李 玉，何 潔，楊昌鳳，張玉梅

(第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院骨科，重慶 400037)

目標營養(yǎng)管理在老年人工髖膝關節(jié)置換圍手術期中的實踐

李 玉，何 潔，楊昌鳳，張玉梅

(第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院骨科，重慶 400037)

目的：為髖膝關節(jié)置換患者更好地提供圍手術期營養(yǎng)支持，以適應現(xiàn)代快速康復的要求。方法：組建營養(yǎng)支持小組團隊，以快速康復外科理念為指導，對2015年6—12月在第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院骨科住院的行髖膝關節(jié)置換術的60歲以上老年患者行個體化目標營養(yǎng)管理，實施術前營養(yǎng)評估、個體營養(yǎng)目標方案的制定、實施及評價等措施。結果：對290例患者實施營養(yǎng)評估，其中151例(52.07%)病人都不同程度存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險，其中老年人比例為97.84%；對所有存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險的患者均進行不同方案的營養(yǎng)支持，最終完成營養(yǎng)支持的患者數量為142例，完成率為94.04%；并發(fā)癥發(fā)生率由上半年的15.91%下降為2.82%；平均住院時間由上半年的10.86±0.67下降為6.07±0.76；患者出院滿意度調查中滿意度由上半年的86.36%上升為97.18%。結論：現(xiàn)階段快速康復外科理念日益盛行，骨科有必要組建營養(yǎng)支持小組，針對比例較高的老年髖膝關節(jié)置換術的患者進行目標營養(yǎng)管理，即目的性較強且有效結合個體化實施的營養(yǎng)管理模式，這對于提升營養(yǎng)管理效果，手術效果以及患者滿意度都具有重要作用。

快速康復；目標營養(yǎng)管理；關節(jié)置換

快速康復外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)最早是由丹麥外科醫(yī)師Henrik Kehlet于2001年提出[1]，即以循證醫(yī)學為依據，將手術方式、麻醉方式、疼痛與營養(yǎng)管理、術后康復以及護理等加以優(yōu)化組合，以達到降低應激反應、減少并發(fā)癥等目的，有效促進術后快速康復的一門新興學科[2]。而近年來，此理念也已經在骨科領域開始運用，尤其是髖膝關節(jié)置換這些早已非常成熟的手術流程[3]。營養(yǎng)管理是FTS非常重要的一個方面，但對于外科醫(yī)師而言也是極為容易忽略的環(huán)節(jié)。因此，針對2015年6—12月151例在第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院骨科行髖膝關節(jié)置換術的患者實施了目標營養(yǎng)管理，取得較好的效果，現(xiàn)將相關內容報告如下。

1 營養(yǎng)支持小組團隊準備

1.1 納入團隊成員

患者的營養(yǎng)管理團隊必須是與患者密切相關的有關人員，因此在組建目標營養(yǎng)管理的營養(yǎng)支持小組(nutrition support team，NST)時，我們排除了很多營養(yǎng)管理模式團隊中的醫(yī)院管理人員，納入了臨床醫(yī)師、護師、營養(yǎng)師三個層面的醫(yī)務人員，另外因熟悉患者的自身膳食或性格特點，本次NST增設了患者家屬的加入。醫(yī)務人員應具有相應的臨床基本資質，且具有3年或以上臨床工作經驗；患者親屬應具有基本的讀寫與理解能力，經溝通后自愿加入NST。

1.2 加強團隊成員營養(yǎng)管理知識的培訓

雖然現(xiàn)在營養(yǎng)管理的地位已經較以往有所提升，但是包括骨科在內的很多外科的營養(yǎng)管理實際開展情況卻不盡如人意[4]。所以，NST團隊里的醫(yī)務人員有必要針對營養(yǎng)知識并結合?？魄闆r進行培訓學習。

培訓活動在正式進行目標營養(yǎng)管理前1個月內分4次進行，按照外科營養(yǎng)管理現(xiàn)狀、骨科營養(yǎng)管理現(xiàn)狀、骨科患者營養(yǎng)風險、骨科患者營養(yǎng)管理的重要意義、如何進行有效圍手術期營養(yǎng)管理等主題進行培訓學習。

1.3 制定目標營養(yǎng)管理制度

結合髖膝關節(jié)置換手術患者的圍手術期特點，NST成員討論并制定了目標營養(yǎng)管理制度。制度涵蓋患者的營養(yǎng)評估即營養(yǎng)風險篩查、個體化目標營養(yǎng)方案制定、營養(yǎng)方案的實施、效果的動態(tài)評價、患者剔除方案等。目標營養(yǎng)管理流程如附圖。

