畢研霞，洪忠新，張立紅，李 偉，顧中一，葛智文

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院營養(yǎng)科，北京 100050)

兩種營養(yǎng)篩查方法在神經(jīng)內(nèi)科老年住院患者中的應(yīng)用

畢研霞，洪忠新，張立紅，李 偉，顧中一，葛智文

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院營養(yǎng)科，北京 100050)

目的：用營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002和微型營養(yǎng)評價精法評價神經(jīng)內(nèi)科老年住院患者的營養(yǎng)狀況，分析不同因素對其營養(yǎng)狀況的影響，比較2種營養(yǎng)篩查方法的適用性和結(jié)果，為臨床營養(yǎng)篩查提供科學(xué)依據(jù)。方法：選擇2014年5月—2015年4月入住北京友誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的年齡≥65 歲、住院時間≥24h 的180 例老年患者，由經(jīng)過培訓(xùn)的營養(yǎng)師對神經(jīng)內(nèi)科的老年住院患者用營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(NRS2002)和微型營養(yǎng)評價精法(MNA-SF)2種篩查方法進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估，觀察其評估營養(yǎng)狀況的可行性。結(jié)果：180例老年患者中低體重、超重和肥胖發(fā)生率分別為6.1%、23.3%和16.7%，體重指數(shù)正常者占53.9%。采用NRS2002對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評定，有營養(yǎng)風(fēng)險者共計75例(41.7%)，其中男性患者61例占42.7%、女性患者14例占37.8%；高年齡組患者有營養(yǎng)風(fēng)險的比例較高(59.4%)。采用MNA-SF進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，營養(yǎng)不良風(fēng)險的發(fā)生率為58.3%、營養(yǎng)不良的發(fā)生率為17.3%，隨著年齡的增長，營養(yǎng)不良的發(fā)生率增加(P<0.05)。105例NRS<3分的患者，再按照MNA-SF進(jìn)行評價，有營養(yǎng)不良風(fēng)險的65例(61.9 %)、營養(yǎng)不良者6例(5.7%)；NRS≥3分者75例，再按照MNA-SF進(jìn)行評價，有營養(yǎng)不良風(fēng)險的共40例(53.3 %)、營養(yǎng)不良者25例(33.3%)，2種方法的篩查結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義，MNA-SF的營養(yǎng)風(fēng)險檢出率更高。結(jié)論：MNA-SF的適用性更好，老年患者存在較高的營養(yǎng)不良風(fēng)險發(fā)生率，營養(yǎng)技師應(yīng)加強對患者進(jìn)行營養(yǎng)宣教，配合臨床醫(yī)生積極進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)和營養(yǎng)治療，改善患者的營養(yǎng)狀況。

營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002；微型營養(yǎng)評價精法；老年；營養(yǎng)風(fēng)險；營養(yǎng)不良；營養(yǎng)不良風(fēng)險

按照國際規(guī)定，65周歲以上的確定為老年，在我國，60周歲以上的公民為老年人。國際上通?？捶ㄊ?，當(dāng)一個國家或地區(qū)60歲以上老年人口占人口總數(shù)的10%，即意味著這個國家或地區(qū)的人口處于老齡化社會。截止2014年，我國60歲以上老年人口達(dá)到2.1億，占總?cè)丝诒壤?5.5%，標(biāo)志著我國已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會，同時老年住院患者的人數(shù)也逐漸增多。目前很多醫(yī)院都會對入院患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，臨床上常用的營養(yǎng)評價方法包括生化檢查、體格檢查、膳食調(diào)查、主觀評價等，但是截至目前臨床上仍沒有一種評價方法被公認(rèn)為營養(yǎng)不良診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。NRS2002是國際上以隨機對照研究作為循證基礎(chǔ)開發(fā)的，從2004年底開始由中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會全體委員和常委討論通過可以在國內(nèi)使用的營養(yǎng)篩查工具[2]。微型營養(yǎng)評價(Mini Nutritional Assessment，MNA)是一種專門評價老年人營養(yǎng)狀況的營養(yǎng)風(fēng)險篩查的工具，有很高的靈敏度和特異性。2001 年，在MNA 基礎(chǔ)上簡化又提出了更加簡便易行的微型營養(yǎng)評價精法(Mini Nutritional Assessment-Short Form，MNA-SF)，并已在國內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用[3-4]。

