張輝，許亞軍，陳政，韋旭明，殷渠東

（蘇州大學(xué)附屬無(wú)錫市第九人民醫(yī)院骨科，江蘇無(wú)錫214062）

線捆綁游離皮質(zhì)骨塊包裹松質(zhì)骨植骨治療脛骨節(jié)段性骨缺損療效

張輝，許亞軍，陳政，韋旭明，殷渠東

（蘇州大學(xué)附屬無(wú)錫市第九人民醫(yī)院骨科，江蘇無(wú)錫214062）

目的評(píng)價(jià)線捆綁游離皮質(zhì)骨塊包裹松質(zhì)骨植骨治療脛骨節(jié)段性骨缺損的效果。方法回顧分析治療脛骨節(jié)段性骨缺損35例，其中采用線捆綁游離皮質(zhì)骨塊包裹松質(zhì)骨植骨治療15例設(shè)為試驗(yàn)組，采用傳統(tǒng)方法植骨或ILIZAROV技術(shù)治療20例設(shè)為對(duì)照組。比較愈合時(shí)間、骨愈合分級(jí)、并發(fā)癥、患肢功能恢復(fù)和關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)情況。結(jié)果患者獲12～48個(gè)月、平均18.6個(gè)月隨訪。骨缺損均愈合。試驗(yàn)組的愈合時(shí)間和并發(fā)癥少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組的骨愈合分級(jí)、臨近關(guān)節(jié)活動(dòng)度和功能恢復(fù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論利用線捆綁游離皮質(zhì)骨塊包裹松質(zhì)骨植骨修復(fù)節(jié)段性骨缺損，方法簡(jiǎn)便，愈合較快，愈合率高，并發(fā)癥少，但也有適應(yīng)證等方面局限性。

節(jié)段性骨缺損；植骨；包裹植骨；游離皮質(zhì)骨塊

隨著交通和建筑業(yè)快速發(fā)展，高能量損傷相應(yīng)增多，常導(dǎo)致四肢長(zhǎng)骨開(kāi)放粉碎骨折，開(kāi)放粉碎的骨塊很可能游離或污染。對(duì)于游離皮質(zhì)骨塊，若放置在原位，不愈合可能性極高，若摘除出現(xiàn)后節(jié)段性骨缺損。現(xiàn)有的ILIZAROV技術(shù)、帶血運(yùn)骨移植修復(fù)大于4～6 cm的節(jié)段性骨缺損仍有缺陷[1-3]，傳統(tǒng)方法松質(zhì)骨游離植骨雖然簡(jiǎn)單，但僅適合小于4～6 cm的節(jié)段性骨缺損[1-6]。近10余年，以往認(rèn)為大于4～6 cm的節(jié)段性骨缺損不適合游離植骨的觀點(diǎn)正在發(fā)生改變。MASQUELET早在1986年就提出“誘導(dǎo)膜”概念，即骨水泥填塞在體內(nèi)誘導(dǎo)形成約1 mm厚自體膜（誘導(dǎo)膜），然后在誘導(dǎo)膜包裹內(nèi)植入松質(zhì)骨修復(fù)骨缺損，2000年報(bào)道35例4～25 cm長(zhǎng)的節(jié)段性骨缺損應(yīng)用該方法全部獲得成功，主要缺陷是需要二階段手術(shù)[4]。受到誘導(dǎo)膜包裹松質(zhì)骨植骨方法的啟發(fā)，2000年COBOS等[5]報(bào)道利用鈦網(wǎng)包裹自體松質(zhì)骨植骨修復(fù)大段節(jié)段性骨缺損取得成功，克服MASQUELET技術(shù)需要二階段手術(shù)的缺陷。2014年殷渠東等[7]報(bào)道，采用線網(wǎng)包裹松質(zhì)骨植骨修復(fù)脛骨大段骨缺損新方法。目前，這種包裹松質(zhì)骨植骨已成為修復(fù)節(jié)段性骨缺損的有效方法之一[4-7]。本研究采用線捆綁游離皮質(zhì)骨塊包裹松質(zhì)骨植骨修復(fù)節(jié)段性骨缺損。本文回顧分析線捆綁游離皮質(zhì)骨塊包裹松質(zhì)骨和傳統(tǒng)方法治療脛骨節(jié)段性骨缺損的臨床資料，通過(guò)比較評(píng)價(jià)線捆綁游離皮質(zhì)骨塊包裹松質(zhì)骨植骨的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008年1月-2015年12月蘇州大學(xué)附屬無(wú)錫市第九人民醫(yī)院骨科治療脛骨節(jié)段性骨缺損患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：脛骨節(jié)段性骨缺損采用傳統(tǒng)方法植骨或ILIZAROV技術(shù)，以及線捆綁游離皮質(zhì)骨塊包裹松質(zhì)骨植骨治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：因感染難控制或合并血管神經(jīng)損傷行截肢者；不配合治療者。共納入35例。將線捆綁游離皮質(zhì)骨塊包裹松質(zhì)骨植骨15例設(shè)為試驗(yàn)組，傳統(tǒng)方法治療20例設(shè)為對(duì)照組。骨缺損原因：均為開(kāi)放粉碎性骨折，摘除游離或污染骨塊后節(jié)段性骨缺損。試驗(yàn)組：男11例，女4例；年齡20～67歲，平均41.80歲；皮缺損7行皮瓣修復(fù)，傷口愈合后才二期植骨；外傷距骨修復(fù)手術(shù)的時(shí)間5～76 d，平均23.99 d；骨缺損長(zhǎng)度3.0～7.5 cm，平均5.41cm。對(duì)照組：男14例，女6例；年齡22～68歲，平均38.55歲；其中7例皮缺損行皮瓣修復(fù)后行骨修復(fù)手術(shù)，另5例皮缺損行Ilizarov技術(shù)短縮-延長(zhǎng)；外傷距骨修復(fù)手術(shù)的時(shí)間7～87 d，平均22.95 d；骨缺損長(zhǎng)度3.0～9.0 cm，平均5.93 cm?；颊呔橥獠⒑炇鹬橥鈺?shū)，獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)技術(shù)

