劉定益，楚晨龍，周燕峰，王健，夏維木，王名偉，趙晨暉，張翀宇，邵遠(yuǎn)，唐崎，俞家順，李文敏，周文龍

（1.上海浦南醫(yī)院泌尿外科，上海200125；2.上海瑞金醫(yī)院泌尿外科，上海200025）

215例前列腺癌治療分析

劉定益1，楚晨龍2，周燕峰1，王健1，夏維木1，王名偉2，趙晨暉2，張翀宇2，邵遠(yuǎn)2，唐崎1，俞家順1，李文敏1，周文龍2

（1.上海浦南醫(yī)院泌尿外科，上海200125；2.上海瑞金醫(yī)院泌尿外科，上海200025）

目的探討恥骨后根治性前列腺切除，結(jié)合個(gè)體化治療高危前列腺癌的療效。方法94例高危前列腺癌中70例用3個(gè)月新輔助內(nèi)分泌治療，恥骨后根治性前列腺切除時(shí)行直腸膀胱隔（Denonvillier）筋膜前脂肪墊、前列腺、雙側(cè)神經(jīng)血管束整塊切除，對淋巴管造影提示可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移49例給予擴(kuò)大淋巴清掃，其余患者按恥骨后根治性前列腺切除（Walsh）方法行恥骨后前列腺癌切除。術(shù)后對≥pT3a、Gleason分級≥8、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和切緣陽性者給予6個(gè)月輔助內(nèi)分泌治療或局部外放療。比較高危與中低危前列腺癌的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、相關(guān)并發(fā)癥和3及5年生存情況。結(jié)果恥骨后根治性前列腺切除治療高危與中低危前列腺癌在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、相關(guān)并發(fā)癥、3年、5年總生生存率及腫瘤特異性生存率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論恥骨后根治性前列腺切除，結(jié)合術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療或局部外放療的個(gè)體化處理，有望使部分局限性高危前列腺癌達(dá)到與中低危前列腺癌相似的治療效果。

前列腺腫瘤；根治性前列腺切除

前列腺癌（prostatic cancer，PC）是歐美國家男性泌尿生殖系惡性腫瘤的第1位。近年來我國PC發(fā)病率呈明顯上升的趨勢[1]。根治性前列腺切除術(shù)是治療局限PC最有效的方法之一[1]，筆者統(tǒng)計(jì)1999年6月-2013年11月用恥骨后根治性前列腺切除術(shù)（radical retropubic prostatectomy，RRP）治療215例局限性PC的臨床資料，比較其中RRP或結(jié)合個(gè)體化治療94例高危PC（A組）和RRP治療121例中低危PC（B組）的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

按美國泌尿外科學(xué)會(huì)采用D’AMICO等提出標(biāo)準(zhǔn)和《中國泌尿外科診斷治療指南》標(biāo)準(zhǔn)[1-2]，選擇隨訪≥12個(gè)月高危PC 94例（A組），中低危PC 121例（B組）。A組：年齡57～76歲，平均（67.20±6.26）歲；均經(jīng)前列腺穿刺活檢病理證實(shí)；前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）4.09～279 ng/ml，平均（45.56±36.31）ng/ml；其中大于20 ng/L 73例；Gleason 5～9分，其中8～9分38例，TNM分期為T2c-3b。B組：47～81歲，平均（66.80±6.42）歲；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(trans urethral resection prostate，TURP）或恥骨上前列腺切除術(shù)病理證實(shí)PC 21例，經(jīng)前列腺穿刺活檢病理證實(shí)PC 100例；PSA 1.04～19.30 ng/ml，平均（9.74±4.97）ng/ml（見表1）；Gleason分級4～7分；臨床TNM分期為T1b-2b。AB兩組均為局限性PC。AB兩組RRP前均經(jīng)核素骨掃描證實(shí)無骨轉(zhuǎn)移，足背淋巴管造影顯示無明顯盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[3]，血液、心、肺及腎功能無明顯異常。

