李 陽(yáng) 董朝暉

（1沈陽(yáng)藥科大學(xué) 沈陽(yáng) 110016；2人力資源社會(huì)保障部社會(huì)保障研究所 北京 100029）

日本診療報(bào)酬支付管理制度

李 陽(yáng)1董朝暉2

（1沈陽(yáng)藥科大學(xué) 沈陽(yáng) 110016；2人力資源社會(huì)保障部社會(huì)保障研究所 北京 100029）

改善醫(yī)療服務(wù)利用效率和效果是衛(wèi)生領(lǐng)域工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。日本憑借著“高品質(zhì)”的醫(yī)療服務(wù)已經(jīng)得到了世界衛(wèi)生組織的認(rèn)可，這與其較為成熟的診療報(bào)酬支付管理制度密不可分。本文詳細(xì)地介紹了日本診療報(bào)酬支付管理制度，為提高我國(guó)醫(yī)療服務(wù)利用效率、完善醫(yī)療保險(xiǎn)支付提供參考。

醫(yī)療保險(xiǎn)；支付管理

一直以來(lái)，改善醫(yī)療服務(wù)利用效率和效果是衛(wèi)生領(lǐng)域工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。2015年，世界衛(wèi)生組織從“醫(yī)療水平與效率”“接受醫(yī)療服務(wù)的難度”以及“醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)公平性”等方面對(duì)世界各國(guó)的醫(yī)療體系進(jìn)行了綜合比較，日本憑借“高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”“醫(yī)療負(fù)擔(dān)的平等程度” 和“國(guó)民平均壽命高”等優(yōu)勢(shì)蟬聯(lián)第一位，這與其有較為成熟的診療報(bào)酬支付管理制度密不可分。

1 日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度簡(jiǎn)介

日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是“國(guó)民皆（強(qiáng)制）保險(xiǎn)制度”，主要由“雇傭者保險(xiǎn)”“地域保險(xiǎn)”和“后期高齡者保險(xiǎn)”三大體系構(gòu)成。“雇傭者保險(xiǎn)”的參保對(duì)象是被雇傭的勞動(dòng)者，由健康保險(xiǎn)、船員保險(xiǎn)和共濟(jì)組合組成；地域保險(xiǎn)即國(guó)民健康保險(xiǎn)，包括參加“雇傭者”保險(xiǎn)以外的居民，“雇傭者”保險(xiǎn)勞動(dòng)者退休、無(wú)業(yè)者以及非正規(guī)勞動(dòng)者均適用此保險(xiǎn)；“后期高齡者保險(xiǎn)”的參保對(duì)象是75歲以上的老人。日本醫(yī)療保險(xiǎn)組合受到政府較為嚴(yán)格的管制, 并且只能按照政府的統(tǒng)一定價(jià)提供保險(xiǎn)服務(wù)。投保也帶有強(qiáng)制性，由企業(yè)或居住地決定，公民或保險(xiǎn)公司并無(wú)選擇權(quán)[1]。

2 診療報(bào)酬簡(jiǎn)介

日本的診療報(bào)酬是指保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)藥店就保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)向保險(xiǎn)人收取的報(bào)酬，內(nèi)容相當(dāng)于我國(guó)醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品和器械價(jià)格，其結(jié)構(gòu)總體分為基本診療費(fèi)和特定診療費(fèi)兩部分?；驹\療費(fèi)是指首診或復(fù)診以及住院時(shí)開展的基本診療行為所花的費(fèi)用，分為首、復(fù)診費(fèi)、基本住院費(fèi)等；特定診療費(fèi)是指除基本診療費(fèi)和藥費(fèi)等之外的診療報(bào)酬，分為醫(yī)學(xué)管理、在宅診療、檢查、畫像診斷、投藥（包括醫(yī)生處方費(fèi)、藥師配藥費(fèi)以及藥費(fèi)等）、注射、精神科專門療法、手術(shù)、麻醉等。有關(guān)各項(xiàng)內(nèi)容及價(jià)格詳細(xì)記錄在《點(diǎn)數(shù)早見表》中[2]。

