真皮乳頭環(huán)模糊或消失，真表皮界限模糊，真皮淺層可見(jiàn)致密的中等折光炎性細(xì)胞，部分研究還發(fā)現(xiàn)真皮淺層可見(jiàn)橢圓形或星形、邊緣不整齊、高折光的噬黑素細(xì)胞[13-15]?；诨讓右夯冃?，以及RCM圖像中有無(wú)水皰和Munro微膿腫等特征，可有效進(jìn)行上述皮膚病的鑒別診斷。2011年Moscarella等[10]全面比較了扁平苔蘚組織病理學(xué)改變與RCM圖像間的關(guān)系，同國(guó)內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果基本一致。同時(shí)，該研究還發(fā)現(xiàn)棘層細(xì)胞排列中度紊亂和海綿水腫；以及在表皮內(nèi)可見(jiàn)到折光度均勻、較正常角質(zhì)細(xì)胞體積更大、無(wú)核的不規(guī)則形的壞死角質(zhì)細(xì)胞(見(jiàn)圖2)。由此可見(jiàn)，扁平苔蘚的RCM圖像特征與組織病理學(xué)特征間具有良好對(duì)應(yīng)關(guān)系，有望成為一種診斷和鑒別診斷非典型性扁平苔蘚的有效工具。

a臨床圖像；b顆粒層增厚、表皮炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、表皮底層壞死的角質(zhì)細(xì)胞、基底層液化和散在噬黑素細(xì)胞(HE，×200)；c紅色線條為顆粒層和棘層分界線，清晰可見(jiàn)，提示顆粒層增厚(HE，×200)；d大的白色圓圈：基底層液化變性，藍(lán)色箭頭：形狀不規(guī)則的壞死角質(zhì)細(xì)胞(白線為細(xì)胞輪廓)(HE，×200)

圖2 扁平苔蘚組織病理切片和RCM圖像-手背(圖片來(lái)自文獻(xiàn)12)

2.3 其他炎癥性皮膚病 RCM也正逐漸用于其他炎癥性皮膚病的輔助診斷。Meinke等[16]通過(guò)比較特應(yīng)性皮炎(Atopic dermatitis, AD)患者正常部位和皮損部位皮膚RCM圖像差異，發(fā)現(xiàn)皮損部位皮膚具有明顯的多邊形網(wǎng)格狀紋理、海綿水腫、蜂窩狀結(jié)構(gòu)缺失、棘層增厚，以及明亮的乳突環(huán)缺失等炎癥性皮膚病常見(jiàn)的特征，但未見(jiàn)有角化過(guò)度和真皮炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。上述特征與AD的病理學(xué)改變基本一致，因此，作者認(rèn)為RCM在AD的臨床診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。2011年國(guó)內(nèi)學(xué)者劉華緒等[17]首次報(bào)道，光澤苔蘚具有擴(kuò)大的真皮乳突內(nèi)充滿高折光的噬色素細(xì)胞和炎性細(xì)胞，同時(shí)伴有乳突上方基底層消失等RCM特征，該檢測(cè)結(jié)果為確診光澤苔蘚提供了有價(jià)值的參考依據(jù)。另外，RCM在過(guò)敏性接觸性皮炎[18]和盤(pán)狀紅斑性狼瘡[19]等炎性皮膚病診斷中的應(yīng)用也有文獻(xiàn)報(bào)道。

