李冠臻，任珊珊，丁麗麗，程 博，楊子艷，李長平

(北京醫(yī)院營養(yǎng)科/國家老年醫(yī)學(xué)中心，北京 100730)

營養(yǎng)宣教對老年住院患者治療膳食依從性及符合率的影響分析

李冠臻，任珊珊，丁麗麗，程 博，楊子艷，李長平

(北京醫(yī)院營養(yǎng)科/國家老年醫(yī)學(xué)中心，北京 100730)

目的：了解老年住院患者治療膳食的依從性，評價入院后營養(yǎng)宣教對治療膳食符合率的影響。方法：對180例北京醫(yī)院內(nèi)分泌科、消化科、腎內(nèi)科、心內(nèi)科住院治療的65歲以上老年患者1天實際治療膳食就餐情況進行調(diào)查統(tǒng)計，其中內(nèi)分泌科40例糖尿病患者入院后進行營養(yǎng)評估及宣教，統(tǒng)計學(xué)分析采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果：全部調(diào)查患者平均治療膳食就餐符合率為86.1%，內(nèi)分泌科糖尿病患者免糖低鹽低脂飲食的治療膳食依從性最好，符合率最高，達到97.5%；心內(nèi)科高血壓、冠心病、高脂血癥患者的低鹽低脂飲食符合率為82.5%；腎內(nèi)科CKD、透析患者優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食符合率77.5%；消化科肝膽胰腺疾病患者低脂飲食符合率92.5%；內(nèi)分泌科痛風(fēng)及高尿酸血癥患者低嘌呤膳食符合率最低，為75%。老年住院患者治療膳食依從性與年齡增長負相關(guān)，65～75歲患者治療膳食符合率為92%；75～85歲患者治療膳食符合率為84.2%；85歲及以上患者，治療膳食符合率為63.6%。結(jié)論：老年住院患者對治療膳食的依從性不佳，85歲及以上的高齡患者治療膳食符合率明顯降低。入院后營養(yǎng)宣教對提高老年患者治療膳食符合率具有顯著的改善作用。加強住院期間營養(yǎng)宣教，對于提高內(nèi)科住院老年患者對膳食治療重要性的認識，改善患者不良生活方式及臨床預(yù)后具有重要意義。

治療膳食；營養(yǎng)宣教；老年住院患者；依從性；符合率

治療膳食的執(zhí)行和落實是住院患者醫(yī)療過程中不容忽視的重要環(huán)節(jié)。對于慢性代謝性疾病而言，膳食結(jié)構(gòu)及飲食習(xí)慣的科學(xué)合理性直接影響著疾病的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后[1]。老年住院患者由于病情復(fù)雜、代謝性慢病發(fā)病率較高，治療膳食依從性與住院治療效果關(guān)系密切，因而成為老年患者醫(yī)療過程中不容忽視的環(huán)節(jié)。營養(yǎng)宣教作為營養(yǎng)科日常工作及住院患者疾病治療的重要組成部分，在多種慢性代謝性疾病治療環(huán)節(jié)中發(fā)揮著不可替代的作用。為了真實了解老年住院患者治療膳食的符合率及入院營養(yǎng)宣教對患者飲食依從性的影響，北京醫(yī)院營養(yǎng)科對本院180例65歲以上老年住院患者住院期間治療膳食就餐情況進行調(diào)查，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

2016年4—9月將北京醫(yī)院內(nèi)分泌科、消化科、腎內(nèi)科、心內(nèi)科住院治療的65歲以上老年患者按照病歷號順序自然排列后重新編號并計算抽樣距離，采用等距抽樣法隨機抽取180例訂制免糖低鹽低脂飲食、低鹽低脂飲食、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、低脂飲食、低嘌呤飲食5種治療膳食的患者，年齡65～91歲，平均年齡75.4歲，男性97例、女性83例。內(nèi)分泌科免糖低鹽低脂飲食患者40例、低嘌呤飲食患者20例、心內(nèi)科低鹽低脂飲食患者40例、腎內(nèi)科優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食患者40例、消化科低脂飲食患者40例。其中內(nèi)分泌科40例免糖低鹽低脂飲食患者入院后由營養(yǎng)師常規(guī)進行營養(yǎng)評估及宣教。

