袁傳杰 朱 渝

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科/出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（四川成都 610041）

兩性霉素B脂質(zhì)體治療兒童耐銻劑黑熱病1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

袁傳杰 朱 渝

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科/出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（四川成都 610041）

目的探討兒童耐銻劑黑熱病的治療。方法回顧分析1例耐銻劑黑熱病患兒的臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果患兒，男，2歲5個(gè)月。1年半前因發(fā)熱、血三系降低、肝脾腫大等經(jīng)骨髓檢查確診黑熱病，予足量銻劑治療好轉(zhuǎn)，以后復(fù)發(fā)2次，均予足量銻劑治療好轉(zhuǎn)。第3次復(fù)發(fā)，考慮為耐銻劑黑熱病，經(jīng)兩性霉素B脂質(zhì)體（第1天1mg/kg，第2天2mg/kg，第3～7天及第10天3mg/kg，累計(jì)劑量21mg/kg）治療好轉(zhuǎn)，隨訪1年未復(fù)發(fā)。結(jié)論兩性霉素B脂質(zhì)體可治療兒童耐銻劑黑熱病。

兩性霉素B脂質(zhì)體； 黑熱病； 治療； 兒童

黑熱?。↘ala-Azar）又稱內(nèi)臟利什曼?。╒isceral leishmaniasis），是由利什曼原蟲引起的以白蛉為傳播媒介的寄生蟲病，本病呈全球性分布，我國目前僅在新疆、甘肅、四川、陜西、山西和內(nèi)蒙古6省小范圍流行，黑熱病治療首選藥物為五價(jià)銻，其他治療藥物主要包括兩性霉素B、兩性霉素B脂質(zhì)體、噴他脒（pentamidine）、米替福新（miltefosine）和巴龍霉素（paromomycin）。四川大學(xué)華西第二醫(yī)院感染兒科收治1例耐銻劑黑熱病患兒并予兩性霉素B脂質(zhì)體成功治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患兒，男，2歲5個(gè)月?；純河?014年2月（1年半前）反復(fù)發(fā)熱16天，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)示三系降低，肝脾腫大，抗感染無效，骨髓檢查后診斷黑熱病。給予銻劑（3mL，6支，1800mg）、輸血等治療后好轉(zhuǎn)出院。2014年8月（1年前）患兒再次反復(fù)發(fā)熱，血常規(guī)示三系降低，蘭州某醫(yī)院骨髓檢查后診斷黑熱病，予銻劑（4mL，12支，4800mg）治療好轉(zhuǎn)出院。2015年2月患兒再次發(fā)熱，血常規(guī)示三系降低，未做骨髓檢查，考慮黑熱病，予銻劑（4.5 mL，18支，8100mg）、輸血后好轉(zhuǎn)。2015年8月患兒再次發(fā)熱，最高體溫38.5℃，口服退熱藥后可降至正常，約3次/天，伴流涕及面色蒼黃，來四川大學(xué)華西第二醫(yī)院就診，門診查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.4×109/L，中性粒細(xì)胞0.17，血紅蛋白52g/L，血小板70×109/L，C反應(yīng)蛋白63.0mg/L，以黑熱病、重度貧血收入院。患兒出生于甘肅省隴南市宕昌縣，當(dāng)?shù)赜泻跓岵×餍惺?，家住農(nóng)村，居家周圍有林區(qū)，易被蚊蟲叮咬。入院體格檢查：體質(zhì)量14kg，體溫36.6℃，心率120次/min，呼吸28次/min。貧血面容，皮膚蒼黃，口唇、甲床蒼白。雙側(cè)頸部淋巴結(jié)捫及腫大淋巴結(jié)，左側(cè)最大2枚直徑約1.5cm，右側(cè)最大約1.0cm，肝臟肋下5cm、劍突下4cm，脾臟Ⅰ線8cm、Ⅱ線10cm、Ⅲ線0cm，余無異常。血培養(yǎng)、肥達(dá)-外斐試驗(yàn)均無異常。