試驗(yàn)組：急診清創(chuàng)時(shí)保留游離骨塊，二期手術(shù)。根據(jù)骨缺損部位選擇常規(guī)手術(shù)入路，先摘除無(wú)血運(yùn)游離皮質(zhì)骨塊，切除硬化骨至斷端骨有滲血，同時(shí)打通髓腔。先行骨斷端復(fù)位，要求恢復(fù)肢體力線，復(fù)位后采用鋼板或髓內(nèi)釘固定使骨缺損斷端達(dá)到可靠穩(wěn)定。本組內(nèi)固定方法：髓內(nèi)釘8例，鋼板7例。將摘除的游離皮質(zhì)骨和附帶切取的自體皮質(zhì)骨剪成長(zhǎng)條狀置于骨缺損外層，或者將較大的游離皮質(zhì)骨塊鉆孔后植于骨缺損外層，再用多束較粗的縫線置皮質(zhì)骨外層。在患者雙側(cè)髂后或髂前或脛骨近端髓內(nèi)釘進(jìn)釘點(diǎn)等處切取大量松質(zhì)骨，將松質(zhì)骨嵌插植于骨缺損中央，要求的松質(zhì)骨植骨量是骨缺損需要填充體積的約1.5倍。然后收緊多束縫線捆綁外層皮質(zhì)骨條擠壓包裹松質(zhì)骨，使移植骨較緊密捆綁固定在內(nèi)固定器和骨缺損遠(yuǎn)近斷端上。

對(duì)照組：＜5cm骨缺損行游離自體骨植骨，≥5 cm骨缺損行ILIZAROV技術(shù)治療[8]。本研究對(duì)照組游離植骨10例，ILIZAROV技術(shù)治療10例。

1.3 術(shù)后處理和觀測(cè)指標(biāo)

術(shù)后抗感染治療3～5 d，術(shù)后第3天開(kāi)始鼓勵(lì)患者康復(fù)活動(dòng)，逐漸活動(dòng)患肢鄰近上下關(guān)節(jié)但不負(fù)重，4～6周后患肢部分負(fù)重，骨痂連接后患肢完全負(fù)重。骨折愈合前每月隨訪復(fù)查X線片，臨床愈合后每2～3個(gè)月隨訪復(fù)查X線片。

記錄骨愈合情況、患肢功能恢復(fù)和并發(fā)癥情況。骨缺損愈合和患肢功能恢復(fù)按PALEY等[9]建議的評(píng)定方法分別評(píng)價(jià)；患肢臨近關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)按筆者標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)（①優(yōu)：＞90%對(duì)側(cè)活動(dòng)度；②良：＞75%對(duì)側(cè)活動(dòng)度；③可：＞50%對(duì)側(cè)活動(dòng)度；④差：活動(dòng)度不及對(duì)側(cè)50%）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)，等級(jí)資料用做秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見(jiàn)表1）。所有患者隨訪，術(shù)后隨訪時(shí)間12～48個(gè)月，平均18.6個(gè)月。兩組骨缺損均愈合，對(duì)照組并發(fā)釘?shù)浪蓜?dòng)或感染5例，試驗(yàn)組無(wú)不良并發(fā)癥。試驗(yàn)組的骨愈合時(shí)間短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組的臨近關(guān)節(jié)活動(dòng)度和功能恢復(fù)優(yōu)良率優(yōu)于對(duì)照組，但兩組的臨近關(guān)節(jié)活動(dòng)度、功能恢復(fù)和骨愈合分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），（見(jiàn)表2～3和附圖）。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組骨愈合時(shí)間和并發(fā)癥結(jié)果的比較

