劉超群，鄭巧飛，錢海根(.金華市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江金華 307；.浙江省臺(tái)州醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江臨海 37000)

·案例分析·

1例腺癌胸水細(xì)胞形態(tài)似淋巴瘤細(xì)胞*

劉超群1，鄭巧飛2，錢海根1
(1.金華市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江金華 321017；2.浙江省臺(tái)州醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江臨海 317000)

淋巴瘤；腺癌；細(xì)胞形態(tài)學(xué)；胸水

胸腹水細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)的工作重點(diǎn)是良、惡性鑒別。在惡性胸腹水中，可見(jiàn)多種類型腫瘤細(xì)胞。由于腫瘤細(xì)胞異質(zhì)性和相似性，鑒別困難，尤以小細(xì)胞性的惡性腫瘤易誤診。關(guān)于小細(xì)胞性的惡性胸腹水細(xì)胞形態(tài)報(bào)道較少?，F(xiàn)報(bào)道1例胸水中查見(jiàn)疑似淋巴瘤細(xì)胞的腺癌。

1 病歷資料

患者，女，75歲，主因“胸悶1月余”入院。患者1月余前胸悶，亞急性起病，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)咯血、胸痛，未予重視；在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，胸部CT示：左側(cè)胸腔積液。為進(jìn)一步診治，來(lái)金華市中醫(yī)醫(yī)院就診，門診以“胸腔積液待查”收住院。

2 診治過(guò)程

入院查體：體溫36.4 ℃，脈搏76次/min，呼吸20次/min，血壓129/72 mmHg。神志清楚，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，右肺呼吸音正常，叩診清音，左下肺呼吸音低，叩診濁音，兩肺未聞及啰音。血常規(guī)：WBC 5.21×109/L，Hb 122 g/L，PLT 236×109/L。糞便隱血試驗(yàn)(4+)。血清生物化學(xué)：總蛋白(TP)63.6 g/L，清蛋白(Alb)36.7 g/L，腺苷脫氨酶(ADA)7 U/L。血清腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、糖類抗原(CA)125、CA153、CA199均在參考區(qū)間內(nèi)。B超檢查示：左側(cè)胸腔積液量中等。為明確胸水性質(zhì)，行胸腔穿刺，并檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)。胸水TP 47.0 g/L，Alb 32.7 g/L，ADA 9 U/L，CEA 367.8 ng/mL，AFP 1.1 ng/mL，CA125>1 000.0 U/mL，CA153 2.2 U/mL，CA199 15.4 U/mL。胸水淡紅色，渾濁，李凡他試驗(yàn)(+)，有核細(xì)胞計(jì)數(shù)500/μL，淋巴細(xì)胞65.0%，中性粒細(xì)胞5.0%，單核細(xì)胞15.0%，間皮細(xì)胞15.0%，可見(jiàn)異常細(xì)胞，見(jiàn)圖1，考慮惡性細(xì)胞(腺癌細(xì)胞可能)。病理細(xì)胞蠟塊，鏡下見(jiàn)異型細(xì)胞巢片狀分布，免疫組化：細(xì)胞角蛋白(CK，+)，P63(-)，細(xì)胞增殖標(biāo)志Ki-67(30%，+)，胃酶樣天冬氨酸蛋白酶(NapsinA，-)，甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1(TTF-1，-)，CD3(-)，CD20(-)，找到癌細(xì)胞(低分化腺癌)。

注：箭頭指示異常細(xì)胞。

圖1 胸水涂片瑞-姬染色(×1 000)

3 討論

胸腹水細(xì)胞學(xué)檢查最主要的目的是尋找腫瘤細(xì)胞，鑒別積液性質(zhì)，為臨床診斷提供依據(jù)。在惡性胸腹水中，最常見(jiàn)的是癌細(xì)胞侵犯[1]。按照上皮組織來(lái)源，癌細(xì)胞可分為腺癌、鱗癌、腺鱗癌和未分化癌[2]。分化程度高的癌細(xì)胞據(jù)其細(xì)胞來(lái)源，表現(xiàn)相關(guān)的形態(tài)學(xué)特征：腺癌細(xì)胞是柱狀上皮或腺上皮細(xì)胞惡變而來(lái)，可見(jiàn)腺腔狀結(jié)構(gòu)，胞漿有空泡；鱗癌是鱗狀上皮細(xì)胞或柱狀上皮細(xì)胞鱗化惡變而來(lái)，以角化珠為特征；未分化癌細(xì)胞難以確定其來(lái)源，大細(xì)胞未分化癌細(xì)胞可見(jiàn)鑲嵌狀結(jié)構(gòu)[3]。此類腫瘤細(xì)胞特征典型，易鑒別。另有一類不典型腫瘤細(xì)胞，即小細(xì)胞性的惡性腫瘤細(xì)胞。

