龔星軍

湖南省張家界市人民醫(yī)院藥劑部，湖南張家界427000

萬古霉素血藥濃度檢測及對臨床用藥的指導(dǎo)意義

龔星軍

湖南省張家界市人民醫(yī)院藥劑部，湖南張家界427000

目的分析該院應(yīng)用萬古霉素接受血藥濃度監(jiān)測和臨床治療情況，探討臨床合理用藥意義。方法選取該院收治的194例患者，所有患者都應(yīng)用萬古霉素進行治療，對患者一般資料、疾病史、病原學(xué)檢測結(jié)果、萬古霉素血藥濃度、療效及相關(guān)不良反應(yīng)等臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果194例患者用藥后157例患者獲得臨床痊愈，其治愈率達70.1%，其中不良反應(yīng)率為19.59%。研究發(fā)現(xiàn)腎功能正常和非正常的患者的峰濃度和谷濃度均超出合理濃度區(qū)間，峰濃度為44.85%，谷濃度為100%，兩組患者的峰濃度比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而谷濃度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論該院萬古霉素應(yīng)用量和血藥濃度值較低，臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合臨床實際調(diào)整萬古霉素用量。

萬古霉素；血藥濃度；臨床用藥

近年來由于抗菌藥物市場的不規(guī)范，耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)以及偽膜性腸炎日趨增加，使得萬古霉素成為抗感染藥物治療的最后防御，臨床使用的情況越來越多。萬古霉素是一種糖肽類大分子抗生素，其藥力較強，用于治療葡萄球菌，治療腸球菌所致的系統(tǒng)感染和腸道感染。但萬古霉素治療面窄，個體差異大，且具有很強的腎毒性，所以如何用量是提升治療效果的重點分析方向，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇194例在該院應(yīng)用萬古霉素并監(jiān)測血藥濃度的患者，其中男性患者116例，女性患者78例，患者年齡16～81歲，平均年齡（39.2±8.5）歲?；颊叨荚炔捎媒?jīng)驗用藥治療效果甚微，后運用萬古霉素進行治療，對所有患者用藥前后的血藥濃度進行監(jiān)測，并收集患者用藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.2 血藥濃度監(jiān)測及樣本采樣

1993年美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會法規(guī)指出，藥敏應(yīng)用K-B紙片擴散法適用于迅速生長的細(xì)菌，血藥濃度的監(jiān)測化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析法測定，都對第一次用藥前或靜脈滴注35～65 min留取血樣，根據(jù)萬古霉素峰濃度20～30 mg/L，谷濃度5～10 mg/L治療濃度區(qū)間判斷監(jiān)測結(jié)果。

1.3 不良反應(yīng)監(jiān)測

全部患者用藥前后都接受聽覺誘發(fā)電位和肝腎功能的相關(guān)體檢，來監(jiān)測萬古霉素用藥后的不良反應(yīng)。萬古霉素不僅能夠?qū)е禄颊呗犃湍I功能損壞，還容易導(dǎo)致肝功能的損傷，導(dǎo)致谷草轉(zhuǎn)氨酶，谷丙轉(zhuǎn)氨酶增多，所以應(yīng)該定期檢查患者的肝臟功能。

1.4 療效評價

依照2004年抗菌藥物臨床指導(dǎo)原則對患者的體溫、血常規(guī)、傷口愈合及細(xì)菌檢查等情況進行判定療效，療效評價主要分為痊愈、改善和無效，其中有痊愈、改善均判定為有效。痊愈：體溫、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素各項指標(biāo)均屬正常范圍，無感染反應(yīng)，體征正常；改善：病情好轉(zhuǎn)顯著，但還未痊愈；無效：體溫不降或輕微升高，患者病情沒有好轉(zhuǎn)跡象或病情加重。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗用[n（%）]表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同血藥谷濃度的臨床療效

194例患者平均患者血壓谷濃度為（8.74±2.60）mg/L，血藥谷濃度<10 mg/L的痊愈率為75%，無效率為9.78%；血藥谷濃度在10～20 mg/L的治愈率為72.31%，無效率為10.77%；血藥谷濃度>20 mg/L的治愈率為54.05%，無效率為29.73%。見表1。

表1 不同血藥谷濃度的臨床療效[n（%）]

2.2 用藥后不良反應(yīng)分布情況

194例患者采用萬古霉素治療，平均血藥谷濃度為13.75 mg/L，其中25例出現(xiàn)不良反應(yīng)，其發(fā)生率為12.89%。患者用藥后會出現(xiàn)聽力損傷或肝腎功能損害。見表2。

表2 用藥后不良反應(yīng)分布情況[n（%）]