入院后予頭孢曲松抗感染7天，輸紅細(xì)胞2天各1.5U?；純喝苑磸?fù)發(fā)熱。行骨髓檢查（8月28日）提示：黑熱?。ㄈ滓娎?杜氏小體）。遂于2015年9月1日至14日予葡萄糖酸銻鈉靜滴14天，累計(jì)劑量294mg/kg（體質(zhì)量14.0 kg），治療3天左右體溫基本正常。治療期間血常規(guī)中性粒細(xì)胞上升欠佳（表1），血紅蛋白進(jìn)行性下降，于9月9日予重組人粒細(xì)胞刺激因子升粒細(xì)胞，9月11日再輸注紅細(xì)胞懸液1.5U。再次骨髓檢查（9月15日）仍可見利-杜氏小體。因患兒既往規(guī)范予銻劑治療，復(fù)發(fā)3次，故考慮為耐銻劑黑熱病。于9月16日開始兩性霉素B脂質(zhì)體治療，第1天1mg/kg，第2天2mg/kg，第3～7天及第10天3mg/ kg，累計(jì)劑量21mg/kg，同時(shí)予水化、補(bǔ)充電解質(zhì)、氫化可的松減輕不良反應(yīng)。患兒輸注兩性霉素B脂質(zhì)體過程中無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)，監(jiān)測肝、腎功能及電解質(zhì)均正常。2015年9月28日好轉(zhuǎn)出院，查體：口唇及面色善紅潤，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)可觸及，腹軟，肝臟肋下3cm、劍突下4cm，脾臟Ⅰ線7cm、Ⅱ線9cm、Ⅲ線0cm；復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.4×109/L，中性粒細(xì)胞絕對值 1.85×109/L，血紅蛋白91g/L，血小板計(jì)數(shù)117×109/L，C反應(yīng)蛋白10.0mg/L。1年后電話隨訪，患兒無發(fā)熱等表現(xiàn)，血常規(guī)三系無異常。

表1 患兒血常規(guī)變化情況

2 討論

黑熱病主要是由杜氏利什曼原蟲（Leishmaniadonovani）和嬰兒利什曼原蟲（Leishmaniainfantum）所致的傳播性原蟲感染，中東的熱帶利什曼原蟲（Leishmaniatropica）和南美地區(qū)的亞馬孫利什曼原蟲（Leishmaniaamazonensis）偶爾也能致病[1]。傳播媒介主要有長管白蛉、吳氏白蛉、亞歷山大白蛉和中華白蛉等[2]。黑熱病的全球患病率約為1 200萬例，而每年新增20萬～40萬例，全球超過90%的病例主要分布于印度、孟加拉國、蘇丹、南蘇丹、巴西和埃塞俄比亞這6個(gè)國家[3]。我國至20世紀(jì)70年代末，大部分流行區(qū)的內(nèi)臟利什曼病已告消除，目前，新疆、甘肅、四川、陜西、山西和內(nèi)蒙古等西部6?。▍^(qū)）有黑熱病流行或散發(fā)[2]。

從1940s開始，五價(jià)銻用于黑熱病治療，目前仍是世界上絕大部分地區(qū)治療黑熱病的一線用藥，主要形式包括葡萄糖酸銻鈉及葡甲胺銻[4]。對于成人，五價(jià)銻的總劑量逐年增加，1982年世界衛(wèi)生組織（WHO）建議銻劑治療劑量為20mg/(kg·d)，總量不超過850 mg/ d；1992年WHO推薦銻劑劑量為20 mg/(kg·d)，無每日總量限制，療程28～30天[5]。對于兒童，有文獻(xiàn)回顧分析阿爾巴尼亞1995-2009年1210例0～14歲住院黑熱病兒童使用銻劑治療，五價(jià)銻每天劑量20mg/kg，持續(xù)療程21～28天，治愈率達(dá)到99%[6]。我國兒童黑熱病的一線治療也是銻劑[7]。1991年及以前采用傳統(tǒng)劑量與用法，兒童整個(gè)療程銻劑總量150～200 mg/kg，平分6劑，療程為6～10 d，1991年后增大整個(gè)療程銻劑總量，體質(zhì)量＜20 kg，總量220～240 mg/kg；體質(zhì)量20～40 kg，總量200～220 mg/kg；體質(zhì)量＞40 kg，總量180～200 mg/kg；療程為連用8～15 d。經(jīng)銻劑治療后，第1次復(fù)發(fā)，治療劑量在總劑量基礎(chǔ)上增加1/6；第2次復(fù)發(fā)，在總劑量基礎(chǔ)上增加1/3；而第3次復(fù)發(fā)，則視為銻劑耐藥。

