侯東亞，馮中文，寧新榮

（山西省晉城市晉城大醫(yī)院泌尿外科，山西 晉城 048006）

微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床療效

侯東亞，馮中文，寧新榮

（山西省晉城市晉城大醫(yī)院泌尿外科，山西 晉城 048006）

目的觀察輸尿管上段結(jié)石患者應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石取石術(shù)治療的臨床療效。方法選取我院2014年10月～2015年05月輸尿管上段結(jié)石患者100例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分觀察組與對(duì)照組，各50例。觀察組患者行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，對(duì)照組患者行體外沖擊波碎石術(shù)，對(duì)比手術(shù)效果。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后3天、術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石清除效果佳，安全性高，值得進(jìn)一步推廣。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；體外沖擊波碎石術(shù)；輸尿管上段結(jié)石

輸尿管結(jié)石屬泌尿外科疾病，其中以輸尿管上段結(jié)石最為常見。手術(shù)是治療輸尿管上段結(jié)石的有效方法，臨床上常用的手術(shù)方法包括體經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、外沖擊波碎石術(shù)、腹腔鏡切開取石術(shù)以及輸尿管鏡碎石術(shù)。本研究將比較微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)在輸尿管上段結(jié)石患者中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年10月～2015年05月輸尿管上段結(jié)石患者100例作為研究對(duì)象，均經(jīng)尿路平片檢查及靜脈尿路造影檢查確診。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成觀察組與對(duì)照組，各50例。觀察組：男42例，女8例，年齡33～56歲，平均（44.3±4.6）歲；病程（5.1±1.6）年；結(jié)石直徑（10.3±2.3）mm。對(duì)照組：男41例，女9例，年齡31～54歲，平均（43.7±4.7）歲；病程（5.2±1.5）年；結(jié)石直徑（10.4±2.4）mm。對(duì)比兩組病例的基線資料，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《結(jié)石診療指南》[1]（EAU，2013年）中輸尿管上段結(jié)石中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②IVU示造影劑不能順利通過結(jié)石，且同側(cè)腎盂分離≥3.0cm；③檢查可見結(jié)石造成輸尿管扭曲；④結(jié)石直徑＞0.8cm且結(jié)石在輸尿管內(nèi)停留時(shí)間＞2個(gè)月；⑤患者知情同意且自愿參與此次研究。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①輸尿管上段畸形；②腎腫瘤、馬蹄腎、異位腎；③輸尿管中下段結(jié)石；④伴嚴(yán)重尿路感染；⑤伴嚴(yán)重心、肝疾病。

1.2 方法

1.2.1 觀察組

行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，準(zhǔn)備輸尿管鏡（F8.5/9.5 Wolf，德國(guó)），患者取膀胱截石位，全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，輸尿管鏡視野下將輸尿管導(dǎo)管逆行插入患側(cè)輸尿管，常規(guī)留置導(dǎo)尿管，變更患者體位為俯臥位，腎區(qū)腹部墊軟枕，確保腎區(qū)腹部與腰背位于同一水平面。借助超聲定位于第11肋間或12肋下，于肩胛線及腋后線間穿刺，確保輸尿管鏡經(jīng)腎盂到達(dá)輸尿管上段。應(yīng)用穿刺針進(jìn)行腎穿刺，導(dǎo)入斑馬導(dǎo)絲，擴(kuò)張筋膜，建立經(jīng)皮腎通道，入輸尿管鏡，尋找結(jié)石并借助鈥激光將其擊碎，沖洗，常規(guī)留置腎16F造瘺管和雙J管引流，術(shù)畢。

1.2.2 對(duì)照組

行體外沖擊波碎石術(shù)，準(zhǔn)備深圳慧康MZ.ESWL—108A碎石機(jī)，患者取仰臥位，設(shè)置碎石電壓在10～15kv之間，沖擊1500～3000次，碎石效果不滿意者，7～10天后再次行沖擊波碎石術(shù)?？偣仓委?～2次。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時(shí)間，調(diào)查兩組術(shù)后3天碎石率、術(shù)后1個(gè)月碎石率，觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，并進(jìn)行臨床對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%），例（n）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間比較

