王琳，周蕓，張杰，陸琳，王宏(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)學(xué)部，南京 210029)

·臨床實(shí)驗(yàn)研究·

D-二聚體在評(píng)估非小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)移及預(yù)后中的應(yīng)用價(jià)值*

王琳，周蕓，張杰，陸琳，王宏
(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)學(xué)部，南京 210029)

目的 探討D-二聚體在評(píng)估非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)轉(zhuǎn)移及預(yù)后中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 收集2012至2015年確診的NSCLC患者236例、健康人對(duì)照組58例和肺部良性病變組50例，并按照臨床分期及組織學(xué)分型對(duì)NSCLC患者進(jìn)行分組，分析各組間D-二聚體表達(dá)水平差異。用ROC曲線分析D-二聚體診斷NSCLC轉(zhuǎn)移的效能；檢測(cè)57例隨訪中晚期NSCLC患者化療過程中D-二聚體水平的動(dòng)態(tài)變化，通過生存曲線分析其與NSCLC預(yù)后之間的關(guān)系。結(jié)果 NSCLC組D-二聚體水平明顯高于健康人對(duì)照組及肺部良性病變組(P均<0.05)。Ⅲ～Ⅳ期NSCLC患者D-二聚體水平高于Ⅰ～Ⅱ期患者(P<0.01)，有淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者高于無轉(zhuǎn)移者(P<0.01)。當(dāng)cut-off值為0.60 mg/L時(shí)，D-二聚體診斷NSCLC轉(zhuǎn)移的AUCROC為0.744(95%CI：0.650～0.839)，敏感性60.3%，特異性86.0%。此外，術(shù)前高水平D-二聚體患者的生存期明顯短于低水平患者(P<0.01)，且D-二聚體水平變化與病情發(fā)展有較好的一致性。結(jié)論 D-二聚體檢測(cè)可用于NSCLC轉(zhuǎn)移及預(yù)后的評(píng)估。

D-二聚體；非小細(xì)胞肺癌；轉(zhuǎn)移；預(yù)后

D-二聚體作為凝血系統(tǒng)被激活的敏感指標(biāo)，其水平增高可以提示纖溶系統(tǒng)異常以及血液高凝狀態(tài)。研究證實(shí)，血液高凝狀態(tài)與惡性腫瘤生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移等密切相關(guān)[1]，多種惡性腫瘤患者體內(nèi)可出現(xiàn)D-二聚體水平增高，而在非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)中最為常見[2]。本研究通過對(duì)NSCLC患者血漿D-二聚體含量進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，探討其水平變化在評(píng)估NSCLC轉(zhuǎn)移及預(yù)后中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2012年1月至2015年12月在我院確診的NSCLC患者236例(NSCLC組)，男133例，女103例；年齡35～86歲，中位年齡61.9歲；均有明確的影像學(xué)及病理診斷，排除患有心、腦血管疾病(如心肌梗死，冠心病，腦梗死，腦出血)，出、凝血性疾病，重癥肝炎，外傷手術(shù)，肝、腎疾病，高血壓、糖尿病及合并其他臟器腫瘤。臨床分期：Ⅰ～Ⅱ期130例，Ⅲ～Ⅳ期106例；組織學(xué)分型：腺癌205例，鱗癌31例；有淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移122例，無轉(zhuǎn)移114例。Ⅰ～Ⅲ期患者均接受全肺、肺葉或楔形切除術(shù)及術(shù)后化療；Ⅳ期患者直接化療，至少2個(gè)化療周期。收集同期就診的肺部良性病變患者50例，男23例，女27例；年齡22～81歲，中位年齡55.0歲；包括肺炎37例，肺結(jié)節(jié)5例，慢性阻塞性肺疾病5例，肺結(jié)核2例，肺纖維化1例。健康人對(duì)照組58例，男35例，女23例；年齡31～74歲，中位年齡53.0歲。對(duì)57例(要求在我院診斷且長(zhǎng)期規(guī)律化療至少5個(gè)周期以上)Ⅲ～Ⅳ期(中晚期)肺癌患者(隨訪組)，利用入院復(fù)查或電話聯(lián)系等形式進(jìn)行隨訪，收集其D-二聚體檢測(cè)結(jié)果、胸部CT等臨床資料。病例死亡或截止2015年12月31日為隨訪結(jié)束時(shí)間。所有被隨訪患者均簽署知情同意書，同時(shí)對(duì)隨訪組中所有患者D-二聚體進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，按照化療周期詳細(xì)記錄每次D-二聚體檢測(cè)數(shù)據(jù)，結(jié)合臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查分析其與病情變化之間的關(guān)系。

