李向真，余 茜

（鄭州人民醫(yī)院藥學部，河南 鄭州 450003）

86例抗腫瘤藥物不合理用藥分析

李向真，余 茜

（鄭州人民醫(yī)院藥學部，河南 鄭州 450003）

目的了解我院靜脈用藥調配中心集中配制抗腫瘤藥物中存在的問題，為臨床合理用藥提供參考。方法選取我院2015年6月～2016年6月靜脈用藥調配中心審核拒絕信息、溝通記錄單，整理出抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑86例作為研究對象。并進行統(tǒng)計、分析。結果問題醫(yī)囑86例：包括溶媒選擇不當42例、藥物的濃度過大19例、溶媒量偏大13例、其他7例等。結論我院抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑主要為溶媒選擇錯誤及溶媒量的不適宜，與臨床醫(yī)師溝通后及時修改，對不合理用藥進行了有效干預。

不合理用藥；抗腫瘤藥物

惡性腫瘤嚴重威脅人類的健康和生命，化療則是其主要治療方法。正確合理地應用抗腫瘤藥物藥是提高腫瘤患者生存率和生活質量，降低病死率、復發(fā)率和藥物毒副作用發(fā)生率的重要手段。靜脈用藥調配中心（PIVAS）通過審方工作，參與臨床用藥決策，減少用藥錯誤，提高合理用藥水平，及時攔截不合理醫(yī)囑，對臨床的治療工作具有極其重要的作用。本研究通過對我院PIVAS發(fā)現攔截的抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑進行分析點評，旨在提高抗腫瘤藥物的合理用藥率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年6月～2016年6月靜脈用藥調配中心審核拒絕信息、溝通記錄單，整理出抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑86例作為研究對象。

1.2 分析方法

采用回顧性分析法，結合藥品說明書以及相關文獻，對不合理醫(yī)囑進行分析總結。

2 結 果

抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑共計86例，占不合理醫(yī)囑總數的4.5%。其中主要為溶媒應用不合理，同時存在藥物濃度不適宜和溶媒用量不適宜情況。

表1 不合理醫(yī)囑分類及比率

3 討 論

3.1 溶媒選擇不當

臨床醫(yī)師在選擇溶媒時一般是根據患者的病理情況，經常會忽視藥品說明書的具體要求，而很多藥物對溶媒的使用都有明確的要求，尤其是抗腫瘤藥物，對溶媒的要求更加嚴格。溶媒使用不當，會出現降解、變色、沉淀等，影響治療效果，甚至出現藥害性不良事件。

對溶媒有要求的藥物有：只能與5%葡萄糖注射液配伍的抗腫瘤藥物有吡柔比星、高三尖杉酯堿、洛鉑、奧沙利鉑、卡鉑、紫杉醇脂質體；只能與0.9%氯化鈉注射液配伍的抗腫瘤藥物有培美曲塞、表柔比星、吉西他濱、依托泊苷、環(huán)磷酰胺、氟達拉濱、奈達鉑、長春瑞濱、柔紅霉素。

奧沙利鉑說明書明確指出該藥不能與氯化物或其他藥物配伍，奧沙利鉑屬于草酸鉑，與氯化鈉注射液混合時氯離子發(fā)生取代反應，同時進行水合反應，生成雜質，從而使奧沙利鉑的療效降低，不良反應增加[1]。奈達鉑不宜使用氨基酸輸液以及PH5以下的酸性輸液（如電解質補液、5%葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液），應使用生理鹽水溶解后，再稀釋至500 mL。柔紅霉素與酸性或堿性溶液配伍易失效，溶媒要選用0.9%氯化鈉注射液[2]。依托泊苷在5%葡萄糖注射液中不穩(wěn)定，可形成細微沉淀[3]。鹽酸吡柔比星難溶于生理鹽水，可用5%葡萄糖注射液或注射用水10 mL溶解。洛鉑使用氯化鈉溶液溶解會增加其降解，可選擇5%葡萄糖注射液。表柔比星說明書中規(guī)定用注射用水和0.9%氯化鈉注射液溶解，但實際操作中發(fā)現0.9%氯化鈉注射液中溶解性較慢，存在肉眼可見絮狀物，需久置才可溶解。