1.2 治療方法

所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。A組術(shù)前70例T3a-3b接受3個(gè)月新輔助內(nèi)分泌治療（neoadjuvant hormornal therapy，NHT），AB兩組均由同一位主任醫(yī)師按恥骨后根治性前列腺切除（Walsh）方式[4]完成RRP，對A組49例足背淋巴管造影顯示可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃（extent of pelvic lymphadenectomy，ePLND），余166例行標(biāo)準(zhǔn)淋巴清掃[4-5]，A組70例≥T3a和6例無性功能者采用行直腸膀胱隔（Denonviller）筋膜前脂肪墊、前列腺、雙側(cè)神經(jīng)血管索（neurovascular bludle，NVB）整塊切除，余18例T2c術(shù)前有性功能者及B組行保留單側(cè)或雙側(cè)NVB的RRP，RRP后恥骨后置F22引流管1根，保留導(dǎo)尿2周。RRP后對52例Gleason分級≥8或≥pT3a或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者給予輔助內(nèi)分泌治療（adjuvant hormonal therapy，AHT）6個(gè)月，切緣陽性、侵犯精囊及1例淋巴結(jié)陽性者同時(shí)給予局部外放療。A、B兩組RRP后隨訪≥12個(gè)月到患者死亡止，A組隨訪12～172個(gè)月，平均（66.22±40.00）個(gè)月，B組隨訪12～133個(gè)月，平均（73.26±36.89）個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對215例RRP患者采用門診或電話隨訪。

術(shù)后TNM病理分期：A組pT2c 42例、pT2cN1 1例、pT3a 28例、pT3aN1 9例、pT3b 12例、pT3bN1 1例、pT4 1例。B組pT1b21例、pT1c 9例、pT2a 40例、pT2b 50例、pT2bN1 1例。AB兩組年齡、PSA、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切緣陽性、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、精囊浸潤、相關(guān)并發(fā)癥、生化復(fù)發(fā)例數(shù)、復(fù)發(fā)時(shí)間、3和5年生存情況及隨訪時(shí)間（見表1、2）。A組70例高危PC NHT前和NHT后PSA分別為5.7～279ng/ml，平均（46.45±36.45）ng/ml；0.001～6.12 ng/ml，平均（1.02±1.15）ng/ml。NHT前與NHT后PSA水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組30例在RRP術(shù)后3～64個(gè)月，平均（18.70±20.95）個(gè)月行尿流動(dòng)力學(xué)檢查，最大尿流率10.2～37.3 ml/s，平均（19.85± 6.00）ml/s。B組37例在術(shù)后3～58個(gè)月，平均（18.11± 16.76）個(gè)月行尿流動(dòng)力學(xué)檢查，最大尿流率8.6～57.0 ml/s，平均（22.13±9.57）ml/s。兩組RRP術(shù)后最大尿流率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.62）。A組18例保留雙側(cè)或單側(cè)NVB患者中性功能恢復(fù)2例（11.11%），B組121例患者中性功能恢復(fù)22例（18.18%），兩組RRP術(shù)后性功能恢復(fù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.26）。A組死亡9例，其中4例分別于RRP術(shù)后27、58、78及91個(gè)月死于PC，另外死亡5例中1例術(shù)后13個(gè)月死于車禍、2例分別于術(shù)后63和64個(gè)月死于肺癌，1例術(shù)后76個(gè)月死于肝硬化、1例術(shù)后132個(gè)月死于腦溢血。B組死亡4例，1例術(shù)后50個(gè)月死于PC骨轉(zhuǎn)移、1例術(shù)后41個(gè)月死于車禍、1例術(shù)后84個(gè)月死于肝硬化，1例術(shù)后102個(gè)月死于肺癌。A、B兩組3及5年總生存率及腫瘤特異性生存率之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），AB兩組生化復(fù)發(fā)分別是35例和16例，生化復(fù)發(fā)時(shí)間分別是（15.71±11.33）和（23.64±15.19）個(gè)月，A、B兩組生化復(fù)發(fā)例數(shù)和復(fù)發(fā)時(shí)間之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表1、2）。