觀察組手術(shù)時(shí)間為（40.2±10.4）min，短于對(duì)照組的（56.3±9.4）min，兩組數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=15.980，P＜0.05）。

2.2 兩組結(jié)石清除效果比較

觀察組術(shù)后3天結(jié)石清除率為92.05，術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率為98.0%，與對(duì)照組術(shù)后3天結(jié)石清除率的76.0%、術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率80.05%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組結(jié)石清除效果比較 [n（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%，低于對(duì)照組的20.0%，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

3 討 論

輸尿管結(jié)石為泌尿系統(tǒng)常見病，33～54%的泌尿系結(jié)石輸尿管結(jié)石，在輸尿管結(jié)石中，輸尿管上段結(jié)石占65%[2]。因輸尿管解剖位置特殊，結(jié)石很難自行排出，故臨床醫(yī)師常為患者應(yīng)用手術(shù)方案治療。近年來，醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速，輸尿管上段結(jié)石的治療逐漸從開放手術(shù)轉(zhuǎn)向了腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)。

體外沖擊波碎石術(shù)具有非侵入性、損傷小的優(yōu)點(diǎn)，臨床研究指出[3]，為輸尿管上段結(jié)石患者行體外沖擊波碎石術(shù)，患者一般不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。但體外沖擊波碎石術(shù)的結(jié)石清除效果在很大程度上受結(jié)石大小、結(jié)石部位、結(jié)石成分以及梗阻嚴(yán)重程度影響。對(duì)于結(jié)石以下尿路存在扭曲或狹窄的患者或炎性息肉包裹的嵌頓性結(jié)石患者，若用體外沖擊波碎石術(shù)治療，難以收獲較佳的碎石效果。除此之外，體外沖擊波碎石術(shù)的排石時(shí)間較長(zhǎng)，需對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，能夠保腎取石，隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的結(jié)石清除率不斷提升，并發(fā)癥發(fā)生率不斷下降，致使它成為了治療復(fù)雜上尿路結(jié)石的首選方法。臨床研究證實(shí)[4]，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快，可精準(zhǔn)粉碎結(jié)石，避免碎石殘?jiān)弦浦聊I內(nèi)。有學(xué)者應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管嵌頓性結(jié)石患者，收獲了100%的結(jié)石清除率。

本研究比較了體外沖擊波碎石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床效果，結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，觀察組術(shù)后3天、術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），近似于相關(guān)文獻(xiàn)，提示經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在輸尿管上段結(jié)石患者中的應(yīng)用價(jià)值高于體外沖擊波碎石術(shù)。從經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的安全性看，本研究觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較低，僅為8.0%，且未出現(xiàn)周圍臟器損傷、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥病例，表明經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的安全性較佳。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可安全、有效治療輸尿管上段結(jié)石，為了讓輸尿管鏡更順利的到達(dá)輸尿管上段結(jié)石處，減小鏡身活動(dòng)范圍，降低腎皮質(zhì)撕裂風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)時(shí)，盡量選擇腎中盞或腎上盞進(jìn)行穿刺，若患者腎盂與腎下盞的夾角＞70°，則可將腎下盞作為穿刺點(diǎn)。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具備較高的應(yīng)用價(jià)值，值得進(jìn)一步推廣。

[1] 程洪林,郭 闖,李旭明,等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段嵌頓結(jié)石合并感染的對(duì)比研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2014,06(04):442-444.

[2] 李應(yīng)忠,王 健,佟發(fā)春,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石與輸尿管鏡碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效比較[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2014,11(07):631-633.

[3] 周建新,莫希玲,葉紹強(qiáng),等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2015,10(08):47-49.

[4] 應(yīng)愛影.輸尿管鏡碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡取石治療輸尿管上段結(jié)石臨床療效比較[J].浙江創(chuàng)傷外科,2015,09(01):13-15.

本文編輯：李 豆

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ISSN.2095-8242.2017.009.1615.02