附圖 目標營養(yǎng)管理流程

1.4 選擇相關評估評價工具

目前常用的營養(yǎng)風險和營養(yǎng)狀態(tài)評估的工具、指標有很多種，但就指標而言，每一項指標只能從某一個側面反映病人的營養(yǎng)狀況，而不能反映患者的綜合狀態(tài)。針對老年人而言，微型營養(yǎng)評定量(MNA)或者簡易營養(yǎng)評價精法(MNA-SF)的應用最為廣泛[5]。MNA-SF 是Rubenstein等[6]將MNA進一步簡化后得出的。本次營養(yǎng)管理中，我們將使用MNA-SF并結合如血清白蛋白、術后相關并發(fā)癥發(fā)生情況等指標進行評估評價。

2 快速康復外科理念下目標營養(yǎng)管理的實施

2.1 營養(yǎng)評估

科學的營養(yǎng)評估是制定營養(yǎng)方案的重要前提[7]。因此如何正確而有效的實施評估工作顯得尤為重要。NST醫(yī)師組根據髖膝關節(jié)置換圍手術期的時間分布特點，術前3d內根據MNA-SF條目進行營養(yǎng)評估。

2.2 個體化目標營養(yǎng)方案的制定

對于有營養(yǎng)風險的患者，則由營養(yǎng)師依據評估結果并結合患者術前相關檢查進行目標營養(yǎng)方案的制定。在個體營養(yǎng)方案實施前，NST醫(yī)療與親屬成員再次進行溝通，進一步補充和完善包括日常飲食、營養(yǎng)支持等方案的具體實施，并設立目標值。目標值包括綜合推算的MNA-SF得分范圍和單項營養(yǎng)指標如白蛋白，淋巴細胞計數等可達到的理想水平，以及其它術后相關指標。

2.3 目標營養(yǎng)方案的實施

在醫(yī)師下達相關醫(yī)囑后，護師負責營養(yǎng)方案的具體執(zhí)行，且每日常規(guī)查房進行健康教育，并確認營養(yǎng)方案的有效落實。一般情況下，在術后的3～5d，護師將再次使用MNA-SF并結合患者現(xiàn)階段接受營養(yǎng)管理的身心狀況進行評估，用以判斷是否繼續(xù)執(zhí)行或調整該患者的營養(yǎng)方案。若該患者出現(xiàn)營養(yǎng)支持不耐受或其它相關并發(fā)癥時，應分析原因并及時邀請營養(yǎng)師調整目標營養(yǎng)方案，仍然無法執(zhí)行者則退出本次營養(yǎng)支持。而如果患者的二次評估已經達到預定目標值，也可提前退出本次營養(yǎng)支持改為常規(guī)骨科飲食，但仍然納入結果分析。

2.4 營養(yǎng)評價

患者的營養(yǎng)評價在患者出院前1d進行。當醫(yī)師評定患者術后恢復情況可達出院標準時，醫(yī)師下達出院醫(yī)囑，護師隨即進行患者的營養(yǎng)評價，工具為MNA-SF。另外常規(guī)進行出院滿意度調查，收集并統(tǒng)計各項檢驗指標和術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

3 目標營養(yǎng)管理的實施效果

3.1 營養(yǎng)風險情況

3.1.1 術前營養(yǎng)評估 對290例行髖膝關節(jié)置換術的患者均進行了術前營養(yǎng)評估發(fā)現(xiàn)，存在營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風險的患者為52.07%，這高于2015年11月中國發(fā)展研究基金會發(fā)布的 《中國老年人營養(yǎng)與健康報告》 中指出的48.4%以及張琴[8]關于重慶市社區(qū)老年人營養(yǎng)不良發(fā)生率為34.3%的調查結果。

3.1.2 術后營養(yǎng)評估 根據術前營養(yǎng)評估結果，NST對151例患者實施了目標營養(yǎng)方案管理。在執(zhí)行過程中，有9例發(fā)生相關并發(fā)癥或中途拒絕繼續(xù)執(zhí)行營養(yǎng)方案予以剔除。另外常規(guī)復查血常規(guī)、肝功等。