1.2 研究方法

由營養(yǎng)科營養(yǎng)醫(yī)師制定膳食調(diào)查方案，并由指定的1名營養(yǎng)醫(yī)師負責(zé)對所有參與調(diào)查的觀察組內(nèi)分泌免糖低鹽低脂患者在入院后2d內(nèi)進行膳食回顧、營養(yǎng)體格檢查、人體代謝率檢查，運用營養(yǎng)計算軟件(上海臻鼎)詳細計算攝入飲食的能量、適宜攝入量，并根據(jù)檢查結(jié)果為患者制定不同的膳食方案(1份給患者、1份存入病歷)，按照膳食方案對患者進行營養(yǎng)宣教，具體指導(dǎo)患者每日進餐總量及餐次安排，對照組的患者只給予常規(guī)的飲食健康指導(dǎo)。同時對參與調(diào)查的配餐員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，由內(nèi)分泌科、消化科、腎內(nèi)科、心內(nèi)科配餐員對觀察組和對照組的患者運用 3d 24h飲食記錄法，記錄2組患者的飲食資料及自帶食物情況進行回顧性調(diào)查記錄，具體統(tǒng)計每日進食醫(yī)院提供的治療膳食餐次數(shù)，并由專人負責(zé)認真收集并計算結(jié)果評價患者的營養(yǎng)結(jié)構(gòu)及治療飲食的符合率，若患者3日全進食院內(nèi)治療膳食則為符合，若患者三日中有一餐或多餐未進食治療膳食則為不符合。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，組件比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 治療膳食的符合率

全部調(diào)查患者平均治療膳食就餐符合率為86.1%，其中，內(nèi)分泌科糖尿病患者免糖低鹽低脂飲食的治療膳食依從性最好，符合率最高，達到97.5%；心內(nèi)科高血壓、冠心病、高脂血癥患者的低鹽低脂飲食符合率為82.5%；腎內(nèi)科CKD、透析患者優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食符合率77.5%；消化科肝膽胰腺疾病患者低脂飲食符合率92.5%；內(nèi)分泌科痛風(fēng)及高尿酸血癥患者低嘌呤膳食符合率最低，為75%(表1)。

表1 老年住院患者治療膳食符合率分析

2.2 不同年齡層治療膳食符合率

對全部調(diào)查患者進行年齡分層，統(tǒng)計不同年齡層老年住院患者治療膳食符合率，共分為3組，分別為65～75歲，共有87例患者，治療膳食符合率為92%；75～85歲，共有82例患者，治療膳食符合率為84.2%；85歲及以上，共11例患者，治療膳食符合率為63.6%，不同年齡層老年患者治療膳食符合率具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異，85歲及以上的高齡患者治療膳食符合率明顯降低(表2)。

表2 不同年齡層治療膳食符合率分析

注：*3組數(shù)據(jù)Fisher檢驗χ2=7.46，P=0.03具有顯著性差異；75～85歲組、85歲及以上組治療膳食符合率均與65～75歲組做比較，采用χ2檢驗，75～85歲組與65～75歲組相比無顯著性差異，85歲以上組與65～75歲組間具有顯著性差異(χ2=7.86，P=0.005)。

2.3 營養(yǎng)宣教對高齡住院患者治療膳食符合率的影響

在全部接受調(diào)查的患者中，對年齡大于等于75歲的93例高齡住院患者進行治療膳食符合率分析，其中接受入院后營養(yǎng)宣教的共18例、未接受營養(yǎng)宣教的75例。接受營養(yǎng)宣教的高齡住院患者治療膳食符合率為88.9%、未接受入院宣教的患者膳食符合率為80%，接受營養(yǎng)宣教的患者符合率有提高，但兩組間統(tǒng)計學(xué)差異不顯著。