1.2 儀器與試劑 Sysmex CA7000全自動(dòng)血凝分析儀(日本Sysmex公司)，D-二聚體試劑(德國(guó)Siemens公司)。該儀器每年參加江蘇省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)及江蘇省室間質(zhì)評(píng)成績(jī)合格，且每日2種水平室內(nèi)質(zhì)控在控。

1.3 標(biāo)本采集與檢測(cè) 所有研究對(duì)象均在清晨空腹采集靜脈血3 mL,枸櫞酸鈉抗凝，1 500×g離心15 min，分離血漿，1 h內(nèi)完成測(cè)定。NSCLC患者在未采取任何治療前及每次化療前1～3 d采集，肺良性病變患者在入院時(shí)采集，健康人在體檢時(shí)采集。

1.4 D-二聚體檢測(cè) 采用免疫比濁法,按照Sysmex CA7000全自動(dòng)血凝分析儀及D-二聚體試劑盒說明書操作。檢測(cè)各組D-二聚體表達(dá)水平，每份樣本重復(fù)檢測(cè)2次。

2 結(jié)果

2.1 各組D-二聚體水平比較 NSCLC組、健康人對(duì)照組及肺部良性病變組D-二聚體表達(dá)水平分別為(0.86±0.61)、(0.20±0.12)、(0.29±0.15)mg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.303,P<0.05)，組間兩兩比較結(jié)果表明，NSCLC組高于肺部良性病變組(t=1.994，P<0.05)及健康人對(duì)照組(t=2.485，P<0.05)，而肺部良性病變組和健康人對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.279,P>0.05)。

2.2 不同臨床特征的NSCLC患者D-二聚體水平比較 NSCLC組不同性別、是否吸煙及不同組織學(xué)類型D-二聚體水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而Ⅲ～Ⅳ期患者D-二聚體水平明顯高于Ⅰ～Ⅱ期者(P<0.01)。有淋巴及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移組D-二聚體水平明顯高于無轉(zhuǎn)移組(P<0.01)。見表1。

表1 不同臨床特征分組的NSCLC患者D-二聚體水平

2.3 D-二聚體判斷NSCLC轉(zhuǎn)移的診斷效能 對(duì)轉(zhuǎn)移組與非轉(zhuǎn)移組D-二聚體水平繪制ROC曲線，結(jié)果顯示其ROC曲線下面積(AUCROC)=0.744(95%CI：0.650～0.839)，cut-off值為0.60 mg/L，敏感性60.3%，特異性86.0%。

2.4 術(shù)前D-二聚體水平與中晚期NSCLC患者生存期的關(guān)系 57例隨訪患者的術(shù)前D-二聚體均值為0.8 mg/L。以此均值將57例患者分為高值組與低值組，比較兩組預(yù)后情況，高值組中位生存時(shí)間為(6.27±1.06)個(gè)月，低值組為(31.76±2.73)個(gè)月，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=41.814，P<0.01)。見圖1。