3 RCM在炎癥性皮膚病療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

炎癥性皮膚病治療方案的確定主要取決于皮損面積、嚴(yán)重程度、并發(fā)癥及治療的效果和不良反應(yīng)等[20]。其中療效評(píng)價(jià)對(duì)于治療方案的確定及調(diào)整至關(guān)重要。然而，目前炎癥性皮膚病的療效評(píng)價(jià)主要依賴于臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，主觀性比較大。RCM通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察，能夠提供皮膚結(jié)構(gòu)變化的客觀指標(biāo)，已廣泛用于銀屑病的療效評(píng)估。Baaran等[21]應(yīng)用RCM觀察25例PP患者治療前后，棘層厚度、單位面積海綿水腫的數(shù)量、Munro微膿腫數(shù)量、表皮炎性細(xì)胞個(gè)數(shù)、色素環(huán)缺失的真皮乳突的數(shù)量和真皮乳突血管數(shù)量等18個(gè)參數(shù)變化，以及銀屑病皮損面積及嚴(yán)重程度指數(shù)(Psoriasis Area Severity Index, PASI)的改變。與治療前相比，棘層厚度顯著降低(168.85±7.73μmvs 123.44±24.32μm)；真表皮伴有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)的患者的比例分別從84%和84%，降至72%和60%；同時(shí)，發(fā)生Munro微膿腫的患者比例也從治療前的80%降至治療后的32%。同時(shí)，研究還發(fā)現(xiàn)PASI與棘層厚度、海綿水腫數(shù)量和表皮厚度等8個(gè)RCM特征具有顯著相關(guān)性(P<0.05)。該研究結(jié)果與Wolberink等[22，23]應(yīng)用RCM觀察中波紫外線對(duì)銀屑病的治療效果一致，可見(jiàn)RCM是一種有效的細(xì)胞水平的療效評(píng)價(jià)工具。RCM除了具有客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)的優(yōu)勢(shì)外，還能早期發(fā)現(xiàn)炎癥癥狀有無(wú)改善。Ardigò等[24]應(yīng)用抗TNF-α單克隆抗體阿達(dá)木治療銀屑病，4周后患者的紅斑癥狀尚未明顯消退，但RCM檢查顯示，真、表皮炎性細(xì)胞均已消失，表明阿達(dá)木單抗抗炎療效快。此外，RCM也已用于玫瑰痤瘡的療效評(píng)價(jià)。一項(xiàng)針對(duì)25例玫瑰痤瘡患者的研究顯示[25]，治療前患者的單個(gè)毛囊和8×8 mm2蠕形螨數(shù)量分別是0.63和155，治療后分別為0.41和96.2，較治療前明顯降低，臨床癥狀也明顯好轉(zhuǎn)。作者認(rèn)為應(yīng)用RCM觀察蠕形螨密度的變化是評(píng)價(jià)玫瑰痤瘡治療效果最為直觀有效的方法。由此可見(jiàn)，RCM是一種輔助臨床醫(yī)生對(duì)炎癥性皮炎病療效進(jìn)行早期、客觀評(píng)價(jià)的有效手段。

4 其它

隨著對(duì)RCM研究的深入，該項(xiàng)技術(shù)也被逐漸應(yīng)用炎癥性皮膚病進(jìn)程的動(dòng)態(tài)研究。已有文獻(xiàn)報(bào)道，炎癥細(xì)胞的RCM圖像特征為高折光率、同質(zhì)性的小顆粒[26]。組織病理學(xué)研究進(jìn)一步證實(shí)，該特征顆粒為分葉核中性粒細(xì)胞[27]?；谶@些發(fā)現(xiàn)，Peppelman等[28]通過(guò)局部應(yīng)用白三烯B4構(gòu)建炎癥性皮膚病模型，RCM觀察到應(yīng)用白三烯B4 24 h后，6個(gè)受試者(共7個(gè)受試者)棘層發(fā)現(xiàn)高折光顆粒，與組織病理學(xué)中彈性蛋白酶染色陽(yáng)性細(xì)胞分布一致。因此，作者認(rèn)為該特征性顆粒即為分葉核中性粒細(xì)胞。隨著時(shí)間的推移，分葉核中性粒細(xì)胞的體積、邊界清晰度、密度、折光度和折光率等不斷發(fā)生變化。同時(shí)，隨著疾病的發(fā)展，遷移至棘層不同深度的分葉核中性粒細(xì)胞形態(tài)也有所不同，并且上述RCM觀察到的特征性改變與相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的組織病理學(xué)結(jié)果完全一致。因而，可根據(jù)分葉核中性粒細(xì)胞的形態(tài)特征的變化，判斷疾病的進(jìn)程。Wolberink等[29]進(jìn)一步證實(shí)RCM在研究炎癥性皮膚病動(dòng)態(tài)變化的可行性。作者利用RCM清晰地觀察到中性粒細(xì)胞隨著病程的發(fā)展由基底層向角質(zhì)層遷移。同時(shí)，伴隨有Munro微膿腫逐漸降解的變化。因而，作者認(rèn)為根據(jù)RCM圖像中分葉核中性粒細(xì)胞Munro微膿腫形態(tài)的變化，可用于判定銀屑病皮損是活動(dòng)性或者靜止期。