藥品的基準(zhǔn)價(jià)格（醫(yī)保支付價(jià)）則記錄在《保險(xiǎn)藥事典》中，共收錄了藥品16241種(截至2011年3月)，區(qū)分商品名和品規(guī)，并標(biāo)明生產(chǎn)廠家?！侗ｋU(xiǎn)藥事典》的副標(biāo)題是“區(qū)分適應(yīng)癥和用法，基于藥效差別的藥價(jià)基準(zhǔn)”，即對(duì)不同治療效果的藥品分別設(shè)定醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)。其目錄見表1，每年更新一次。

3 制定醫(yī)保支付價(jià)的組織機(jī)構(gòu)

日本的診療報(bào)酬實(shí)行全國(guó)統(tǒng)一管理，管理部門為中央社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療協(xié)議會(huì) (Central Social Insurance Med-ical Council or Chuikyo，以下簡(jiǎn)稱“中醫(yī)協(xié)”)。“中醫(yī)協(xié)”主要負(fù)責(zé)診療報(bào)酬的制定和調(diào)整，除了向福利勞動(dòng)大臣提供咨詢和審議服務(wù)外，也可向福利勞動(dòng)大臣提交建議文件。“中醫(yī)協(xié)”委員由來(lái)自各相關(guān)方面的代表組成，包括代表健康保險(xiǎn)、船員保險(xiǎn)以及國(guó)民健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)者，被保險(xiǎn)者，企業(yè)主的委員8名，醫(yī)師、齒科醫(yī)師和藥劑師方面委員8名,代表公眾利益的委員4名,此外還有專業(yè)委員數(shù)名。當(dāng)福利勞動(dòng)大臣認(rèn)為“中醫(yī)協(xié)”有必須審議的專門事項(xiàng)時(shí)，可每次再設(shè)立10人以內(nèi)的專門委員。委員及專門委員需經(jīng)過兩議院的認(rèn)同后，由厚生勞動(dòng)大臣任命。委員的任期為兩年，每年調(diào)整半數(shù)的委員；當(dāng)與專門委員的任命相關(guān)的專門事項(xiàng)的審議結(jié)束時(shí)，解除專門委員的任命。

表1 保險(xiǎn)藥事典目錄[3]

表2 日本DPC的變遷

“中醫(yī)協(xié)”的常規(guī)會(huì)議有六種，其中針對(duì)診療報(bào)酬的會(huì)議分別是“診療報(bào)酬修改結(jié)果驗(yàn)證會(huì)”（會(huì)議主要目的是對(duì)修改后的診療報(bào)酬效果進(jìn)行調(diào)查和驗(yàn)證，平均每年召開約5次會(huì)議）和“診療報(bào)酬基本問題小委員會(huì)”（主要針對(duì)診療報(bào)酬存在的其他問題進(jìn)行討論，平均每年召開約10次會(huì)議），會(huì)議內(nèi)容以文字的形式在厚生勞動(dòng)省官網(wǎng)上向社會(huì)公開，接受監(jiān)督。“中醫(yī)協(xié)”將會(huì)議結(jié)果呈報(bào)給厚生勞動(dòng)省，通過后由厚生勞動(dòng)省公布。此外，“中醫(yī)協(xié)”下設(shè)7個(gè)診療報(bào)酬專項(xiàng)調(diào)查組織，分別是“手術(shù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查委員會(huì)”“診斷群分類（Diagnosis Procedure Combination，簡(jiǎn)稱DPC）評(píng)價(jià)分科會(huì)”“慢性期入院評(píng)價(jià)分科會(huì)”“醫(yī)療技術(shù)評(píng)價(jià)分科會(huì)”“住院醫(yī)療調(diào)查分科會(huì)”“醫(yī)療機(jī)構(gòu)等成本調(diào)查委員會(huì)”及“醫(yī)療機(jī)構(gòu)等消費(fèi)稅負(fù)擔(dān)分科會(huì)”等，負(fù)責(zé)調(diào)查、評(píng)價(jià)診療報(bào)酬的運(yùn)行效果并對(duì)其中存在的問題提出修改方案[4]。

