□文/唐 鈞

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“新”新醫(yī)改：一統(tǒng)天下就能萬事大吉嗎

□文/唐 鈞

編者按：

從1994年江蘇鎮(zhèn)江、江西九江試點算起，我國醫(yī)療保險制度改革已走過20多年風雨歷程，包括醫(yī)保管理體制在內(nèi)的社會保障管理體制歸屬早有國家法律和規(guī)范性文件的明確規(guī)定。在醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”改革中，醫(yī)保制度改革成就舉世公認。但是，醫(yī)療體制改革嚴重滯后，成為制約三醫(yī)聯(lián)動改革的主要瓶頸和社會詬病。

但是，有人卻置社會保險法和絕大多數(shù)地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的成功實踐于不顧，對極個別地方管理體制另起爐灶、成立醫(yī)療保障管理局、將三醫(yī)聯(lián)動改革異化為“三醫(yī)統(tǒng)管”大做文章。甚至提出“醫(yī)改必須先改醫(yī)保”的偽命題，否定三醫(yī)聯(lián)動改革這一深化醫(yī)改的不二方略，掩蓋醫(yī)療體制改革嚴重滯后這一實質問題，只會造成三醫(yī)的更大分裂，導致“一步向前一步錯，幾分用力幾分差”，與改革的初衷相悖。

本期特邀請相關專家參加討論，以正本清源，凝聚共識，推進改革。

唐 鈞中國社科院社會學所研究員、社會政策研究中心秘書長

在網(wǎng)上看到一個新提法：“讓醫(yī)保發(fā)動機挑起醫(yī)改大梁”，這個說法看上去很別扭。若按漢語語法，好像有語病。如果說，讓醫(yī)保發(fā)動機推動醫(yī)改繼續(xù)向前，或者說讓醫(yī)保挑起醫(yī)改大梁，那都還順利成章。但讓發(fā)動機挑大梁，就不知所云了。

仔細閱讀原文，發(fā)現(xiàn)這個說法針對的是“醫(yī)保管理體制職能分散、‘九龍治水’、協(xié)調成本高的弊端”。解決的辦法是“三明模式”，即所謂三醫(yī)聯(lián)動——醫(yī)保體制改革、衛(wèi)生體制改革與藥品流通體制改革聯(lián)動。對醫(yī)改的問題研究不深，但看了以上的“大格局”，好像是要用一個政府部門來統(tǒng)管與醫(yī)改相關的所有事務——從行政管理、資金籌集到服務提供（醫(yī)療）和商品供應（藥品）。這個思路可以說是個老思路，一直以來，凡是改革推進不順利，就會歸結到“N龍治水”，然后一統(tǒng)了之。這是否是個醫(yī)改良策呢？一統(tǒng)天下就能萬事大吉嗎？

再往下琢磨，按這個思路，其實就是要放棄一直以來堅持的“德國模式”，而向“英國模式”靠攏。簡言之，“德國模式”就是社會保險的模式，是將醫(yī)療保障和醫(yī)療體制分離的制度；而“英國模式”就是全民醫(yī)療服務的模式，是將醫(yī)療保障和醫(yī)療體制合一的制度。

十多年前，在關于醫(yī)改的討論中，對上述兩種模式我的態(tài)度是不偏不倚，認為采取哪種模式都行，結果新醫(yī)改是堅持了“醫(yī)療保障和醫(yī)療體制分離”的模式。從近年來新醫(yī)改的實踐看，在醫(yī)療保障方面，我們?nèi)〉昧碎L足的進步，職工醫(yī)保加上城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，基本上醫(yī)療保障覆蓋了全民。但另一方面，醫(yī)療體制的改革，尤其是公立醫(yī)院的表現(xiàn)，卻難有鼓舞人心之處。整個“十二五”期間，衛(wèi)生總支出翻了一番，醫(yī)保費用的支出則增長了130%。給公眾的印象是：醫(yī)療服務就像個無底洞，籌措多少資金也難以填平。在這樣的基礎上實行“全民醫(yī)療服務”豈不令人一片茫然？

德國模式中的社會保險，其意義在于第三方支付。參保者向保險機構繳納醫(yī)療保險費，看病時，就由保險機構向醫(yī)院支付所需的費用。實際上，醫(yī)療保險要的是“抱團取暖”的效果，因為絕大多數(shù)患者要單獨與醫(yī)院、醫(yī)生打交道，實在太弱小。

若說從正面理解讓醫(yī)保挑大梁，那就要全力支持醫(yī)療保障，在對醫(yī)療服務的管控和醫(yī)療費用的支付方面給醫(yī)保更大、更全面的授權。讓醫(yī)保能夠真正發(fā)揮“第三方”的作用，能真正管住醫(yī)療服務和藥品流通。若說僅僅將行政管理、經(jīng)費支出、服務提供、商品流通統(tǒng)統(tǒng)歸到一個統(tǒng)一的機構中壟斷起來，至少到現(xiàn)在還想不出會有多大的益處。