3.1.3 出院前營養(yǎng)評估 87例(61.27%)最終在住院期間完成并達到目標營養(yǎng)值，而還有55例(38.73%)在出院時并未達到目標營養(yǎng)值，而只能在出院前加強這些患者的院外宣教和隨訪。出院前MNA-SF的平均得分為9.77±2.14分。另外再次檢查血常規(guī)和肝功。

將出院前中途退出目標營養(yǎng)管理的142例患者的3次MNA-SF平均得分和白蛋白、淋巴細胞計數絕對值以及視黃醇結合蛋白等情況比較采用重復測量方差分析，結果見表1和表2。

平均得分F值P值術前術后3～5d出院6 01±1 237 11±0 599 77±2 14?3 570 039

注：*與術前比較，P<0.05

白蛋白淋巴細胞視黃醇結合蛋白前白蛋白術前44 34±3 162 11±1 0327 64±4 51248±46 77術后3～5d41 58±3 891 88±0 5619 11±3 47?#205±52 34?出院45 52±2 972 46±0 4127 77±5 14213±47 23F值1 541 742 792 72P值0 1690 0890 0450 046

注：*與術前比較，P<0.05；#與出院比較，P<0.05

3.2 營養(yǎng)支持情況

151例患者中出院前完成營養(yǎng)支持的患者數量為142例，完成率為94.04%，達到目標營養(yǎng)值患者87例，達標率61.27%。在9例因并發(fā)癥而提前退出營養(yǎng)方案的患者中，有5例(55.55%)腹瀉、2例(22.22%)血糖過高、2例(22.22%)惡心嘔吐。而營養(yǎng)支持方案分為腸內腸外以及二者綜合營養(yǎng)方案，其中單純腸內營養(yǎng)方案實施者為129例(90.85%)、單純腸外營養(yǎng)方案實施者為10例(7.04%)、二者綜合方案實施者為3例(2.11%)。

3.3 其他指標比較

將2015年6—12月執(zhí)行目標營養(yǎng)管理的142例患者與1—5月僅執(zhí)行普通營養(yǎng)支持的88例患者進行平均住院日等指標的比較(表3、表4)。

表3 平均住院日與出院滿意度調查

表4 圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率比較

4 討論

4.1 FTS理念下實施目標營養(yǎng)管理的意義

4.1.1 營養(yǎng)管理是FTS的重要環(huán)節(jié) FTS旨在通過圍手術期多種措施的綜合應用，以達到降低應激反應、增強免疫功能、降低并發(fā)癥發(fā)生率等目的，有效促進患者術后快速恢復，從而縮短住院時間[9]。而營養(yǎng)管理則是多種措施中重要的一個環(huán)節(jié)。也有研究表明營養(yǎng)與免疫功能密切相關[10]，營養(yǎng)不良本身就可以導致傷口愈合延遲或感染、住院時間延長甚至死亡率的增加[11]，更說明科學的營養(yǎng)管理是FTS理念中不可或缺的組成部分。本次實踐結果也表明，科學的目標營養(yǎng)管理在降低髖膝關節(jié)置換患者并發(fā)癥發(fā)生率方面有一定成效，這對于FTS在此類患者中的開展具有重要意義。

4.1.2 人工髖膝置換患者營養(yǎng)風險大 老年患者營養(yǎng)風險極大，有研究指出，超過50%的老年住院病人都存在營養(yǎng)不良[12]，加上老年病患食欲下降、消化吸收功能減弱以及合并多種用藥而干擾營養(yǎng)代謝等因素，更易出現(xiàn)營養(yǎng)問題。因此不難解釋本次營養(yǎng)評估中存在營養(yǎng)風險患者的比例要高于其它報告或研究[8]。另外，髖膝關節(jié)創(chuàng)傷大、失血多，尤其是人工膝關節(jié)置換術圍手術期總失血量可達1 700mL[13]，而血液的大量丟失必然伴隨著營養(yǎng)物質的快速流失，但患者在短期內僅僅依靠自身進食是很難達到目標需求的。以第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院骨科為例，2014年髖膝關節(jié)置換老年病人術后3～5d白蛋白下降平均值為10±2.98，而在本次營養(yǎng)管理的調控下患者營養(yǎng)物質尤其是血清白蛋白水平的穩(wěn)定性顯而易見。盡管，半衰期較短的視黃醇結合蛋白和前白蛋白術后有短期的下降，但都在出院前基本恢復術前水平，所以科學的營養(yǎng)管理對于髖膝關節(jié)置換患者而言勢在必行。