表3 營養(yǎng)宣教對高齡(年齡≥75歲)患者膳食符合率影響

注：入院后單次營養(yǎng)宣教對高齡住院患者膳食符合率的改善作用有限，接受宣教和未接受宣教的患者膳食符合率分別為88.9%、82.7%，二者無顯著性統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.38)。

3 討論

治療膳食是疾病綜合治療過程中不可缺少的組成部分，科學(xué)合理膳食對老年住院病人的康復(fù)及預(yù)后具有積極作用[2-4]。但目前許多醫(yī)護人員對治療膳食的重要性認識不足，未能將住院期間飲食與藥物、手術(shù)等療法放在同等地位，盡管醫(yī)生會按照慣例為每個住院患者開出膳食醫(yī)囑，但開出膳食醫(yī)囑后對醫(yī)囑的具體執(zhí)行情況并未切實關(guān)注并監(jiān)督落實，對患者的營養(yǎng)宣教和指導(dǎo)欠缺，對需要嚴(yán)格控制飲食并需要膳食治療的患者也多是“定性”未“定量”，導(dǎo)致大部分老年住院患者對醫(yī)院治療膳食的依從性不佳。

根據(jù)臨床營養(yǎng)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定[5]，治療膳食就餐率及符合率均應(yīng)為100%。本次調(diào)查顯示，65歲以上老年住院患者治療膳食的平均就餐符合率僅為86.1%，有13.9%的患者因各種原因未能達到治療膳食標(biāo)準(zhǔn)要求，治療膳食符合情況不理想。而進一步調(diào)查未達標(biāo)患者住院期間飲食則發(fā)現(xiàn)，患者飲食隨意性極大，自備食物中有很大一部分不符合特殊疾病的膳食治療及營養(yǎng)配比原則，部分患者及家屬完全缺乏基本營養(yǎng)及疾病膳食治療知識。未達標(biāo)老年患者未按醫(yī)囑進治療膳食原因主要如下：(1)大部分患者認為醫(yī)院治療膳食與平日家中飯菜無差別，考慮到口味、價格等因素，更愿意選擇使用自備食物；(2)部分老年患者對慢性疾病難以治愈，原有病程較長，多次住院后在心理上產(chǎn)生了一些悲觀及消極情緒，對醫(yī)院膳食產(chǎn)生了心理抵觸；(3)部分患者受到平日生活及飲食習(xí)慣影響，難以在短時期內(nèi)改變?nèi)粘２徽_飲食及生活習(xí)慣。在調(diào)查中符合率最低的痛風(fēng)低嘌呤膳食(符合率75%)患者中，大部分患者因缺乏疾病相關(guān)知識，對膳食治療意識淡薄，不能接受治療膳食口味而選擇自備飲食。