表3 兩組愈合恢復(fù)情況比較例

附圖患者男性，33歲，左脛骨上端開(kāi)放粉碎骨折伴游離骨塊，摘除游離骨塊后節(jié)段性骨缺損，行線捆綁游離骨塊包裹松質(zhì)骨植骨修復(fù)

3 討論

3.1 治療原理

由于傳統(tǒng)方法松質(zhì)骨游離植骨無(wú)包裹裝置，治療大段骨缺損后1～2個(gè)月均有不同程度松質(zhì)骨骨吸收現(xiàn)象，不愈合發(fā)生率較高[1-6]，所以傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為僅適合小段骨缺損。而鈦網(wǎng)、誘導(dǎo)膜和線網(wǎng)等方法可以治療大段骨缺損的主要原因在于有包裹松質(zhì)骨的裝置[4-7]。本研究試驗(yàn)組將游離皮質(zhì)骨塊利用起來(lái)，與多束線一起作為包裹裝置，其治療骨缺損的原理：①利用游離皮質(zhì)骨塊和多束線捆綁擠壓包裹和輔助固定松質(zhì)骨，避免術(shù)后活動(dòng)時(shí)肌肉、肌腱滑動(dòng)和振動(dòng)等外力對(duì)松質(zhì)骨的不良刺激造成移植骨松動(dòng)，從而避免松質(zhì)骨骨吸收現(xiàn)象；同時(shí)，移植骨較穩(wěn)定，患者術(shù)后無(wú)需外支具輔助即可較早康復(fù)鍛煉，而早期康復(fù)活動(dòng)軸向應(yīng)力有利于刺激骨缺損端的骨愈合[5-6]，也有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。②線捆綁游離皮質(zhì)骨塊的包裹材料均有通道，有利于周?chē)律軓耐ǖ篱L(zhǎng)入植骨部位，為植骨區(qū)提供血供和成骨因子等營(yíng)養(yǎng)，利于新生骨的形成。③包裹植骨的松質(zhì)骨植骨量多，一般是骨缺損體積的1.5倍，而自體松質(zhì)中含有重要的骨生長(zhǎng)因子—骨形態(tài)發(fā)生蛋白、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子和轉(zhuǎn)化成長(zhǎng)因子等，能刺激周?chē)荛L(zhǎng)入骨缺損區(qū)，誘導(dǎo)血管周?chē)蝿?dòng)的間充質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化為骨系細(xì)胞，對(duì)骨細(xì)胞、軟骨細(xì)胞增殖與分化起重要的調(diào)節(jié)作用，即有骨誘導(dǎo)屬性，是最好的植骨材料。

3.2 治療效果

ILIZAROV技術(shù)的主要缺陷是釘?shù)浪蓜?dòng)或感染較多，治療時(shí)間較長(zhǎng)，康復(fù)護(hù)理不便[8，10]；傳統(tǒng)方法游離植骨無(wú)包裹裝置，愈合時(shí)間一般長(zhǎng)于有包裹裝置的游離植骨[6-7]。本研究中對(duì)照組的平均愈合時(shí)間8.70個(gè)月，并發(fā)癥發(fā)生率25%，功能恢復(fù)優(yōu)良率75%，活動(dòng)度優(yōu)良率70%，與文獻(xiàn)報(bào)道ILIZAROV技術(shù)治療相近[8，10]（韓立仁等[10]報(bào)道，24例脛骨開(kāi)放性骨折伴皮缺損行ILIZAROV技術(shù)治療，9例需要二期植骨才愈合，愈合時(shí)間較長(zhǎng)，1例出現(xiàn)腓總神經(jīng)牽拉傷，另1例釘?shù)栏腥荆灰笄|等[8]報(bào)道31例脛骨骨缺損合并軟組織缺損行ILIZAROV技術(shù)治療，針道松動(dòng)或感染25例，患肢不等長(zhǎng)1例，愈合時(shí)間平均245天，功能恢復(fù)優(yōu)良率22/31例）。本研究試驗(yàn)組平均愈合時(shí)間6.73個(gè)月，功能恢復(fù)優(yōu)良率93.33%，活動(dòng)度優(yōu)良率86.67%，無(wú)不良并發(fā)癥發(fā)生，與文獻(xiàn)報(bào)道鈦網(wǎng)、線網(wǎng)和誘導(dǎo)膜包裹松質(zhì)骨植骨的效果相近[6-7,11-17]（ATTIAS等[13]報(bào)道，3例平均骨缺損長(zhǎng)度12.2 cm患者采用鈦網(wǎng)包裹松質(zhì)骨植骨治療，1年后均骨性愈合；殷渠東等[6]報(bào)道6例平均骨缺損長(zhǎng)6.5 cm患者采用鈦網(wǎng)包裹松質(zhì)骨植骨治療，術(shù)后骨缺損處均愈合，臨床愈合時(shí)間平均5.1個(gè)月；汪小華等[16]報(bào)道17例骨缺損長(zhǎng)2～18.5 cm患者利用誘導(dǎo)膜包裹松質(zhì)骨植骨，術(shù)后4～6個(gè)月均骨性愈合；KARGER等[16]報(bào)道84例長(zhǎng)骨最大骨缺損長(zhǎng)為23 cm患者利用誘導(dǎo)膜包裹松質(zhì)骨植骨治療的愈合率為90%，愈合時(shí)間距第一階段手術(shù)平均14.4個(gè)月；殷渠東等[7]報(bào)道1例骨缺損長(zhǎng)6.5 cm脛骨長(zhǎng)段骨缺損采用線網(wǎng)包裹治療，術(shù)后6個(gè)月見(jiàn)斷端骨痂初步連接，術(shù)后10個(gè)月斷端完全骨性愈合）。本研究試驗(yàn)組的愈合時(shí)間和并發(fā)癥優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3 優(yōu)缺點(diǎn)