有效的營養(yǎng)篩查方法可以提高臨床醫(yī)生對患者臨床結(jié)局的預(yù)測能力，本研究采用NRS2002和MNA-SF兩種營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，由營養(yǎng)科的在編營養(yǎng)技師對本院神經(jīng)內(nèi)科的老年住院患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，觀察NRS2002法和MNA-SF法評估患者營養(yǎng)風(fēng)險的適用性和結(jié)果，比較其在神經(jīng)內(nèi)科老年患者營養(yǎng)評估方面的差異，為進(jìn)一步合理的營養(yǎng)支持，提高臨床治療時效，改善臨床結(jié)局提供科學(xué)依據(jù)。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

選擇2014年5月—2015年4 月入住北京友誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的老年患者180 例，年齡≥65 歲、住院時間≥24h，其中男143 例，占79.4 %；女37例，占20.6 %。按照年齡進(jìn)行分組，年齡≥85 歲為高年齡組，共計64 例；75～84 歲為中年齡組，共計63例；65～74歲為低年齡組，共計53例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲、神志清楚、愿意和能夠接受營養(yǎng)評定與調(diào)查、住院時間≥24h且住院后次日八點前未進(jìn)行手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：神志不清、年齡<65 歲、不愿和不能接受營養(yǎng)評定與調(diào)查、住院時間<24h、次日八點前進(jìn)行手術(shù)者。所有患者簽署知情同意書，自愿參與風(fēng)險篩查。

1.2 營養(yǎng)評價方法

1.2.1 營養(yǎng)評價方法之NRS2002 患者入院后，由分管營養(yǎng)師對其按照 NRS2002方案[5]進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評分。此表分初篩和終篩，通過初篩者第2天早晨進(jìn)行終篩。終篩總評分為三個部分的得分相加，包括患者營養(yǎng)狀態(tài)受損情況調(diào)查得分；患者疾病嚴(yán)重程度調(diào)查評分和年齡評分。NRS2002 營養(yǎng)風(fēng)險篩查中BMI評分采用陳春明推薦的BMI標(biāo)準(zhǔn)[6]，BMI<18.5kg/m2計3分，對于不能準(zhǔn)確獲得BMI者，用血清白蛋白(Serum albumin，sALB)代替，當(dāng)sALB<30g/L時，計3分。NRS評分≥3分者認(rèn)定為存在營養(yǎng)風(fēng)險。

1.2.2 營養(yǎng)評價方法之MNA-SF 符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者于入院第2日行MNA-SF評估。微型營養(yǎng)評價精法(MNA-SF)是將微型營養(yǎng)評價法(MNA)量表中18 條項目與評估結(jié)果進(jìn)行相關(guān)分析，得到的6條相關(guān)性很強的條目所組成的，包括近3個月的飲食變化、體質(zhì)量下降情況、心理創(chuàng)傷或急性病應(yīng)激情況、活動能力、精神心理問題以及體質(zhì)指數(shù)等6項內(nèi)容，若不能得出體質(zhì)指數(shù)，則使用小腿圍。有4個計分等級，共14分；總分12～14分為正常營養(yǎng)狀態(tài)、總分8～11分為有營養(yǎng)不良的風(fēng)險、總分0～7分為營養(yǎng)不良。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用χ2檢驗，當(dāng)P<0.05時，認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 不同性別患者采用NRS2002進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查

180例患者中有營養(yǎng)不良風(fēng)險者共計75例，營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率為41.7%。男性患者中，NRS值≥3有營養(yǎng)風(fēng)險者61例(42.7%)；女性患者中，NRS值S≥3有營養(yǎng)風(fēng)險者14例(37.8%)(表1)。

表1 不同性別病人采用NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率的比較

2.2 不同年齡患者采用NRS2002進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查

采用NRS2002進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評定，發(fā)現(xiàn)不同年齡段患者營養(yǎng)不良風(fēng)險的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，高年齡組患者有營養(yǎng)不良風(fēng)險的比例較高(59.4%)(表2)。