圖1 D-二聚體高值組與低值組的生存曲線

2.5 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體水平與病情變化 對(duì)隨訪組中57例患者D-二聚體水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，同時(shí)結(jié)合臨床影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)有35例患者的血漿D-二聚體水平在化療過程中表現(xiàn)出不同程度的升高趨勢(shì)，其中33例出現(xiàn)原發(fā)灶增大，新發(fā)病灶及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。隨機(jī)選取其中1例患者D-二聚體動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果表明，該患者D-二聚體水平變化趨勢(shì)與疾病進(jìn)展程度一致。見圖2。

3 討論

肺癌患者常伴有凝血-纖溶功能異常，引起D-二聚體水平升高，且隨著腫瘤進(jìn)展，這種異常會(huì)更加明顯[3]。本研究結(jié)果顯示，與健康人及肺部良性病變患者相比，NSCLC患者血漿D-二聚體含量水平明顯升高，且中晚期患者(Ⅲ～Ⅳ期)高于早期患者(Ⅰ～Ⅱ期)，有淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者高于無轉(zhuǎn)移者，而不同性別及病理類型D-二聚體水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國(guó)內(nèi)相關(guān)的研究結(jié)果基本一致[4-5]。

D-二聚體在腫瘤轉(zhuǎn)移與無轉(zhuǎn)移間的水平差異已有較多的報(bào)道，但將D-二聚體作為一項(xiàng)評(píng)價(jià)腫瘤轉(zhuǎn)移的指標(biāo)并提供cut-off值的報(bào)道不多。本研究結(jié)果表明，D-二聚體用于判斷NSCLC轉(zhuǎn)移的cut-off值為0.60 mg/L，敏感性60.3%，特異性86.0%，為臨床NSCLC診斷轉(zhuǎn)移提供依據(jù)。

我們發(fā)現(xiàn)患者D-二聚體水平越高，生存期越短。李昌喜等[6]研究表明，肺癌患者生存期與血漿D-二聚體水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.42，P<0.01)，這與本研究結(jié)果相一致，說明D-二聚體可作為肺癌患者預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)。同時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)NSCLC患者血漿D-二聚體水平有助于了解病情變化，當(dāng)患者D-二聚體水平持續(xù)升高，往往提示病情進(jìn)展或惡化，進(jìn)一步證明了有效的抗凝治療可以抑制腫瘤發(fā)展，為腫瘤的抗凝治療提供依據(jù)。

目前腫瘤轉(zhuǎn)移的發(fā)現(xiàn)及預(yù)后評(píng)估往往借助CT等影像學(xué)檢查，價(jià)格昂貴，對(duì)人體有一定損害，短期內(nèi)不能重復(fù)檢查，因此對(duì)于腫瘤轉(zhuǎn)移的早期診斷具有一定的局限性。本研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體作為反映體內(nèi)高凝狀態(tài)的敏感指標(biāo)，可以為NSCLC轉(zhuǎn)移的排除性診斷提供依據(jù)，同時(shí)若其動(dòng)態(tài)水平持續(xù)升高，表明病情進(jìn)展或惡化，可及時(shí)提示臨床更換治療方案。本研究仍存在不足之處，如收集的病例數(shù)較少，隨訪資料收集不全面，今后我們將繼續(xù)收集病例，完善資料，并嘗試探究D-二聚體在其他惡性腫瘤預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用。

注：A、B、C，不同時(shí)期同一層面胸部CT掃描影像(時(shí)間點(diǎn)分別為第1、4、13個(gè)化療周期)；D，該患者化療期間D-二聚體動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)。

圖2 1例患者化療期間胸部CT及D-二聚體變化趨勢(shì)

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(本文編輯：許曉蒙)

江蘇省自然科學(xué)基金青年基金(BK20161068)；南京醫(yī)科大學(xué)“十二五”教育研究課題(JYY2015031，JYY2015021)。

王琳，1987年生，女，主管技師，研究方向?yàn)榕R床血液與體液學(xué)。

王宏，副研究員，碩士，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail：wanghong79@sohu.com。

10.13602/j.cnki.jcls.2017.04.13

R734.2

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2017-02-18)