黑熱病在給予銻劑治療后部分存在復(fù)發(fā)。國內(nèi)研究表明，12歲以下兒童、銻劑治療不規(guī)范等為黑熱病復(fù)發(fā)的高危因素[7]。國外研究認(rèn)為，診斷時(shí)間超過3個(gè)月、血紅蛋白＜60g/L、年齡＜1歲為黑熱病復(fù)發(fā)的高危因素[8]。因此，兒童黑熱病易復(fù)發(fā)可能與兒童特別是嬰幼兒免疫系統(tǒng)不完善，免疫記憶及免疫應(yīng)答能力弱有關(guān)。本例患兒入院前已予3次足量葡萄糖酸銻鈉治療，入院后再次予銻劑治療無效，考慮為銻劑耐藥，予二線藥物兩性霉素B脂質(zhì)體治療，取得良好的治療效果，隨訪1年無復(fù)發(fā)。目前國內(nèi)僅有數(shù)例關(guān)于兩性霉素B治療成人耐銻劑黑熱病的文獻(xiàn)[9-12]，而對于兒童抗銻劑黑熱病的治療，國內(nèi)尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。黑熱病主要流行國家和地區(qū)銻劑耐藥率較高，印度北部地區(qū)銻劑耐藥率高達(dá)50%～65%[13]。黑熱病耐藥機(jī)制多種多樣，最具代表性的機(jī)制是原蟲細(xì)胞膜表面ABC（ATP-binding cassette）轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白家族介導(dǎo)的銻劑排泄，包括MPRA、ABCC3、ABCI4、ABCG2、LABCG2等轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白[14]。利什曼原蟲特有的耐藥基因也參與其中，有報(bào)道利什曼原蟲34號染色體末端的端?；蜃蹇蓪?dǎo)致銻劑耐藥[15]。

早在20世紀(jì)60年代開始，兩性霉素B就應(yīng)用于黑熱病治療，不同國家及地區(qū)用法不一。在印度，劑量為1mg/(kg·d)，隔日1次，共30天（累計(jì)劑量為15mg/ kg）；或1mg/(kg·d)持續(xù)20天（累計(jì)劑量為20mg/kg）；或0.75mg/kg，隔日1次，共30天（累計(jì)劑量11.25mg/ kg）[16，17]。在烏干達(dá)，劑量為1mg/(kg·d)，隔日1次，共30天（累計(jì)劑量為15mg/kg），治愈率為92.4%[18]。在突尼斯，劑量為0.5～1mg/(kg·d)，連續(xù)25天每天輸注（累計(jì)12.5～25mg/kg），治愈率達(dá)100%[19]。2010年WHO建議的兩性霉素B用法為0.75～1mg/(kg·d)，每天或隔天加入5%葡萄糖溶液中靜脈輸注4小時(shí)以上，共15～20次，治愈率可達(dá)99%[4]?？傊?，兩性霉素B需小劑量、長療程使用。由于兩性霉素B的不良反應(yīng)以及長療程，導(dǎo)致其在臨床應(yīng)用中受到一定限制。

兩性霉素B脂質(zhì)體較兩性霉素B不良反應(yīng)小，且其藥代動力學(xué)以及生物利用度均優(yōu)于兩性霉素B，已成為許多地區(qū)治療黑熱病的一線藥物以及治療耐銻劑黑熱病的首選藥物[20]。有研究比較單劑15mg/kg兩性霉素B脂質(zhì)體與兩性霉素B 1mg/(kg·d)連續(xù)20天每天輸注治療黑熱病，治愈率均為100%[21]。印度報(bào)道，予單劑10mg/kg兩性霉素B脂質(zhì)體和予兩性霉素B 1mg/(kg·d)累積15mg/kg治療黑熱病的治愈率分別為96.3%及95.7%，無明顯差異。單劑10mg/kg兩性霉素B不良反應(yīng)包括輸注過程中發(fā)熱及寒戰(zhàn)（40%），貧血或血小板減少（2%）,肝、腎損害的發(fā)生率＜1%[22]。孟加拉國報(bào)道，予單劑10mg/kg兩性霉素B脂質(zhì)體治療黑熱病的治愈率為97%，不良反應(yīng)主要為輸注時(shí)的發(fā)熱（26%）、發(fā)熱伴寒戰(zhàn)（36%）以及低血壓（19%）等，無嚴(yán)重不良反應(yīng)[23]。孟加拉國推薦兩性霉素B脂質(zhì)體5mg/(kg·d)，連續(xù)3天輸注為治療黑熱病的一線治療方案[24]。WHO推薦在南亞（主要為孟加拉國、印度、不丹、尼泊爾）兩性霉素B脂質(zhì)體治療黑熱病的用法為3～5mg/(kg·d)，連續(xù)3～5天輸注（累積劑量15mg/ kg），或者單劑10mg/kg輸注[4]。歐美國家基于用藥安全考慮，兩性霉素B脂質(zhì)體使用單次劑量小，時(shí)間相對較長。意大利兩性霉素B脂質(zhì)體標(biāo)準(zhǔn)用法為3mg/ (kg·d)，在1～5天及第10天給藥，累積劑量為18mg/ kg[25]。而美國FDA推薦用法為3mg/(kg·d)，在1～5天、第14天及第21天給藥，累積劑量為21mg/kg[26]。與兩性霉素B輸注方案相比，兩性霉素B脂質(zhì)體短療程方案更加方便，實(shí)用性強(qiáng)。參考上述推薦治療方案，采用累積21mg/kg的劑量治療本例耐銻劑黑熱病患兒，輸注過程中無明顯不良反應(yīng)，治療后隨訪1年無復(fù)發(fā)。