表2 不同年齡患者采用NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率的比較

2.3 不同性別患者采用MNA-SF進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查

采用MNA-SF進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評定，180例患者中存在營養(yǎng)不良的31例，占17.2%；有營養(yǎng)不良風(fēng)險的105例，占58.3%；男性患者與女性患者有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 不同性別患者采用MNA-SF營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率的比較

2.4 不同年齡患者采用MNA-SF進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查

180例老年患者采用MNA-SF進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評定，不同年齡組間有營養(yǎng)不良及有營養(yǎng)不良風(fēng)險的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，隨著年齡的增長，營養(yǎng)不良的發(fā)生率增加(表4)。

表4 不同年齡病人采用MNA-SF營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率的比較

注：低中年齡組比較，P=0.001；中高年齡組比較，P=0.028；低高年齡組比較，P=0.000

2.5 住院患者BMI情況統(tǒng)計

180例老年患者低體重、超重和肥胖發(fā)生率分別為6.1%、23.3%和16.7%，體重指數(shù)正常者占53.9%(表5)。

表5 住院患者BMI情況比較

2.6 NRS2002評分與MNA-SF評分的相關(guān)性比較

通過NRS2002進(jìn)行風(fēng)險篩查后，NRS<3者105例，再按照MNA-SF進(jìn)行篩查，有營養(yǎng)不良風(fēng)險的共65例(61.9 %)、營養(yǎng)不良者6例(5.7%)；NRS2002進(jìn)行風(fēng)險篩查后，NRS≥3者75例，再按照MNA-SF進(jìn)行評價，有營養(yǎng)不良風(fēng)險的共40例(53.3 %)、營養(yǎng)不良者25例(33.3%)；NRS2002的風(fēng)險檢出率為41.7%、MNA-SF的風(fēng)險檢出率為75.6%，2種篩查方法對于患者營養(yǎng)狀況篩查的結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表6)。

表6 NRS2002評分與MNA-SF評分的比較

3 討論

3.1 神經(jīng)內(nèi)科老年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險狀況分析

住院患者如果存在營養(yǎng)風(fēng)險容易導(dǎo)致其出現(xiàn)不良臨床結(jié)局，這與其住院期間攝入的能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度相關(guān)。近年來，老年住院患者發(fā)生營養(yǎng)不良和存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的比例均較高[7-8]。體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)是按照身高和體重評價營養(yǎng)狀況的一個簡單易行的指標(biāo)。神經(jīng)內(nèi)科180例老年住院患者中低體重、超重和肥胖發(fā)生率分別為6.1%、23.3%和16.7%，體重異常者比例較高，可能與患病時機體代謝消耗增加或減退，消化、吸收功能減弱，內(nèi)分泌失調(diào)等因素相關(guān)[9]。

NRS2002是一種簡單易行的營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法，因為此方法不會對病人產(chǎn)生創(chuàng)傷且無醫(yī)療耗費，病人的接受程度非常好，目前在醫(yī)院臨床各科室應(yīng)用推廣。其總評分達(dá)到3分時即判斷為存在營養(yǎng)風(fēng)險。本研究采用NRS2002對180例神經(jīng)內(nèi)科老年住院患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，其中有營養(yǎng)不良風(fēng)險者75例，營養(yǎng)不良風(fēng)險的發(fā)生率為41.7%，其中男性患者61例占42.7%、女性患者14例占37.8%，男性患者發(fā)生營養(yǎng)不良風(fēng)險的比率高于女性患者，這可能與女性患者更注意飲食及自身的營養(yǎng)健康狀況有關(guān)。

MNA-SF 法是在MNA 基礎(chǔ)上簡化而提出的一種營養(yǎng)評價方法，已有研究證明它與傳統(tǒng)的營養(yǎng)評價方法有較好的相關(guān)性[3，10]。本研究采用MNA-SF對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，180例老年患者中存在營養(yǎng)不良的31例，占17.2%；有營養(yǎng)不良風(fēng)險的105例，占58.3%；不同性別患者有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2種風(fēng)險篩查方法均呈現(xiàn)出老年神經(jīng)內(nèi)科老年住院患者的高營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率，這可能與患者發(fā)病時間較長且活動量減少導(dǎo)致病人食欲下降有關(guān)，有些患者存在進(jìn)食困難，導(dǎo)致其膳食攝入量不足，進(jìn)而發(fā)生營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險的危險性提高[11-12]。通過比較發(fā)現(xiàn)MNA-SF的營養(yǎng)不良風(fēng)險的檢出率稍高，因為它可以在患者體質(zhì)指數(shù)嚴(yán)重下降或血清白蛋白嚴(yán)重減少之前發(fā)現(xiàn)有營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)不良危險的患者[13]。