表1 AB兩組臨床資料和R R P治療結(jié)果的比較（±s）

表1 AB兩組臨床資料和R R P治療結(jié)果的比較（±s）

組別隨訪時(shí)間/月A組9 4 6 7 . 2 0 ± 6 . 2 6 4 5 . 5 6 ± 3 6 . 3 1 5 3 9 . 9 0 ± 3 5 1 . 4 6 1 7 8 . 3 0 ± 2 9 . 6 7 1 5 . 7 1 ± 1 1 . 3 3 6 6 . 2 2 ± 4 0 . 0 0 B組1 2 1 6 6 . 8 0 ± 6 . 4 2 9 . 7 4 ± 4 . 9 7 5 6 5 . 2 9 ± 3 3 0 . 7 7 1 7 3 . 6 4 ± 2 1 . 9 1 2 3 . 6 4 ± 1 5 . 1 9 7 3 . 2 6 ± 3 6 . 8 9t值0 . 4 4 0 1 0 . 8 2 -0 . 5 0 3 0 . 3 8 3 -2 . 3 7 9 -1 . 3 7 1P值0 . 6 6 0 0 . 0 0 0 0 . 5 8 7 0 . 7 0 2 0 . 0 2 1 0 . 1 7 2例數(shù)年齡/歲P S A /（n g / m l）術(shù)中出血量/ m l 手術(shù)時(shí)間/ m i n 生化復(fù)發(fā)時(shí)間/月

表2 兩組術(shù)后病理、并發(fā)癥及隨訪結(jié)果的比較

3 討論

高危PC占美國新發(fā)PC 31.2%，我國為35.8%[6]。本組高危PC占43.7%（94/215），高于文獻(xiàn)報(bào)告，可能主要?dú)w因于患者未能定期PSA檢測和接診醫(yī)生未能及時(shí)肛門指診。

3.1 高危與中低危局限性PC R R P時(shí)機(jī)的選擇

SHELLEY等[7]和SCOLIERI等[8]報(bào)告NHT后可以使腫瘤更局限在前列腺包膜內(nèi)（P=0.00），可降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（P＜0.02）和降低切緣陽性率（P= 0.00），但因NHT后會(huì)引起腫瘤組織壞死和粘連導(dǎo)致手術(shù)難度和并發(fā)癥增加，此外通過長期隨訪NHT無益于患者疾病無進(jìn)展生存期和總生存率，為此美國泌尿?qū)W會(huì)（American urological association，AUA）和歐洲泌尿科學(xué)會(huì)（European association of urology，EAU）不推薦RRP前應(yīng)用NHT。筆者為減少切緣陽性、增加腫瘤切除幾率，對A組中70例T3a-3bRRP前應(yīng)用NHT3M，NHT后PSA明顯低于NHT前PSA水平（P＜0.05），NHT后肛門指診感到前列腺體積和腫瘤明顯變小、變軟。兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、切緣陽性及術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組70例T3a-3b在病理證實(shí)PC后接受3個(gè)月NHT后RRP，B組1例恥骨上前列腺切除術(shù)和20例TURP術(shù)后3個(gè)月RRP，余100例與A組24例T2c經(jīng)穿刺活檢病理證實(shí)后4～6周行RRP。全組無1例直腸損傷、無死亡病例，為此前列腺穿刺病理證實(shí)PC后4～6周、前列腺術(shù)后或≥T3a局限性PC NHT后3個(gè)月RRP比較安全，但A組NHT后對高危PC10年生存期的影響還有待于長期隨訪。

