張章，熊左雋，范明波，陳文

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北武漢430014）

單側(cè)和雙側(cè)慢性硬腦膜下血腫的臨床特點分析

張章，熊左雋，范明波，陳文

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北武漢430014）

目的對比分析單側(cè)和雙側(cè)慢性硬腦膜下血腫（CSDH）的臨床特點，為臨床治療提供參考依據(jù)。方法回顧性收集2009年5月-2015年12月在該院神經(jīng)外科收治的98例慢性硬腦膜下血腫患者的臨床資料，主要觀察指標(biāo)有人口統(tǒng)計學(xué)特點、合并疾病、臨床癥狀、誘發(fā)因素、電子計算機(jī)斷層掃描（CT）影像學(xué)特征、術(shù)后并發(fā)癥，死亡情況及卡氏評分活動指數(shù)。結(jié)果雙側(cè)CSDH發(fā)生率為24.5%（24/98），性別比（男∶女=2∶1），雙側(cè)CDSH患者較單側(cè)CDSH患者年齡大（75.1±3.6）vs（70.1±7.2）歲（t=4.072，P＜0.001），合并糖尿病概率更高（45.8%vs 17.6%）（t=7.407，P=0.006）；雙側(cè)CDSH患者頭顱CT中線偏移距離明顯小于單側(cè)CDSH患者，（11.7±2.0）vs（5.5±3.6）mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-10.981，P＜0.001）。兩組患者在臨床表現(xiàn)、術(shù)后并發(fā)癥方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在術(shù)后3個月及1年死亡率分別為（2.7%vs 4.1%，χ2=0.131，P=1.000）和（6.7% vs8.3%，χ2=0.068，P=1.000），差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者卡氏評分活動指數(shù)術(shù)后3個月和術(shù)后1年比較，分別為（72.3±11.6 vs 75.3±11.6，t=0.786，P=0.689）、（81.8±9.6 vs 80.5±8.6，t=0.776，P=0.901），差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論雙側(cè)CDSH患者年齡偏大，合并糖尿病的概率高，雙側(cè)CDSH患者中線偏移距離較單側(cè)的小，臨床特點和術(shù)后并發(fā)癥方面兩者無差異。

慢性硬腦膜下血腫；臨床特點；對比分析

慢性硬腦膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是神經(jīng)外科臨床實踐中最常見的顱內(nèi)出血類型之一，大部分慢性硬腦膜下血腫為單側(cè)，還有一些病例表現(xiàn)為雙側(cè)CSDH。據(jù)文獻(xiàn)報道，雙側(cè)CSDH發(fā)病率約為14%～25%[1-2]。目前CSDH外科治療手段較多，主要包括微創(chuàng)穿刺術(shù)、鉆孔引流術(shù)或鉆孔引流術(shù)外加持續(xù)沖洗等[3-4]。KUROKAWA等學(xué)者[5]認(rèn)為雙側(cè)CSDH應(yīng)盡早實施雙側(cè)血腫引流減壓手術(shù)，TORIHASHIK等學(xué)者[6]研究認(rèn)為，雙側(cè)CSDH是術(shù)后血腫再發(fā)的獨立危險因素，相關(guān)文獻(xiàn)報道雙側(cè)CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯高于單側(cè)CSDH[7]，盡管有學(xué)者已開展雙側(cè)CSDH的相關(guān)研究，但目前尚無比較分析單雙側(cè)CSDH臨床特點的報道，本研究于2015年1月-2016年3月，擬通過對比分析單雙側(cè)CSDH異同點，為CSDH的臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 ．一般資料

選取2009年5月-2015年12月本院神經(jīng)外科收治的98例CDSH患者臨床資料。74例為單側(cè)。其中，男性50例，女24例；平均（70.1±7.2）歲；24例為雙側(cè)。其中，男性16例，女8例；平均（75.1± 3.6）歲。本研究通過本院倫理委員會的審查，患者及家屬簽署知情同意書，所有納入病例均經(jīng)頭顱CT確診。

1.2 觀察指標(biāo)