4 診療報(bào)酬支付方式

傳統(tǒng)的日本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式主要是按項(xiàng)目付費(fèi)，全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，通過點(diǎn)數(shù)計(jì)費(fèi)（即各項(xiàng)目?jī)r(jià)格的相對(duì)比值），不體現(xiàn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間規(guī)模、技術(shù)和管理水平的差距。2002年，“中醫(yī)協(xié)”提出“一年后的改革方向，即與患者的疾病相對(duì)應(yīng)、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別相關(guān)的定額支付為原則的支付方式”的新思路，門診沿襲按項(xiàng)目付費(fèi)，住院引入了反映醫(yī)療技術(shù)難易程度的醫(yī)師技術(shù)費(fèi)（沿用按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式，如手術(shù)項(xiàng)目等）和以DPC為依據(jù)、考慮到醫(yī)療機(jī)構(gòu)間區(qū)別、以每個(gè)住院床日為單位的定額支付方式。其中，DPC是根據(jù)病種、患者年齡、意識(shí)障礙水平、是否手術(shù)、是否有并發(fā)癥等治療行為的組合。DPC與DRG（Diagnosis Related Group）的區(qū)別在于，DRG按照一次住院的費(fèi)用來(lái)支付，DPC按照一個(gè)住院床日費(fèi)用來(lái)支付。DPC實(shí)施對(duì)象包括特定機(jī)能病院、慢性病康復(fù)醫(yī)院及其他試點(diǎn)醫(yī)院的一般病床住院患者。日本DPC支付制度的演變見表2。

改革后的診療報(bào)酬支付方式，實(shí)際上是以DPC為基礎(chǔ)的定額支付方式與按項(xiàng)目支付方式的組合。具體計(jì)算公式為：

診療報(bào)酬支付額=按照DPC分類的定額支付+按項(xiàng)目支付+住院期間伙食費(fèi)（公式1）。

按照DPC分類的定額支付=按照DPC分類的每個(gè)住院床日的支付點(diǎn)數(shù)×醫(yī)療機(jī)構(gòu)差別系數(shù)×住院床日數(shù)×10日元（公式2）。

表3 DPC診斷群分類[5]

DPC共考慮了包括年齡體重、入院目的、手術(shù)等9個(gè)因素，并分別為每個(gè)因素賦予標(biāo)準(zhǔn)化代碼，最后組合成2927個(gè)診斷群分類，分別賦予每個(gè)住院床日的支付點(diǎn)數(shù)，DPC具體組成見表3。

此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)是根據(jù)該醫(yī)院的功能以及上一年度的醫(yī)療費(fèi)實(shí)績(jī)來(lái)設(shè)定的，并且與各診斷群的平均住院天數(shù)相比提前退院的情況，每天的點(diǎn)數(shù)將有所提高。為了保證就診質(zhì)量，從2008年開始，日本政府降低了診斷時(shí)間不足5分鐘的診費(fèi)。

5 診療報(bào)酬支付標(biāo)準(zhǔn)

日本診療報(bào)酬使用點(diǎn)數(shù)法來(lái)定價(jià)，每一點(diǎn)對(duì)應(yīng)10日元；同一醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的點(diǎn)數(shù)包括“基本點(diǎn)數(shù)”和“核算點(diǎn)數(shù)”兩部分?；军c(diǎn)數(shù)反映的是醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的基礎(chǔ)價(jià)格?！昂怂泓c(diǎn)數(shù)”則是在基礎(chǔ)價(jià)格的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)行為的表現(xiàn)進(jìn)行增加或減少點(diǎn)數(shù)來(lái)調(diào)控醫(yī)療服務(wù)行為，其大體可分為三種情況：一是為了減少過度醫(yī)療等不合理的醫(yī)療服務(wù)。如對(duì)于結(jié)核病患者住院，為防止醫(yī)生不合理推延住院時(shí)間，住院費(fèi)基本點(diǎn)數(shù)為1599點(diǎn)，若住院時(shí)間在30日以內(nèi)，“核算點(diǎn)數(shù)”為330點(diǎn)，31日至90日的“核算點(diǎn)數(shù)”則減少至200點(diǎn)，多于91天的“核算點(diǎn)數(shù)”為0點(diǎn)。二是結(jié)合勞動(dòng)強(qiáng)度、難度、技術(shù)或者相關(guān)附加服務(wù)，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。如服藥時(shí)，對(duì)于吞咽困難的患者，調(diào)劑適合服用的藥劑情況，在基礎(chǔ)點(diǎn)數(shù)上按80點(diǎn)加算。三是針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能（如人員的配備、特殊診療體制等）進(jìn)行評(píng)價(jià)后加算的診療報(bào)酬，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高管理效率，完善待遇等。如減輕執(zhí)業(yè)醫(yī)師負(fù)擔(dān)、改善待遇體制可以加算120點(diǎn)，評(píng)定配備診療記錄管理人等病歷管理體制，可以加算30點(diǎn)[2]。