3.2 高危與中低危PC手術(shù)方式的選擇

由于大部分高危PC會(huì)有包膜侵犯或手術(shù)切緣陽性，術(shù)后有較多臨床并發(fā)癥，因而通常采用手術(shù)去勢或藥物去勢，但術(shù)后病理證實(shí)術(shù)前會(huì)有13%～27%患者存在臨床分期高估，而部分高危PC仍為局限性病變[6]，HSU等報(bào)告pT3a與pT3b-4之間無生化進(jìn)展生存率和無臨床進(jìn)展生存率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而pT3a和pT2c之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因而pT3a的高危PC仍能從RRP中獲益。A組手術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)臨床分期高估19例（20.2%）。文獻(xiàn)報(bào)告切緣陽性通常為5%～20%[10]，A組和B組手術(shù)切緣陽性率分別為5例（5.3%）和5例（4.1%），全組切緣陽性率較低，可能與76例高危PC行Denonvillier筋膜前脂肪墊、前列腺和NVB整快切除、及應(yīng)用NHT后前列腺癌組織發(fā)生萎縮、變性，病理醫(yī)生難以發(fā)現(xiàn)萎縮、變性的癌細(xì)胞有一定關(guān)系[3]。高危PC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為8%～48%，手術(shù)治療可明顯延長淋巴結(jié)陽性患者的生存期[6]，ENGEL等[11]報(bào)告因PC淋巴結(jié)陽性而放棄手術(shù)者5及10年總生存率分別為60%和28%，而選擇手術(shù)者5及10年總生存率分別為84%和64%，ePLND可以去除淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移灶，對疾病長期無進(jìn)展有益。筆者對A組49例淋巴管造影顯示淋巴結(jié)可疑癌轉(zhuǎn)移者行ePLND，余45例和B組121例均行標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃，A組盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移11例（11.70%），高于B組1例（0.83%）盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（P=0.011），本組12例PC盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中，A組1例3枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者RRP后拒絕AHT，該例在RRP后26個(gè)月發(fā)生骨轉(zhuǎn)移、PSA由RRP后0.001 ng/ml升到100 ng/ml，余11例盆腔1～4枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移經(jīng)術(shù)后應(yīng)用AHT 6個(gè)月（其中1例同時(shí)給予局部外放療），11例PC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者隨訪12～172個(gè)月，平均（70.42±38.63）個(gè)月，PSA 0.001～0.43 ng/ml，平均（0.76±0.59）ng/ml，無臨床癥狀，肛門指診無異常。筆者發(fā)現(xiàn)，對NHT后的高危PC在RRP前行淋巴管造影，對可疑淋巴結(jié)穿刺抽吸淋巴液，做RT-PCR PSAmRNA、PSMAmRNA定量測定，可以幫助術(shù)前判斷盆腔淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移，為RRP中選擇ePLND提供可靠依據(jù)[3]。

3.3 高危PC R R P術(shù)后的并發(fā)癥

筆者體會(huì)高危PC NHT后和TURP后在RRP中前列腺與周圍組織有些粘連、但并不妨礙手術(shù)操作和明顯延長手術(shù)時(shí)間（P=0.702），但在TURP或開放手術(shù)后的RRP中應(yīng)特別注意前列腺尖部的處理，由于TURP或前列腺開放手術(shù)后前列腺大部分被切除，前列腺尖部與尿道之間邊界不清，術(shù)中很容易誤入和損傷尿道而造成RRP術(shù)后尿漏和吻合口狹窄，B組3例尿道狹窄中的2例均發(fā)生在TURP后的患者中。但AB兩組在淋巴漏、吻合口狹窄、尿失禁和性功能恢復(fù)方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。當(dāng)A組前列腺尖部明顯粘連、難以分離，為防止直腸損傷，筆者采用恥骨后順行法前列腺切除。兩組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.587），在術(shù)中采用3項(xiàng)止血措施可以明顯減少RRP術(shù)中出血[12]。但在RRP中，對前列腺體積過大、患者的骨盆相對過小或骨盆脂肪大量堆積，尤其是大前列腺、小骨盆將嚴(yán)重影響手術(shù)操作，是增加術(shù)中出血的主要原因。HEIDENREID等[13]報(bào)告盆腔淋巴結(jié)清掃后置2根引流管可以減少淋巴漏或淋巴囊腫的發(fā)生。兩組淋巴清掃后在恥骨后均置1根引流管，RRP術(shù)后兩組各有2例淋巴漏分別于術(shù)后3～4周痊愈，無1例淋巴囊腫發(fā)生。筆者體會(huì)預(yù)防淋巴漏的發(fā)生主要靠清掃淋巴結(jié)后對殘留端淋巴組織結(jié)扎，尤其是對近股管入口處殘留淋巴組織端的結(jié)扎，可以有效防止RRP術(shù)后淋巴漏和淋巴囊腫的形成。