綜上所述，兩性霉素B脂質(zhì)體可以作為兒童耐銻劑黑熱病的治療藥物，療效肯定，不良反應(yīng)小，安全可靠。關(guān)于我國兩性霉素B脂質(zhì)體治療兒童耐銻劑黑熱病的有效治療劑量、合理的治療療程以及安全性評估，仍需進(jìn)一步大樣本、多中心的臨床研究。

[1]van Griensven J, Diro E. Visceral leishmaniasis [J]. Infect Dis Clin North Am, 2012, 26(2): 309-322.

[2]管立人.我國內(nèi)臟利什曼病的現(xiàn)狀和對防治工作的展望[J].中國寄生蟲學(xué)與寄生蟲病雜志, 2009, 27(5): 394-397.

[3]Alvar J, Vélez ID, Bern C, et al. Leishmaniasis worldwide and global estimates of its incidence [J]. PLoS One, 2012, 7(5): e35671.

[4]World Health Organization. Control of the leishmaniases [J]. World Health Organ Tech Rep Ser, 2010, (949): xii-xiii, 1-186.

[5]HerwaldtBL, BermanJD.Recommendations for treating leishmaniasis with sodium stibogluconate (Pentostam) and review of pertinent clinical studies [J]. Am J Trop Med Hyg, 1992, 46(3): 296-306.

[6]Petrela R, Kuneshka L, Foto E, et al. Pediatric visceral leishmaniasis in Albania: a retrospective analysis of 1, 210 consecutive hospitalized patients (1995-2009) [J]. PLoS Negl Trop Dis, 2010, 4(9). pii: e814.

[7]張富南,張麗萍.四川省黑熱病復(fù)發(fā)和死亡原因分析[J].預(yù)防醫(yī)學(xué)情報(bào)雜志, 2010, 26(12): 961-965.

[8]Kajaia M, Morse DL, Kamkamidze G, et al. Risk factors for relapse of visceral leishmaniasis in Georgia [J]. Trop Med Int Health, 2011, 16(2): 186-192.

[9]王新宇, 盧洪洲, 潘孝彰, 等.二性霉素B治療黑熱病一例 [J].中華傳染病雜志, 2002, 20(4): 228.

[10]陳生邦, 楊成明, 張丑吉, 等. 國產(chǎn)兩性霉素B治愈抗銻性內(nèi)臟利什曼病1例[J].中國寄生蟲學(xué)與寄生蟲病雜志, 2007, 25(3):封2.

[11]袁巧榮. 國產(chǎn)兩性霉素B治愈耐銻劑內(nèi)臟利什曼病2例[J].中國寄生蟲學(xué)與寄生蟲病雜志, 2010, 28(3): 209-213.

[12]楊啟明, 袁巧榮, 尹芳娟,等. 兩性霉素治愈耐銻劑黑熱病1例 [J]. 地方病通報(bào), 2009, 24(3):111.

[13]Sundar S. Drug resistance in Indian visceral leishmaniasis [J]. Trop Med Int Health, 2001, 6(11): 849-854.

[14]Perea A, Manzano JI, Castanys S, et al. The LABCG2 transporter from the protozoan parasite leishmania is involved in antimony resistance [J]. Antimicrob Agents Chemother, 2016, 60(6): 3489-3496.