一般資料及癥狀：年齡、性別、頭部創(chuàng)傷史、高血壓、糖尿病、冠心病、肝臟疾病、腎臟疾病、抗凝治療史、頭痛、頭暈、意識改變、偏癱、發(fā)音困難及步伐失調(diào)。頭顱CT表現(xiàn)：①血腫的最大直徑；②血腫的位置，單側(cè)或雙側(cè)；③中線偏移：透明隔膜與頭顱中線的距離；④血腫最高亨氏單位密度（分為低密度/等密度/高密度/混合密度）。

1.3 治療過程

所有納入患者均采用鉆孔引流術(shù)。治療過程概括如下：采用氣管內(nèi)全身麻醉，在最大血腫區(qū)域鉆1個或2個環(huán)形孔，利用常溫生理鹽水沖洗皮下血腫，放置軟硅膠管閉式引流3 d。對于雙側(cè)CSDH患者，在雙側(cè)頭顱最大血腫區(qū)域同時鉆孔。所有患者術(shù)后第3天復(fù)查頭顱CT，在復(fù)查CT結(jié)果提示大部分硬腦膜下血腫已清除和患者癥狀確實明顯改善的情況下拔除硬腦膜下引流導(dǎo)管。出院后，術(shù)后常規(guī)每個月復(fù)查1次頭顱CT直到患者恢復(fù)發(fā)病前的精神狀態(tài)及CT提示血腫已完全清除。血腫復(fù)發(fā)定義為在第1次引流術(shù)后3個月內(nèi)出現(xiàn)上次類似的癥狀且CT表現(xiàn)為陽性結(jié)果。

1.4 隨訪情況

采用返院治療復(fù)查或電話隨訪方式，出院后3個月、1年各隨訪1次。隨訪內(nèi)容主要包括死亡率及卡氏評分活動指數(shù)（Karnofsky performance scores，KFS）等。KFS常用來表示機(jī)體的功能狀態(tài)，是評價日常生活和工作能力的基礎(chǔ)指標(biāo)，91～100分表示患者處于適應(yīng)正常生活的功能狀態(tài)；81～90分為生活自理級（非依賴級）；61～80分為生活辦自理級（半非依賴級）；60分以下為生活需要別人幫助級（依賴級）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行兩獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（數(shù)值范圍）表示，行非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗或Fisher's精確檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者人口統(tǒng)計學(xué)特點和臨床表現(xiàn)

單側(cè)CSDH組患者的平均年齡為（70.1±7.2）歲，雙側(cè)CSDH組患者的平均年齡為（75.1±3.6）歲，雙側(cè)CSDH組患者的平均年齡大于單側(cè)CSDH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.072，P=0.000），單側(cè)CSDH組患者男女性別比為50∶24，雙側(cè)CSDH組患者男女性別比為16∶8，兩組患者性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.353，P=0.552），單側(cè)CSDH組患者最常見的臨床癥狀為偏癱（33.8%），雙側(cè)CSDH組患者最常見的臨床癥狀為頭痛（33.3%）和意識改變（33.3%）。兩組其他臨床表現(xiàn)（眩暈，步伐失調(diào)，發(fā)音障礙）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者人口統(tǒng)計學(xué)特點和臨床表現(xiàn)。見表1。

表1 兩組患者人口統(tǒng)計學(xué)特點和臨床表現(xiàn)

2.2 兩組患者誘發(fā)因素和合并疾病

單側(cè)和雙側(cè)CSDH組患者最常見的誘因均為頭部創(chuàng)傷史，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（60.8%vs 66.7%；χ2=0.135，P=0.713）。單側(cè)CSDH組合并糖尿病患者13例（17.6%），雙側(cè)CSDH組合并糖尿病患者11例（17.6%），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 7.407，P=0.006）。其他相關(guān)病史，如抗凝治療史，酗酒史和吸煙史等。合并系統(tǒng)疾病，如高血壓，糖尿病，心血管疾病，肝臟疾病和腎臟疾病等，兩兩比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者誘發(fā)因素和合并疾病的的詳細(xì)情況。見表2。