3.4 高危PC R R P后生化復(fù)發(fā)和生存率

文獻(xiàn)報(bào)告，生化復(fù)發(fā)與患者Gleason分級≥8、淋巴結(jié)陽性和≥pT3a密切相關(guān)，對上述患者術(shù)后早期給予AHT或手術(shù)去勢可以提高疾病特異性生存率、無進(jìn)展生存率和總體生存率[14-15]。本組對≥pT3a、Gleason分級≥8、淋巴結(jié)和切緣陽性者術(shù)后給予AHT 6個(gè)月或局部外放放療，A組和B組3年腫瘤特異性生存率和總生存率分別為98.57%和97.14%，100%和100%，5年腫瘤特異性生存率和總生存率分別為96.15%和94.23%，98.48%和96.97%，AB兩組在3年、5年腫瘤特異性生存率和總生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明對≥pT3a、Gleason分級≥8、淋巴結(jié)和切緣陽性者RRP術(shù)后早期應(yīng)用AHT或局部外放療可以改善高危PC 3年、5年總生存率和腫瘤特異性生存率。但AB兩組生化復(fù)發(fā)例數(shù)和復(fù)發(fā)時(shí)間之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），應(yīng)該加強(qiáng)對高危PC術(shù)后患者密切隨訪和及時(shí)處理。

本研究顯示，RRP對中低危局限性PC是一種有效的治療方法，選擇合適的局限性高危PC行RRP或術(shù)后結(jié)合AHT或局部外放療的個(gè)體化治療，有望使更多高危PC患者從RRP中受益。

由于本文A、B兩組對比樣本不大、隨訪時(shí)間不夠長，為此結(jié)果有一定的局限性。RRP對高危PC結(jié)果尚需擴(kuò)大樣本和增加隨訪時(shí)間才有更為準(zhǔn)確的結(jié)論。

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Therapeutic effect analysis of radical prostatectomy for 215 cases of prostate cancer*

Ding-yi Liu1,Chen-long Chu2,Yan-feng Zhou1,Jian Wang1,Wei-mu Xia1, Ming-wei Wang2,Chen-hui Zhao2,Chong-yu Zhang2,Yuan Shao2, Qi Tang1,Jia-shun Yu1,Wen-min Li1,Wen-long Zhou2
(1.Department of Urology,Shanghai Punan Hospital,Shanghai 200125,China;2.Department of Urology,the Ruijing Hospital Affiliated of Shanghai JiaoTong University, Shanghai 200025,China)

ObjectiveTo compare the therapy effect of retropubic radical prostatectomy combined with individual treatment with single surgical treatment.MethodsA number of 70 from 94 high risk prostate cancer cases were administrated with 3 months neoadjuvant hormonal therapy.And then anterior Denonvillier fascia fat,bulky prostate,bilateral NBV were removed.The extended lymph nodes dissection was performed when it was suspicious of lymph nodes metastasis on lymphography.Other patients had retropubic radical prostatectomy by Walsh Method.The assisted 6 months hormonal therapy or local external beam radiotherapy were given to patients with stage≥pT3a,Gleason≥8,lymph nodes metastasis and positive surgical margin.The operation times,blood loss in operation,complications,number and survival rate in 3 and 5 years were compared between the 2 groups.ResultsThe operation times,blood loss in operation,complications, and the number of 3 and 5 years overall survival rate and tumor specific survival rate between the 2 groups had no significant difference(P＞0.05).ConclusionsThe selective local high risk prostate cancer patients could get more values from retropubic radical prostatectomy combined with post operational assisted hormonaltherapy or external beam radiotherapy.

prostatic tumor;radical prostatectomy

R697.32

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.08.026

1005-8982（2017）08-0128-05

2016-07-23

上海浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)資助（No：PWZX 2014-19）；上海浦東新區(qū)科技發(fā)展基金創(chuàng)新資助（No：PKJ2013-y33）

周文龍，E-mail：doctorldy@163.com