3.2 溶媒用量不當

3.2.1 滴注時間有要求

有些藥物限定滴注時間，滴注時間過長，不良反應增加。如吉西他濱說明書指出單次靜脈滴注時間通常為30 min，滴注時間延長會增加不良反應的發(fā)生；長春瑞濱要求短時間內15～20 min靜脈輸入，溶媒量過大，藥物濃度降低會影響治療效果；培美曲塞配好后稀釋至0.9%氯化鈉注射液100 mL，滴注超過10 min。

3.2.2 稀釋后最終濃度有要求

有些藥物濃度過大時，對血管刺激增加。一部分抗腫瘤藥物說明書中寫明了溶媒量范圍、最終成品輸液濃度，均間接對溶媒量有所限定。

依托泊苷為細胞周期特異性抗腫瘤藥物，說明書中規(guī)定，稀釋后最終濃度不超過0.25 mg/mL，即濃度越低，穩(wěn)定性越大。多西他賽射液說明書中規(guī)定，其最終濃度不超過0.9 mg/mL，紫杉醇注射液為0.3～1.2 mg/mL，表柔比星為≤2 mg/mL。

奈達鉑主要由腎臟排泄，應用中須確保充分的尿量以減少尿中藥物對腎小管的毒性損失，其說明書規(guī)定，臨用前，用生理鹽水溶解后，再稀釋至500mL，靜脈滴注時間不應少于1 h，滴完后需繼續(xù)輸液1000 mL以上。

注射用三氧化二砷規(guī)定5～10 mg溶于500 mL溶媒中。

3.2.3 減少不良反應及毒性：如順鉑需要水化，因此，一般要求其溶媒為500 mL。

3.3 藥物用量不適宜

由于抗腫瘤藥物的特殊性，醫(yī)師一般根據患者具體情況制定具體的化療方案，除了參考說明書劑量，重點會參考各種指南例如美國國家綜合癌癥網（ National Comprehensive Cancer Network，NCCN）診療指南[4]，因此會出現超出說明書的大劑量用藥，但是符合指南的具體標準，此類醫(yī)囑并未劃分為不合理醫(yī)囑。我院出現藥物用量過大情況多為醫(yī)師計算錯誤或者輸入錯誤導致用藥數量錯誤、劑量單位錯誤。

3.4 其他

有醫(yī)囑為奧沙利鉑聯用胰島素現象1例，因目前沒有明確證據證明其安全性，遂拒絕了該醫(yī)囑的調配。其余為醫(yī)囑用法錯誤以及未關聯溶媒現象4例。

4 結 論

我院的我院抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑主要為溶媒選擇錯誤及溶媒量的不適宜，此類醫(yī)囑在與臨床醫(yī)師溝通后均同意修改，減少了不合理用藥情況。

通過分析我院抗腫瘤藥物不合理使用情況，將分析點評結果與臨床分享，促進臨床抗腫瘤藥物的合理應用，提高臨床合理用藥率，確?？鼓[瘤藥物使用的安全性、有效性與合理性。

同時，要求審方藥師要有豐富的臨床和藥學知識積累，充分了解藥物的特性，及時糾正醫(yī)囑問題，促進臨床合理用藥。

[1] 李玉堂,李炎丹,等,靜脈用藥調配中心處方審核要點及建議[J],醫(yī)藥導報,2011,30(5):665-667.

[2] 王 超,劉亞萍,等,靜脈用藥調配中心對細胞毒類抗腫瘤藥物使用干預的效果分析[J],臨床合理用藥,2015,8(11):24-25.

[3] 沈 鴻,孫佩玉,等,靜脈用細胞毒藥物的不合理醫(yī)囑分析[J],醫(yī)藥導報,2014,33(9):1246-1247.

[4] 李 琴,趙鵬飛,等,NCCN指南在腫瘤學臨床教學過程中的應用及臨床價值研究[J],中國高等醫(yī)學教育,2015,9:67-68.

本文編輯：李 豆

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ISSN.2095-8242.2017.009.1731.02