線捆綁游離皮質(zhì)骨塊包裹松質(zhì)骨植骨是改良的游離植骨方法，具有手術(shù)方法較簡(jiǎn)便、費(fèi)用低、并發(fā)癥少、愈合較快及愈合率高等優(yōu)點(diǎn)。但是與骨搬運(yùn)相比，該方法也存在如下不足。①適應(yīng)證不如ILIZAROV骨搬運(yùn)廣泛，必須有較好的軟組織條件才適合手術(shù)，因此，開(kāi)放性骨折待軟組織愈合手術(shù)，合并感染者待感染控制至少3個(gè)月后二期手術(shù)，貼骨疤痕等皮膚條件不良者需要改善后施術(shù)。②自體松質(zhì)骨來(lái)源有限，松質(zhì)骨植骨量必須是需要骨缺損體積的1.5倍或更多，而大段骨缺損大量自體松質(zhì)骨來(lái)源有限又限制本方法應(yīng)用。③骨愈合情況與松質(zhì)骨植骨量和皮膚條件密切相關(guān)，因此，松質(zhì)骨植骨量較少和皮膚條件不良部位的成骨效果較差，而骨搬運(yùn)的骨愈合不受此影響。

本研究，試驗(yàn)組和對(duì)照組病例均較少，未區(qū)分鋼板和髓內(nèi)釘?shù)炔煌瑑?nèi)固定方法可能對(duì)手術(shù)效果有影響，部分病例合并其他骨折，也可能對(duì)治療效果有影響，是本研究缺陷所在。

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Effect of cancellous bone graft with free cordical bone blocks and line bonding for tibial segmental bone defect

Hui Zhang,Ya-jun Xu,Zheng Chen,Xu-ming Wei,Qu-dong Yin
(Department of Orthopedics,the Ninth People's Hospital in Wuxi City, Suzhou University,Wuxi,Jiangsu 214062,China)

ObjectiveTo evaluate the therapeutic effect of cancellous bone graft wrapped using free cortical bone blocks and line bonding for repairing tibial segmental bone defects.MethodsA total of 35 cases with tibial segmental bone defects were retrospectively studied,15 cases were performed cancellous bone graft using free cortical bone blocks and line bonding as test group while 20 cases were performed traditional bone graft or Ilizarov technique as control group.The healing time,healing grade,complications,functional recovery and range of movement of joint of limbs were compared.ResultsThe patients were followed up for 12 to 48 months,average 18.6 months.All bone defects were healed.The healing time and complications in the test group were less than those in the control group,there were significant differences between two groups(P＜0.05).No significant differences were found in the healing grade,functional recovery and range of movement of joint between two groups(P＞0.05).ConclusionsCancellous bone graft wrapped free cortical bone blocks and line bonding for repairing tibial segmental bone defects is simple,with fast healing and high healing rate, but also has limitations in indications and so on.

segmental defect of bone;bone graft;wrapped bone graft;free cortical bone block

R683.42

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.08.022

1005-8982（2017）08-0109-05

2016-12-14

殷渠東，E-mail：wxswyw@126.com，Tel：13665150065