□文/倪滬平

醫(yī)改不僅是改醫(yī)保

□文/倪滬平

倪滬平浙江大學(xué)公共管理學(xué)院博士后、浙江省人力資源和社會(huì)保障廳醫(yī)療保險(xiǎn)處處長

這兩年，全國醫(yī)保戰(zhàn)線上的同志有點(diǎn)蒙，不知哪天哪位先知先覺者一句今日中國醫(yī)改之困局都是中國醫(yī)保造成的，醫(yī)改要成功必先改醫(yī)保。于是乎，各類“專家”粉墨登場，各種“良方”漫天飛揚(yáng)，頓時(shí)凡談醫(yī)改先罵醫(yī)保就成為一種時(shí)尚。竊以為，把醫(yī)改困境直接歸咎于醫(yī)保，是一種罔顧事實(shí)、混淆視聽的無賴邏輯。這也恰恰說明了當(dāng)前醫(yī)改真正的困境，不在于我們解決問題的難度，而在于我們真正認(rèn)清問題是如此之難。

持醫(yī)改先改醫(yī)保的觀點(diǎn)者，認(rèn)為醫(yī)保是連接醫(yī)療市場供方和需方的橋梁，現(xiàn)在供方改不好，原因是醫(yī)保沒有發(fā)揮好紐帶作用，沒有引導(dǎo)好供方。其錯(cuò)誤之處有三點(diǎn)：一是否認(rèn)了醫(yī)療保險(xiǎn)作為醫(yī)療需求方委托代理人的身份，將醫(yī)療保險(xiǎn)定為一個(gè)虛構(gòu)角色，相當(dāng)于閹割了醫(yī)療保險(xiǎn)市場主體應(yīng)有的議價(jià)博弈功能；二是過度夸大醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給方的制約作用，將社會(huì)輿論聚光燈引至醫(yī)療保險(xiǎn)身上，形成醫(yī)改燈下黑，轉(zhuǎn)移改革壓力，讓醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)無奈之重；三是刻意弱化醫(yī)療服務(wù)供給方自我規(guī)范能力，在中國公立醫(yī)院占絕對(duì)壟斷地位的醫(yī)療市場上，大型公立醫(yī)院占有絕對(duì)的信息優(yōu)勢，如果公立醫(yī)院自我不規(guī)范，外部是很難改變其內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制的。

想弄清楚醫(yī)改是否要先改醫(yī)保的問題，首先要正確認(rèn)識(shí)醫(yī)療服務(wù)市場面臨的主要問題。個(gè)人認(rèn)為，當(dāng)前中國醫(yī)療服務(wù)市場面臨的主要問題是供給結(jié)構(gòu)和需求結(jié)構(gòu)雙失衡。醫(yī)療服務(wù)市場供給結(jié)構(gòu)失衡，是指大醫(yī)院越辦越大，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)越來越弱，兒科等學(xué)科幾乎到了后繼乏人的地步。醫(yī)療服務(wù)市場需求結(jié)構(gòu)失衡，是指在醫(yī)療引導(dǎo)需求特定機(jī)制作用下，越來越多的患者不得不多檢查、多吃藥。其實(shí)，供給結(jié)構(gòu)和需求結(jié)構(gòu)雙失衡，也是經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌國家面臨的典型經(jīng)濟(jì)問題，其特征是總量膨脹、結(jié)構(gòu)失衡、效率低下，進(jìn)而導(dǎo)致通貨膨脹和經(jīng)濟(jì)危機(jī)。我國走出這一經(jīng)濟(jì)困境，主要依靠兩次市場改革，第一次是上世紀(jì)80年代的價(jià)格改革，讓市場有了價(jià)格信號(hào)燈；第二次是90年代的產(chǎn)權(quán)制度改革，讓市場微觀主體有了活力。當(dāng)前醫(yī)改問題與當(dāng)初經(jīng)濟(jì)體制改革有相似之處。同樣，面臨兩個(gè)問題：一是醫(yī)療服務(wù)市場價(jià)格信號(hào)嚴(yán)重扭曲，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不能完全反映高水平高收入導(dǎo)向；二是醫(yī)療服務(wù)市場主體單一，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)過于弱小，市場微觀活力嚴(yán)重不足。因此，從比較制度經(jīng)濟(jì)學(xué)研究方法看，當(dāng)前醫(yī)改要在社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制框架下取得有效突破，要在兩個(gè)方面加強(qiáng)改革：一是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，建立由市場決定價(jià)格的機(jī)制，健全市場價(jià)格信號(hào)燈作用；二是加快推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)制度改革，培育多種所有制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，壯大醫(yī)療市場微觀主體，增強(qiáng)醫(yī)療市場競爭活力。作為醫(yī)療保險(xiǎn)，其主要作用是作為專業(yè)第三方，為作為患者的需求方提供專業(yè)支付服務(wù)，減少醫(yī)療服務(wù)市場上因醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于信息優(yōu)勢地位所造成的信息不對(duì)稱現(xiàn)象，進(jìn)而減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)因信息優(yōu)勢地位所帶來的超額壟斷利潤，維護(hù)患者的經(jīng)濟(jì)利益。

所以，醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療衛(wèi)生部門一定要在社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的框架下尋找自己的定位，發(fā)揮有利于完善市場機(jī)制的應(yīng)有作用，切不可迷失了自己。否則，不僅廢了自家的田，也耕壞了人家的地，得不償失。