表2 兩組患者誘發(fā)因素和合并疾病的比較例（%）

2.3 兩組患者頭顱C T特征

本研究中CSDH密度分為高密度、等密度、低密度及混合密度4種類型，兩組患者血腫密度的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。單側(cè)CSDH患者血腫最大直徑平均為（23.0±5.0）mm，雙側(cè)CSDH患者血腫最大直徑平均為（25.0±6.8）mm，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。雙側(cè)CSDH患者血腫中線偏移距離平均為（5.5±3.6）mm，單側(cè)CSDH患者中線偏移距離平均為（11.7±2.0）mm，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t= -10.981，P=0.000），兩組患者頭顱CT特征詳細(xì)。見表3。

表3 兩組患者頭顱C T特征

2.4 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率和術(shù)后并發(fā)癥情況

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況，主要包括血腫再發(fā)、急性出血、顱腔積氣及腦積水。單側(cè)和雙側(cè)CSDH組患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥均為顱腔積氣（33.8%vs 50.0%；χ2=2.028，P=0.225），兩組患者術(shù)后單個并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率和術(shù)后并發(fā)癥的比較例（%）

2.5 兩組患者術(shù)后隨訪和卡氏評分活動指數(shù)

單側(cè)CSDH患者術(shù)后3個月內(nèi)死亡2例，術(shù)后1年內(nèi)死亡5例；雙側(cè)CSDH患者術(shù)后3個月內(nèi)死亡1例，術(shù)后1年內(nèi)死亡2例，兩組患者術(shù)后病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（2.7%vs 4.1%，χ2=0.131，P=1.000；6.7%vs 8.3%，χ2=0.068，P=1.000）；兩組患者卡氏評分活動指數(shù)術(shù)后3個月和術(shù)后1年比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分別為（72.3±11.6 vs 75.3±11.6，t=0.786，P=0.689）、（81.8±9.6 vs 80.5±8.6，t=0.776，P=0.901）。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后隨訪和卡氏評分活動指數(shù)的比較

3 討論

CSDH是神經(jīng)外科多發(fā)病、常見病，好發(fā)于50歲以上的中老年人，約占全部顱內(nèi)血腫的10%[8]。雙側(cè)CSDH患者臨床上較少見，發(fā)病率低于單側(cè)CSDH患者。本研究中雙側(cè)CSDH患者患病率為24.4%，與之前文獻(xiàn)報道的14%～25%患病率[9]基本相符。

本研究中雙側(cè)CSDH組患者年齡明顯高于單側(cè)CDSH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。考慮原因如下，雙側(cè)CSDH常由腦橋靜脈的損傷引起，隨著年齡的增長，患者的腦容量減少，血管彈性降低，較容易自發(fā)或繼發(fā)外傷后引起出血[10]，因此頭顱外傷是CSDH諸多重要的誘因之一。在本研究中，雙側(cè)CSDH組有頭顱外傷史發(fā)生率高于單側(cè)組有頭顱外傷史患者（66.7%vs 60.8%），但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。CHEUNG等學(xué)者[11]研究得出糖尿病明顯增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險，增加雙側(cè)CDSH的發(fā)生率，本研究雙側(cè)CSDH組患者糖尿病發(fā)生率高于單側(cè)CSDH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。據(jù)文獻(xiàn)報道，抗凝治療史、偏癱等均是雙側(cè)CSDH患者發(fā)病的危險因素，在本研究中并未發(fā)現(xiàn)上述變量能夠顯著增加雙側(cè)CSDH的發(fā)生。雙側(cè)CSDH患者的臨床表現(xiàn)多樣，均無特異性診斷意義。本研究中單側(cè)CSDH偏癱概率為25%，雙側(cè)CSDH偏癱概率為33.8%，雙側(cè)CSDH患者偏癱的發(fā)生率低于單側(cè)CDSH可能是雙側(cè)血腫產(chǎn)生對兩側(cè)大腦半球的平衡力作用導(dǎo)致[12]，本組研究單側(cè)CSDH組患者最常見的臨床表現(xiàn)為偏癱（33.8%），雙側(cè)CSDH組患者最常見的臨床表現(xiàn)為頭痛（33.3%）和意識障礙（33.3%）。但差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究采用頭顱CT掃描來進(jìn)行CSDH的診斷和評估。結(jié)果表明，單側(cè)CSDH組患者中線偏移明顯大于雙側(cè)CSDH患者，臨床癥狀常常與之相關(guān)，但單側(cè)CSDH組和雙側(cè)CSDH患者血腫厚度和密度的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能是兩組患者臨床癥狀差異無統(tǒng)計學(xué)意義的原因。