3 討論

萬古霉素是微生物發(fā)酵產(chǎn)生的天然抗生素，也是第一個臨床應(yīng)用的三環(huán)糖肽類抗生素。萬古霉素1958年在美國上市使用，擁有幾十年的臨床應(yīng)用經(jīng)驗，是治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染的一線用藥。萬古霉素能夠抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成、改變細(xì)菌細(xì)胞震的通透性和阻止新軍DNA/RNA的合成，已殺死細(xì)菌。萬古霉素對治療MRSA感染有非常顯著的效果，但是個體用藥存在差異性，且萬古霉素存在較強的副作用，就算是不同年齡但體質(zhì)不同也存在著差異。所以檢測萬古霉素血藥濃度，指導(dǎo)患者臨床治療中的用藥劑量，能夠減少萬古霉素產(chǎn)生的副作用。

萬古霉素是抗生素后效應(yīng)的時間依賴性抗菌藥，萬古霉素血藥谷濃度影響著抗感染治療是否成功。通常情況下，萬古霉素谷濃度需保持在10 mg/L左右。因為萬古霉素在組織、體液中穿透性不強，建議感染時，萬古霉素的谷濃度保持在15～20 mg/L。如果萬古霉素劑量使用太低，血藥谷濃度偏低很容易失去其治療作用，更容易誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。但血藥谷濃度過大也不可以，因為萬古霉素要經(jīng)過腎臟，所以當(dāng)血藥谷濃度大于20 mg/L時會產(chǎn)生更加嚴(yán)重的副作用，造成腎臟的損害。該院標(biāo)準(zhǔn)萬古霉素血藥谷濃度在10～20 mg/L。在該研究中，萬古霉素血藥谷濃度在10～20 mg/L的患者僅僅只有33.51%，比重較少。從表1中得出使用萬古霉素后，治療有效的患者達到86.08%，隨著萬古霉素血藥谷濃度的增加，不良反應(yīng)的發(fā)生率也越來越大，依照萬古霉素建議用量患者血藥谷濃度不可超出20 mg/L，在臨床治療中也應(yīng)該控制用量，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

萬古霉素的治療效果關(guān)系著血藥濃度，血藥濃度治療范圍是監(jiān)測過程的重要目標(biāo)，所以在治療期間應(yīng)仔細(xì)按時監(jiān)測血藥濃度，根據(jù)患者的具體情況合理調(diào)整用量用藥，使血藥濃度維持在安全.有效的區(qū)間內(nèi)。該院在患者劑量上一直遵循個體差異的且嚴(yán)格準(zhǔn)確地監(jiān)測萬古霉素血藥濃度，探求疾病史與血藥濃度的聯(lián)系，堅持具體問題分析的原則用藥。萬古霉素血清半衰期關(guān)系著腎功能的半衰期，正常成年人半衰期為6 h，非正常腎功能損傷者半衰期可以延長至8 d左右，靜脈用藥時幾乎完全由腎排泄。

在臨床的治療中，還是存在著一些不合理用藥的現(xiàn)象。有少數(shù)老年者患有多種慢性疾病，免疫功能也比較薄弱。萬古霉素雖然有良好的療效但是存在著較強的副作用，對患者傷害很大。在聯(lián)合用藥中，特別是和喹諾酮類、氟康唑等藥物同用時更易引發(fā)腎毒性。所以醫(yī)療中對萬古霉素的劑量應(yīng)該非常謹(jǐn)慎，特別是對體質(zhì)不好的老年人用藥時應(yīng)該更加注意。萬古霉素治療指數(shù)小，并具有耳毒性、腎毒性，當(dāng)患者體內(nèi)血藥濃度達到80～100 mg/L時就會出現(xiàn)耳毒性，當(dāng)谷濃度低于20 mg/L或峰濃度超過50 mg/L就有可能導(dǎo)致中毒，因此臨床應(yīng)用需要密切監(jiān)測血藥濃度。已有醫(yī)學(xué)資料表明，萬古霉素血藥濃度谷濃度在5～10 mg/L、峰濃度在30～40 mg/L是最有效的，能夠發(fā)揮良好的控制感染作用，故及時有效地監(jiān)測萬古霉素血藥濃度是合理運用萬古霉素的保證。

綜上所述，萬古霉素的臨床治療指數(shù)窄，用藥患者存在個體差異等因素的影響，臨床上很容易發(fā)生不良反應(yīng)導(dǎo)致臨床效果差。所以醫(yī)護人員應(yīng)加強溝通，密切配合，不斷調(diào)整給藥方案，綜合分析血藥濃度產(chǎn)生的影響，并綜合考慮患者臨床癥狀和血藥濃度監(jiān)測結(jié)果，合理使用萬古霉素劑量，以達到最佳治療效果。

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R969.3

A

1672-5654（2017）03（c）-0137-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.09.137

2016-12-21）

龔星軍（1971-），男，湖南張家界人，藥師，本科，主要從事醫(yī)院藥學(xué)工作。