營養(yǎng)宣教是營養(yǎng)科日常工作的重要部分，對老年住院患者進行入院后常規(guī)膳食調(diào)查及營養(yǎng)宣教，向患者宣傳飲食與疾病、飲食與治療的重要關(guān)系，解釋各類疾病對飲食的選擇與禁忌等，不僅可以充分了解患者日常生活飲食習(xí)慣及膳食結(jié)構(gòu)，還可以使患者認識到合理膳食對疾病恢復(fù)及改善預(yù)后具有積極重要的作用，進而可以按照營養(yǎng)師的膳食治療要求主動配合住院期間的營養(yǎng)治療，自覺食用治療膳食，并在出院后更改糾正既往錯誤的飲食習(xí)慣，減緩病情發(fā)展速度。在糖尿病“五駕馬車”防治辦法(健康教育與心理改善、藥物改善、飲食改善、運動改善和血糖監(jiān)測)中，營養(yǎng)宣教和飲食改善被列為與藥物治療同等重要的方法之一，是糖尿病治療的基礎(chǔ)[6]。北京醫(yī)院營養(yǎng)科與內(nèi)分泌科合作，對內(nèi)分泌科因糖尿病住院的老年患者常規(guī)進行入院后膳食調(diào)查及營養(yǎng)宣教，并對無相關(guān)禁忌癥的老年糖尿病患者進行人體成分分析和營養(yǎng)代謝率檢查，根據(jù)患者的飲食習(xí)慣及檢查結(jié)果為患者制定飲食治療方案，對患者進行營養(yǎng)干預(yù)，通過糾正老年糖尿病患者不良飲食習(xí)慣，調(diào)整改善患者膳食結(jié)構(gòu)，有效提高了老年糖尿病患者住院期間治療膳食的符合率。本次調(diào)查結(jié)果顯示，內(nèi)分泌科糖尿病患者免糖低鹽低脂飲食的治療膳食依從性最好，符合率最高，達到97.5%，明顯高于未進行入院后營養(yǎng)宣教及膳食調(diào)查的其他患者，說明在內(nèi)科住院患者，尤其是老年慢病住院患者中常規(guī)進行入院后營養(yǎng)宣教及膳食干預(yù)十分有必要。

本調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，85歲及以上的高齡患者住院期間治療膳食符合率較65～75歲組患者明顯降低，入院后單次營養(yǎng)宣教對于75歲以上的高齡患者治療膳食符合率改善效果并不理想。在日常營養(yǎng)宣教及膳食調(diào)查工作中，高齡老人的營養(yǎng)宣教效果與普通患者相比明顯下降，這主要是由于高齡老人存在記憶力衰退、生活自理能力差無法自主決定日常飲食內(nèi)容、既往飲食習(xí)慣難以改變、存在錯誤膳食觀念、缺乏科學(xué)營養(yǎng)知識等原因造成。由于高齡老年患者往往同時患有多種慢病，部分患者自理能力部分或完全喪失，因而對這部分患者入院后的營養(yǎng)宣教需要反復(fù)強化，并且需要充分了解患者平時生活起居情況，需對患者及照顧患者日常起居的家屬、陪護人員同時進行營養(yǎng)教育，提醒患者家屬及陪護人員做好監(jiān)督工作。

目前，老年人是我國慢病患者的主要人群。由于老年人各項身體機能衰退，免疫力下降，基礎(chǔ)疾病患病率增高，慢性疾病將嚴(yán)重影響其生命質(zhì)量[7]。治療膳食對老年住院患者疾病控制，預(yù)防并發(fā)癥和改善預(yù)后方面起著重要作用。能否正確、及時、有效地實施并維持膳食治療方案，主要受到患者依從性的影響。良好的治療膳食依從性將有利于患者改善病情和提高生命質(zhì)量，營養(yǎng)宣教對改善患者依從性具有十分重要的作用，對老年患者，尤其是高齡患者，應(yīng)常規(guī)進行營養(yǎng)宣教，逐步探索更為完善的營養(yǎng)干預(yù)措施?！?/p>

[1]蔡東聯(lián).現(xiàn)代飲食治療學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1996：10-11.

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(責(zé)任編輯 李婷婷)

Effects of Nutrition Education on Therapeutic Diets Compliance and Coincidence Rate of Elderly Hospitalized Patients

LI Guan-zhen，REN Shan-shan，DING Li-li，CHENG Bo，YANG Zi-yan，LI Chang-ping

(Department of Nutrition，Beijing Hespital/National Center of Gerontology，Beijing 100730，China)

therapeutic diet；nutrition education；elderly hospitalized patient；compliance；coincidence

李冠臻(1987— )，男，碩士，營養(yǎng)醫(yī)師，研究方向：內(nèi)分泌代謝營養(yǎng)、老年危重癥營養(yǎng)、血液病營養(yǎng)、腫瘤放化療營養(yǎng)治療。

楊子艷(1964— )，女，學(xué)士，副主任營養(yǎng)師，研究方向：臨床營養(yǎng)。