4.1.3 提升醫(yī)患雙方對于營養(yǎng)管理的重視程度 有調查顯示，多數外科醫(yī)師尚未能按照相關指南進行常規(guī)營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)支持，這也說明營養(yǎng)問題依然得不到外科領域的重視[4]。當然，盡管在執(zhí)行營養(yǎng)管理的過程中，會增加醫(yī)護工作量，患者也會承擔一定費用，但科學而規(guī)范地管理為醫(yī)患雙方所帶來的各方面近期和遠期的效益來看，會極大提高醫(yī)務人員和患者對于營養(yǎng)問題的重視度。

4.2 實施目標營養(yǎng)管理的困難

4.2.1 目標營養(yǎng)方案的制定 基礎的目標營養(yǎng)方案是由營養(yǎng)師來制定的，醫(yī)師由于相對繁忙的臨床診治工作而參與較少，雖然在實施前NST成員會有再次溝通并對方案進行完善，但患者個體的營養(yǎng)方案尚缺乏營養(yǎng)?？婆c疾病?？频挠行ЫY合。另外由于缺乏相應的指南或循證依據而只能憑借個人經驗來進行營養(yǎng)目標的制定，所以如何在FTS的理念框架下更加科學有效地制定營養(yǎng)方案是一個較大的難題。

4.2.2 患者及其親屬的配合 雖然NST成員也規(guī)定需納入患者極其家屬，但部分人員對于營養(yǎng)管理的配合態(tài)度卻有待提高。一部分患者或家屬對于營養(yǎng)管理表示不理解，他們仍束縛于營養(yǎng)即膳食這種陳舊的觀點中。還有一定比例的患者或家屬，僅僅消極被動地接受營養(yǎng)方案，不能積極主動地參與到制定和完善營養(yǎng)方案的工作中來。當然，在實施術前營養(yǎng)評估后，大部分存在營養(yǎng)風險的患者及其親屬都能積極地參與到NST的工作中，并有效地配合其它營養(yǎng)管理措施的開展。而NST所有成員的共同參與也進一步加強了醫(yī)患的溝通，這也可能是本次患者出院滿意度提升的重要原因。

4.3 需進一步探討與研究的問題

FTS推崇綜合措施的科學應用以增加快速康復從而減少住院時長，目標營養(yǎng)管理通過營養(yǎng)風險評估、營養(yǎng)目標值的設定以及營養(yǎng)方案的實施、評價等，降低了患者平均住院日和并發(fā)癥發(fā)生率，并提高了出院滿意度，已經充分體現(xiàn)出FTS的主旨與要求。但類似髖膝關節(jié)置換手術這種除了在圍手術期處理營養(yǎng)、疼痛等問題外，其出院后的營養(yǎng)、疼痛、康復等問題仍然非常值得關注。而延伸護理的主要內容是將患者住院期間的護理服務延伸到家庭或社區(qū)，并強調住院護理計劃、護理指導的連貫性和協(xié)調性，帶動患者的社會支持力量，這些對于預防疾病的復發(fā)以及后期生活方式的改善有積極的意義[14]。所以能否將FTS與延伸護理的概念綜合探討并應用實施，是一個挑戰(zhàn)與實踐意義并存的課題。當然，之前討論的關于制定更為科學的目標營養(yǎng)方案以及加強患者和親屬的配合都是以后的重點任務。

5 結論

雖然，本次目標營養(yǎng)管理在老年髖膝關節(jié)置換患者中的實踐尚缺乏更為科學的隨機對照或更大樣本的臨床研究，但是目標營養(yǎng)管理的效果還是比較明顯的?，F(xiàn)階段關于營養(yǎng)管理模式作用與結果的研究鮮見報道[15]，各種新的營養(yǎng)管理模式的探索仍在不斷進行中。而本次NST探索實踐的目標營養(yǎng)管理模式能夠很好的應用于患者，尤其是在營養(yǎng)風險較高的老年髖膝關節(jié)置換患者中，值得臨床參考借鑒?！?/p>

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(責任編輯 李婷婷)

Practice of Target Nutritional Management with Idea of Fast Track Surgery for Elderly Following Total Hip and Knee Arthroplasty

LI Yu，HE Jie，YANG Chang-feng，ZHANG Yu-mei

(Department of Orthopaedics，Xinqiao Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400037，China)

fast track surgery；target nutritional management；joint arthroplasty

李玉(1980— )，女，護師，研究方向：骨科護理。

張玉梅(1969— )，女，副主任護師，研究方向：骨科護理。