小細(xì)胞性的惡性腫瘤范圍較廣，包括神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，小細(xì)胞肺癌，低分化腺癌或鱗癌，淋巴瘤等[4]，這類細(xì)胞形態(tài)特征相似，容易混淆。其中，小細(xì)胞未分化癌[5]、淋巴瘤[6]在胸腹水中有報(bào)道。腺癌細(xì)胞可分為高分化腺癌細(xì)胞和低分化腺癌細(xì)胞，前者形態(tài)典型，后者形態(tài)特點(diǎn)[3]：體積小，單個(gè)散在；胞核偏于邊緣，邊緣隆起，細(xì)胞團(tuán)呈桑葚狀；核大，呈圓形、不規(guī)則形、畸形；胞漿少，嗜堿性，可見(jiàn)透明空泡。淋巴瘤細(xì)胞形態(tài)可分為空泡形態(tài)、大細(xì)胞形態(tài)、小細(xì)胞形態(tài)、不規(guī)則形態(tài)等；其中，空泡形態(tài)的淋巴瘤細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)：排列分散，胞漿量少，漿內(nèi)可見(jiàn)大量空泡，核形態(tài)較規(guī)則，少數(shù)有切跡折疊感，核仁可見(jiàn)。本病例異常細(xì)胞與空泡形態(tài)淋巴瘤細(xì)胞有以下共同點(diǎn)：(1)單個(gè)、散在分布；(2)胞漿藍(lán)色，可見(jiàn)較多空泡；(3)核形不規(guī)則，核仁明顯，易誤判定為淋巴瘤細(xì)胞。經(jīng)仔細(xì)觀察有以下3點(diǎn)區(qū)別。(1)背景細(xì)胞。沒(méi)有淋巴瘤細(xì)胞常見(jiàn)的背景細(xì)胞，如涂抹細(xì)胞、凋亡細(xì)胞或核分裂象細(xì)胞。(2)細(xì)胞排列情況。雖然異常細(xì)胞單個(gè)、散在分布多見(jiàn)，但細(xì)胞團(tuán)呈桑葚狀或見(jiàn)黏液空泡(圖1紅色箭頭所示)，此特征可見(jiàn)于分化差的腺癌細(xì)胞。(3)核仁著色情況。異常細(xì)胞的核仁嗜堿性強(qiáng)(圖1黑色箭頭所示)，呈深藍(lán)色，而淋巴瘤細(xì)胞的核仁嗜堿性較弱，有些淋巴瘤的核仁為嗜酸性[6]。腺癌細(xì)胞核仁強(qiáng)嗜堿性，推測(cè)原因：(1)與腫瘤細(xì)胞來(lái)源有關(guān)，腺癌細(xì)胞來(lái)源于上皮細(xì)胞；(2)細(xì)胞的惡性克隆致核仁中的蛋白質(zhì)大量合成，經(jīng)瑞-姬染色呈現(xiàn)深藍(lán)色。結(jié)合胸水CEA明顯升高，考慮腺癌細(xì)胞，后經(jīng)病理診斷為低分化腺癌。有報(bào)道將色度學(xué)用于腺癌細(xì)胞和間皮細(xì)胞鑒別[7]，關(guān)于核仁著色情況有待進(jìn)一步研究。另外，有研究者將CEA單抗作為腺癌細(xì)胞標(biāo)志進(jìn)行細(xì)胞化學(xué)染色，提示可提高診斷率[8]。

胸腹水細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查不能評(píng)判腺癌細(xì)胞的分化性，組織病理學(xué)可根據(jù)腺腔結(jié)構(gòu)的多少來(lái)判斷癌細(xì)胞的分化性。對(duì)胸腹水中不典型腫瘤細(xì)胞，可結(jié)合細(xì)胞形態(tài)特征、化學(xué)染色、腫瘤標(biāo)志物、組織病理等檢查綜合分析，為臨床提供全面又精準(zhǔn)的診斷。

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(本文編輯：王海燕)

金華市科學(xué)技術(shù)研究計(jì)劃(2015-3-047)。

劉超群，1980年生，男，主管技師，碩士，主要從事臨床檢驗(yàn)、血液學(xué)檢驗(yàn)工作及研究。

10.13602/j.cnki.jcls.2017.04.23

R446

B

2017-02-06)