在日本，“醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)”屬于診療報(bào)酬中的一部分?！侗ｋU(xiǎn)事業(yè)典》對(duì)醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)作了詳細(xì)的規(guī)定，主要包括“注射費(fèi)點(diǎn)數(shù)”“投藥費(fèi)點(diǎn)數(shù)”及“調(diào)劑報(bào)酬點(diǎn)數(shù)”三方面。

表4 投藥費(fèi)點(diǎn)數(shù)[3]

注射費(fèi)按照注射方式和注射部位分為皮內(nèi)、皮下及肌肉注射、靜脈內(nèi)注射、動(dòng)脈內(nèi)注射等22類，并區(qū)分為住院和門診。注射費(fèi)點(diǎn)數(shù)為“注射實(shí)施費(fèi)”的點(diǎn)數(shù)和藥費(fèi)之和，《保險(xiǎn)事業(yè)典》分別規(guī)定了不同注射類別的“注射實(shí)施費(fèi)”，同一類別的“注射實(shí)施費(fèi)”相同。藥費(fèi)的點(diǎn)數(shù)計(jì)算方法為：若藥劑費(fèi)（每日）低于15日元，則按照1點(diǎn)計(jì)算，若超過15日元，計(jì)算公式為：1+點(diǎn)（未滿1點(diǎn)按1點(diǎn)算）。因此，每一點(diǎn)數(shù)相當(dāng)于10日元。同時(shí)對(duì)提高服務(wù)質(zhì)量、難度較大及兒童注射給予加算點(diǎn)的鼓勵(lì)。如在中央靜脈注射類別中，若醫(yī)務(wù)人員對(duì)于血漿成分制劑的注射，通過文書的形式向患者說(shuō)明注射的必要性、危險(xiǎn)性的情況時(shí)加算50點(diǎn)。

投藥費(fèi)是指醫(yī)生開藥時(shí)收取的費(fèi)用，包括調(diào)劑費(fèi)、處方費(fèi)和藥費(fèi)。為了防止藥品濫用，規(guī)定“給予7種以上內(nèi)服藥情況下的處方費(fèi)為29點(diǎn)，其余情況為42點(diǎn)。但給予3種以上的鎮(zhèn)靜藥、3種以上的安眠藥、4種以上的抗抑郁藥或者4種以上按精神病藥的情況，處方費(fèi)按20點(diǎn)計(jì)算。對(duì)含有麻藥、抗精神病藥、興奮劑、毒藥情況下，處方費(fèi)按1點(diǎn)計(jì)算。為鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店使用“后發(fā)醫(yī)藥品”（仿制藥），日本規(guī)定，如果“后發(fā)醫(yī)藥品”使用比例較高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店將得到“后發(fā)醫(yī)藥品”藥費(fèi)加算（額外的藥品加成）。具體規(guī)定為：最近3個(gè)月內(nèi)醫(yī)藥品費(fèi)用總額中，如果“后發(fā)醫(yī)藥品”使用比例達(dá)到22%-30%，增加5點(diǎn)；30%-35%，增加15點(diǎn)；5%以上，增加19點(diǎn)。此外，還對(duì)特定疾病在一定時(shí)間內(nèi)的處方量符合要求時(shí)給予點(diǎn)數(shù)加算，防止處方分解（見表4）。

調(diào)劑報(bào)酬點(diǎn)數(shù)是指藥房配藥時(shí)收取的費(fèi)用，包括調(diào)劑基本費(fèi)（每接受1次藥方41點(diǎn)）、調(diào)劑費(fèi)（內(nèi)服藥、燉服藥及其他，按照給藥時(shí)間計(jì)算點(diǎn)數(shù)）、調(diào)劑費(fèi)的加算（對(duì)使用特殊藥品進(jìn)行加算等）、藥學(xué)管理費(fèi)（鼓勵(lì)藥師提供高質(zhì)量藥學(xué)服務(wù)等）、藥費(fèi)、特定醫(yī)療保險(xiǎn)材料費(fèi)等。同時(shí)，為了防止分解調(diào)劑次數(shù)，規(guī)定調(diào)劑次數(shù)超過特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定比例時(shí)進(jìn)行點(diǎn)數(shù)減算（調(diào)劑次數(shù)超過特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的90%，調(diào)劑基本費(fèi)按25點(diǎn)計(jì)算）。