在神經(jīng)外科，大部分術(shù)后并發(fā)癥由血腫清除和術(shù)后引流過程中的操作引起。兩組患者最常見的并發(fā)癥均為顱內(nèi)積氣，因為空氣可在鉆孔引流、硬腦膜切開的過程中因顱腔壓力降低而進(jìn)入顱腔，有關(guān)文獻(xiàn)報道，其發(fā)生率50%左右，其中2.5%～16.0%為張力性氣顱[13]。雙側(cè)CSDH是術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素，學(xué)者考慮雙側(cè)CSDH發(fā)病前常伴有腦萎縮，導(dǎo)致術(shù)后腦組織再膨脹功能差，且雙側(cè)CSDH患者凝血功能常較差[14]。本研究中單側(cè)CSDH組患者血腫再發(fā)的概率為20.3%，雙側(cè)CSDH血腫再發(fā)的概率為25.0%，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，主要考慮為本研究為回顧性研究，納入樣本量相對偏少，病例可能存在選擇偏移，下一步需進(jìn)行足夠樣本量的前瞻性隨機(jī)對照實驗，來更為精準(zhǔn)地比較分析單側(cè)CSDH和雙側(cè)CSDH的臨床特點和誘發(fā)因素，更好地為臨床提供參考。

綜上所述，雙側(cè)CSDH患者年齡偏大，合并糖尿病的概率高，與單側(cè)CSDH患者比較，雙側(cè)CSDH患者中線偏移距離較小，但單雙側(cè)CSDH患者的臨床特點和術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

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Comparative analysis of clinical features in unilateral and bilateral chronic subdural hematoma

Zhang Zhang,Zuo-jun Xiong,Ming-bo Fan,Wen Chen
(Department of Neurosurgery,the Central Hospital of Wuhan,Tongji Medical College of Huazhong Uriversity of Science and Technology,Wuhan,Hubei 430014,China)

ObjectiveTo compare clinical features of unilateral and bilateral chronic subdural hematoma (CSDH),and to provide a reference for clinical treatment.MethodsA total of 98 surgical patients with CSDH from May 2009 to December 2015 in the department of neurosurgery of our hospital were collected.The clinical features,precipitating factors,coexistent disease,computed tomography(CT)results,postoperative complications,death case and KPS scores were observed and collected.ResultsBilateral CSDH was occurred in 28(24.5%)of the 98 CSDH patients,the mean age in bilateral CSDH was older than unilateral CSDH, the difference was statistically significant(75.1±3.6)vs(70.1±7.2)y(t=4.072,P＜0.001).The probability of CDSH patients with diabetes was higher in bilateral CSDH than unilateral CSDH(45.8%vs 17.6%;t=7.407; P=0.006).The midline shift of CT in bilateral CSDH was less than unilateral CSDH,the difference was statistically significant(11.7±2.0 mm vs 5.5±3.6 mm;t=-10.981,P＜0.001).The clinical presentation,postoperative complication between two groups showed no significant difference.The rate of mortality had no difference between two groups in 3 months and 1 year after surgery(2.7%vs 4.1%,χ2=0.131,P=1.000; 6.7%vs 8.3%,χ2=0.068,P=1.000).The KPS scores also had no significant difference between two groups in 3 months and 1 year after surgery[(72.3±11.6 vs 75.3±11.6,t=0.786,P=0.689),(81.8±9.6 vs 80.5±8.6,t=0.776,P=0.901)].ConclusionsPatients suffered bilateral CSDH tends to be older and has a higher rate of diabetes.The midline shift in bilateral CSDH is less than that in unilateral CSDH.

chronic subdural hematoma;clinical features;comparative analysis

R722.143

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.08.015

1005-8982（2017）08-0071-05

2016-08-11

陳文，E-mail：chenwenwuhan888@126.com