[15]Tejera Nevado P, Bifeld E, H?hn K, et al. A telomeric cluster of antimony resistance genes on chromosome 34 of leishmania infantum [J]. Antimicrob Agents Chemother, 2016, 60(9): 5262-5275.

[16]Olliaro PL, Guerin PJ, Gerstl S, et al. Treatment options for visceral leishmaniasis: a systematic review of clinical studies done in India, 1980-2004 [J]. Lancet Infect Dis, 2005, 5(12): 763-774.

[17]Sundar S, Chakravarty J, Rai VK, et al.Amphotericin B treatment for Indian visceral leishmaniasis: response to 15 daily versus alternate-day infusions [J]. Clin Infect Dis, 2007, 45(5): 556-561.

[18]Sundar S, Singh A, Agarwal D, et al. Safety and efficacy of high-dose infusions ofa preformed amphotericin B fat emulsion for treatment of Indian visceral leishmaniasis [J]. Am J Trop Med Hyg, 2009, 80(5): 700-703.

[19]Toumi A, Kilani B, Ammari L, et al. Demographic,clinical and therapeutic features of adult visceral leishmaniasis at the Rabta hospital in Tunis (tunisia) from 1983 to 2002 [J]. Bull Soc Pathol Exot, 2007, 100(4): 282-286.

[20]Gradoni L, Soteriadou K, Louzir H, et al. Drug regimens for visceral leishmaniasis in Mediterranean countries [J]. Trop Med Int Health, 2008, 13(10): 1272-1276.

[21]Thakur CP. A single high dose treatment of kala-azar with Ambisome (amphotericin B lipid complex): a pilot study [J]. Int J Antimicrob Agents, 2001, 17(1): 67-70.

[22]Sundar S, ChakravartyJ, Agarwal D, et al. Single-dose liposomal amphotericin B for visceral leishmaniasis in India [J]. N Engl J Med, 2010, 362(6): 504-512.

[23]Mondal D, Alvar J, Hasnain MG, et al.Efficacy and safety of single-dose liposomal amphotericin B for visceral leishmaniasis in a rural public hospital in Bangladesh: a feasibility study [J]. Lancet Glob Health, 2014, 2(1): e51-57.

[24]Lucero E, Collin SM, Gomes S, et al. Effectiveness and safety of short course liposomal amphotericin B (AmBisome) as fi rst line treatment for visceral leishmaniasis in Bangladesh [J]. PLoS Negl Trop Dis, 2015, 9(4): e0003699.

[25]Gradoni L, Gramiccia M, Scalone A. Visceral leishmaniasis treatment, Italy [J]. Emerg Infect Dis, 2003, 9(12): 1617-1620. [26]Pearson RD, Jeronimo SM, Lareau SM. US Food and Drug Administration Approval of liposomal amphotericin B for the treatment of visceral leishmaniasis: a model for orphan drug development [J]. Curr Infect Dis Rep, 1999, 1(5): 415-416.

Liposomal amphotericin B successfully in treatment of Kala-Azar with antimonial resistance in a child: a case report and literature review

YUAN Chuanjie, ZHU Yu (Department of Pediatrics, The West China Second University Hospital of Sichuan University, Key Laboratory of Birth Defects and Related Diseases of Women and Children
(Sichuan University), Ministry of Education, Chengdu 610041, Sichuan, China)

ObjectiveTo explore the treatment of kala-azar with antimonial resistance in children.MethodThe clinical data of antimony resistant Kala Azar in a child was analyzed retrospectively, and the related literature were reviewed.ResultsA 2-year- and 5-month-old boy, suffered from fever, pancytopenia and hepatosplenomegaly. He was diagnosed with kala-azar by bone marrow examination, and improved after the treatment of adequate antimonial. Later, he relapsed twice and the treatment of adequate was effective.. This was the third relapse, and was considered as antimonial resistance. Liposomal amphotericin B (1 mg/kg on day 1, 2 mg/kg on day 2, 3mg/kg on day 3～7 and day 10, with accumulated dose of 21 mg/kg) was used and effective. The child improved and no relapse in one-year follow-up.ConclusionLiposomal amphotericin B can be used in the treatment of kala-azar with antimonial resistance in children.

liposomal amphotericin B; kala-azar; treatment; child

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.04.017

2016-10-28）

（本文編輯： 梁 華）

朱渝 電子信箱：1392634080@qq.com