6 診療報(bào)酬點(diǎn)數(shù)的制定和調(diào)整

診療報(bào)酬點(diǎn)數(shù)制定的具體措施是，政府根據(jù)醫(yī)療成本和醫(yī)務(wù)人員工資等情況，經(jīng)過周密的調(diào)查和計(jì)算，將各種醫(yī)療項(xiàng)目分?jǐn)?shù)值標(biāo)出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)每完成一個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目就獲得一定的點(diǎn)數(shù)，最后按一定時(shí)期內(nèi)的總分向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用。政府對(duì)各種醫(yī)療項(xiàng)目制定甲分?jǐn)?shù)表、乙分?jǐn)?shù)表、牙科分?jǐn)?shù)表、藥房藥品換算表四種分?jǐn)?shù)表，根據(jù)醫(yī)院和診所的規(guī)模性質(zhì)，有的實(shí)行甲分?jǐn)?shù)表，有的則實(shí)行乙分?jǐn)?shù)表，實(shí)行哪種分?jǐn)?shù)表由地方政府決定。

診療報(bào)酬價(jià)格調(diào)整主要分兩大步驟：第一步，假定服務(wù)量不變，確定醫(yī)療總費(fèi)用的調(diào)整幅度。相關(guān)數(shù)據(jù)主要來(lái)源于醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)實(shí)態(tài)調(diào)查、醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行分析數(shù)據(jù)和《社會(huì)醫(yī)療診療行為別調(diào)查》三大部分。如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體經(jīng)營(yíng)狀況惡化，就調(diào)高醫(yī)療價(jià)格，反之則調(diào)低；同時(shí)會(huì)結(jié)合宏觀經(jīng)濟(jì)環(huán)境與物價(jià)情況來(lái)決定醫(yī)療價(jià)格的調(diào)整幅度。第二步，在總調(diào)整盤子內(nèi)確定調(diào)整哪些項(xiàng)目及調(diào)整幅度。一方面，要進(jìn)行社會(huì)保險(xiǎn)各醫(yī)療行為的分門別類調(diào)查，搞清各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的提供數(shù)量及其對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用的影響程度；另一方面，調(diào)整醫(yī)療價(jià)格項(xiàng)目主要以醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)狀況調(diào)查與維持各科醫(yī)療費(fèi)用份額相對(duì)穩(wěn)定為原則，由代表醫(yī)療服務(wù)提供方的日本醫(yī)師會(huì)與代表需方的厚生省之間進(jìn)行協(xié)商決定。

[1]各制度概要[EB/OL].日本后生勞動(dòng)省官網(wǎng)，2016，http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/ bunya/hokabunya/shakaihoshou/dl/02.pdf

[2]點(diǎn)數(shù)早見表[M],株式會(huì)社，2014.

[3]藥業(yè)研究會(huì).保險(xiǎn)藥事典[M].株式會(huì)社，2014.

[4]中央醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療協(xié)議會(huì)[EB/OL].日本后生勞動(dòng)省官網(wǎng)，2016，http://www.mhlw.go.jp/stf/ shingi/shingi-chuo.html?tid=128154.

[5]斷群分類(DPC)電子點(diǎn)數(shù)表[EB/OL]，日本后生勞動(dòng)省官網(wǎng)，2016，http://www.mhlw.go.jp/topics/2012/03/tp0305-02.html.

（責(zé)任編輯：許飛瓊）

The Administrative System of Medical Insurance Reimbursement of Japan

Li Yang1, Dong Zhaohui2
(1Shenyang Pharmaceutical University, Shenyang, 110016,2The Institute of Human Resources and Social Security, Beijing, 100029)

Improving medical service eff i ciency and eff ect is important and diff i cult in health system. "High quality" medical services of Japan have been recognized by the World Health Organization, which is closely related to the mature administrative system of healthcare reimbursement. In order to improve the utilization eff i ciency of medical services and medical reimbursement administration of China, we particularly introduce the administrative system of medical insurance reimbursement of Japan.

medical insurance, reimbursement administration

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）1-67-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.1.017

2016-9-18

李陽(yáng)，沈陽(yáng)藥科大學(xué)碩士研究生，主要研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)。