除此之外，RCM還可用比較藥物的療效。Ardigò等[30]分別應(yīng)用乙酰氯芬酸(非甾體消炎藥)和倍他米松(糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥)治療銀屑病，治療3周和6周后，利用RCM觀察皮膚細(xì)微結(jié)構(gòu)的改變。乙酰氯芬酸組和倍他米松組不同時(shí)間點(diǎn)臨床癥狀改善的比例分別是32%、45%和76%、81%。雖然倍他米松組的臨床癥狀改善優(yōu)于乙酰氯芬酸組，但皮下細(xì)微結(jié)構(gòu)的恢復(fù)情況正好相反。RCM檢查結(jié)果顯示，治療6周后，乙酰氯芬酸組和倍他米松組的角化不全消退的比例分別為20%和13.3%；同時(shí)，相對(duì)于乙酰氯芬酸組，倍他米松組很多皮損處的顆粒層-棘層角質(zhì)細(xì)胞界限仍不清，基層海綿水腫消退的更少，真皮乳突環(huán)結(jié)構(gòu)恢復(fù)情況也更差。由此可見(jiàn)，乙酰氯芬酸具有更好的治療效果。

綜上所述，RCM作為一種無(wú)創(chuàng)的、快速在體研究皮膚及皮膚結(jié)構(gòu)的新技術(shù)，在炎癥性皮膚病的診斷、療效評(píng)估以及發(fā)病機(jī)制方面具有較高的應(yīng)用價(jià)值。然而，目前已開(kāi)展研究的炎癥性疾病種類(lèi)仍較少，樣本量也有待進(jìn)一步擴(kuò)大，且絕大多數(shù)研究在與組織病理學(xué)進(jìn)行比較時(shí)，未采用盲法；此外，已應(yīng)用的RCM評(píng)價(jià)參數(shù)仍為形成統(tǒng)一共識(shí)，研究結(jié)果間無(wú)法進(jìn)行直接比較；同時(shí)，RCM也無(wú)法區(qū)分炎性細(xì)胞的類(lèi)型。這些方法上的不足和技術(shù)上的局限性一定程度上影響著RCM在臨床上的進(jìn)一步應(yīng)用。相信隨著這一技術(shù)的不斷完善和發(fā)展，以及更多相關(guān)研究的開(kāi)展和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的制定，RCM必將能夠更好應(yīng)用于皮膚學(xué)科疾病研究，促進(jìn)皮膚科學(xué)的發(fā)展。

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(收稿：2016-04-27 修回：2016-06-18)

Application of reflectance confocal microscopy in inflammatory skin diseases

JIANGWencai,YUANChao.

DepartmentofSkinandCosmeticresearch,ShanghaiskinDermatologyHospital,Shanghai200443,China

YUANChao,E-mail：dermayuan@163.com

In vivo reflectance confocal microscopy (RCM) is a technique characterized by real time, noninvasive visualization and dynamic monitoring of the changes of cell morphology and the skin structure. The RCM image features are in accordance with the pathology image in some skin diseases. In this paper the role of RCM in the diagnosis, evaluation of the efficacy and improvement of the inflammatory skin diseases are reviewed.

reflectance confocal microscopy; inflammatory skin diseases; histopathology

上海市皮膚病醫(yī)院，200443

袁超，E-mail: dermayuan@163.com