3.2 年齡對神經(jīng)內(nèi)科老年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險的影響

有研究表明腦卒中病人，尤其是高齡和吞咽困難導(dǎo)致膳食攝入量不足的病人，如果存在營養(yǎng)不良，其出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的幾率和臨床病死率均將顯著升高[14]。入選本研究的均是65歲以上的老年患者，采用NRS2002進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評定，發(fā)現(xiàn)高年齡組患者有營養(yǎng)不良風(fēng)險的比例較高，占59.4%。采用MNA-SF進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評定，同樣發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長，營養(yǎng)不良的發(fā)生率增加。兩種方法篩查的結(jié)果一致，這可能是由于高齡患者臥床比例高，多合并多種并發(fā)癥，導(dǎo)致營養(yǎng)風(fēng)險罹患率增高，在臨床工作中營養(yǎng)師應(yīng)加強對高齡住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查，及早對其進(jìn)行評估，減少臨床不良結(jié)局的發(fā)生[15-16]。

3.3 2種營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法的比較

本研究采用的2種營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具在臨床上應(yīng)用均很廣泛，但是也均存在一定缺陷，如在NRS2002中，患者營養(yǎng)狀態(tài)受損情況調(diào)查評分中涉及到患者的近期體重下降情況和1周內(nèi)進(jìn)食量減少情況，這些數(shù)據(jù)只能聽從病人的回答，收集到的數(shù)值客觀性差，影響營養(yǎng)篩查的評定。MNA-SF評價法由于組成問題相對簡單化，缺少一些客觀的身體測量和臨床檢測數(shù)值，敏感度相對低，漏診率稍高。本研究發(fā)現(xiàn)，在神經(jīng)內(nèi)科老年住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查中，NRS2002的營養(yǎng)風(fēng)險檢出率為41.7%、MNA-SF的營養(yǎng)風(fēng)險檢出率為75.6%，患者存在營養(yǎng)問題的比例較高，這些可導(dǎo)致老年患者機體免疫功能下降、感染風(fēng)險增加，住院時間延長，住院費用增加，病死率增高[17-19]。2種篩查方法在神經(jīng)內(nèi)科老年住院患者的營養(yǎng)評估方面通過比較發(fā)現(xiàn)MNA-SF有更強的適用性。在實際臨床應(yīng)用中可優(yōu)先考慮MNA-SF作為營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法，時間充足時可聯(lián)合應(yīng)用其他的營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法，并密切結(jié)合患者實際情況進(jìn)行綜合評定。有研究發(fā)現(xiàn)個性化營養(yǎng)治療可顯著改善老年腦卒中病人的生活質(zhì)量[20]，因此營養(yǎng)技師應(yīng) 加強對神經(jīng)內(nèi)科老年患者的營養(yǎng)評估，并制定積極、有效的營養(yǎng)支持方案，及時解決患者存在的營養(yǎng)問題，降低營養(yǎng)不良的發(fā)生率，提高患者預(yù)后生活質(zhì)量，同時減輕醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。◇

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(責(zé)任編輯 李婷婷)

Application of Two kinds of Nutritional Screening Methods in Elderly Patients with Neurology

BI Yan-xia，HONG Zhong-xin，ZHANG Li-hong，LI Wei，GU Zhong-yi，GE Zhi-wen

(Department of Nutrition，Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University，Beijing 100050，China)

NRS2002；MNA-SF；elderly；nutritional risk；malnutrition；malnutrition risk

畢研霞(1984— )，女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：代謝性疾病的營養(yǎng)治療。

洪忠新(1968— )男，學(xué)士，主任醫(yī)師，研究方向：臨床營養(yǎng)。