李育財(cái)

【摘要】 目的 探索經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)用于輸尿管結(jié)石治療中的效果。方法 126例輸尿管結(jié)石患者， 根據(jù)治療方法的不同將患者分為觀察組（65例）和對照組（61例）。觀察組患者采用經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療， 對照組患者采用體外沖擊波碎石術(shù)治療。比較兩組患者一次性結(jié)石清除率、二次手術(shù)率以及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 觀察組患者的一次性結(jié)石清除率為96.92%， 明顯高于對照組的86.89%；二次手術(shù)率為1.54%， 明顯低于對照組的11.48%， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的腎絞痛、惡心嘔吐、發(fā)熱發(fā)生率分別為7.69%、15.38%、20.00%， 均低于對照組的21.31%、37.70%、40.98%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但觀察組患者的血尿發(fā)生率為58.46%， 高于對照組的34.43%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石是可行的、安全的， 結(jié)石清除率高， 術(shù)后并發(fā)癥少， 有助于患者術(shù)后的康復(fù)， 在符合該術(shù)式適應(yīng)證的情況下， 可優(yōu)先選擇。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)；體外沖擊波碎石術(shù)；輸尿管結(jié)石；并發(fā)癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.34.014

Analysis of transurethral ureteroscopic pneumatic lithotripsy in the treatment of ureteral calculus LI Yu-cai. Guangdong Huidong County Second Peoples Hospital， Huizhou 516351， China

【Abstract】 Objective To investigate effect by transurethral ureteroscopic pneumatic lithotripsy in the treatment of ureteral calculus. Methods A total of 126 patients with ureteral calculus were divided by different treatment measures into observation group （65 cases） and control group （61 cases）. The observation group received transurethral ureteroscopic pneumatic lithotripsy for treatment， and the control group received extracorporeal shock wave lithotripsy instead for treatment. Comparison was made on one-time calculus clearance rate， secondary operation rate and incidence of complications between the two groups. Results The observation group had obviously higher one-time calculus clearance rate as 96.92% than 86.89% in the control group， and its secondary operation rate was much lower as 1.54% than 11.48% in the control group. Their difference had statistical significance （P<0.05）. The observation group had incidences of renal colic， nausea and vomiting， and fever respectively as 7.69%， 15.38% and 20.00%， which were all lower than 21.31%， 37.70% and 40.98% in the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. The observation group had higher incidence of hematuresis as 58.46% than 34.43% in the control group， and their difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Transurethral ureteroscopic pneumatic lithotripsy is feasible and safe in treating ureteral calculus， along with high calculus clearance rate and few complications. This method is helpful for postoperative rehabilitation in patients. It can be applied as the preferred method in accordance with operative indications.

【Key words】 Transurethral ureteroscopic pneumatic lithotripsy； Extracorporeal shock wave lithotripsy； Ureteral calculus； Complications

輸尿管結(jié)石的發(fā)病率較高， 若不及時(shí)就診將會引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥， 嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量。輸尿管結(jié)石在臨床治療上一般采用手術(shù)治療[1]， 自上個(gè)世紀(jì)80年代開始， 體外沖擊波碎石術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用， 在輸尿管結(jié)石治療中療效和安全性也得到認(rèn)可[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展， 越來越多先進(jìn)的器械、技術(shù)被用到輸尿管結(jié)石的治療中， 經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)是近些年來用于臨床上的一種術(shù)式[3]， 不少學(xué)者認(rèn)為其在輸尿管結(jié)石治療中具有突出優(yōu)勢， 但是關(guān)于輸尿管結(jié)石該采取經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)還是體外沖擊波碎石術(shù)， 未形成定論。為探索經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)在輸尿管結(jié)石中的治療價(jià)值， 特開展本次研究， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 在本院2015年2月～2016年7月間收治的輸尿管結(jié)石患者中隨機(jī)選取126例作為本次研究對象， 患者均經(jīng)X線、B超檢查等予以確診。根據(jù)治療方法的不同將患者分為觀察組（65例）和對照組（61例）。觀察組中男42例， 女23例， 年齡32～54歲， 平均年齡（44.2±4.5）歲， 輸尿管上段結(jié)石20例， 中下段結(jié)石45例， 結(jié)石直徑1.02～2.39 cm， 平均直徑（1.76±0.32）cm。對照組中男40例， 女21例， 年齡33～56歲，

平均年齡（45.0±4.6）歲， 輸尿管上段結(jié)石20例， 中下段結(jié)石41例， 結(jié)石直徑1.15～2.43 cm， 平均直徑（1.83±0.35）cm。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 對照組患者采用體外沖擊波碎石術(shù)治療。手術(shù)前一晚給患者服用125～250 ml 20%甘露醇進(jìn)行腸道清潔， 術(shù)前常規(guī)肌內(nèi)注射杜冷丁鎮(zhèn)痛， 采用脈沖碎石機(jī)進(jìn)行治療， 讓患者取仰臥位， 使得結(jié)石位于橢圓球體第二焦點(diǎn)上， 然后進(jìn)行體外沖擊波的治療， 沖擊次數(shù)為800～2500次， 術(shù)后給予患者抗感染、解痙等對癥治療措施。根據(jù)術(shù)后的復(fù)查情況確定是否需要再次行體外沖擊波碎石術(shù)， 治療的次數(shù)不應(yīng)超過3次。

觀察組患者給予經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療。給予患者硬脊膜外腔麻醉， 協(xié)助患者取截石位， 經(jīng)尿道置入輸尿管鏡， 將其沿著輸尿管導(dǎo)管置入到患者的患側(cè)輸尿管， 觀察結(jié)石所處的位置、大小等， 然后行氣壓彈道碎石術(shù)， 將結(jié)石擠壓到輸尿管的側(cè)壁， 然后啟動(dòng)氣壓彈道碎石系統(tǒng)， 以連發(fā)碎石或是單發(fā)碎石的方式擊碎結(jié)石， 使得結(jié)石的直徑<0.3 cm， 然后將較大的碎石顆粒使用取石鉗取出， 術(shù)后留置雙J管， 留置導(dǎo)尿管。術(shù)后復(fù)查， 若有直徑>0.5 cm的殘留結(jié)石， 則擇期行體外沖擊波碎石術(shù)治療[4， 5]。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者一次性結(jié)石清除率、二次手術(shù)率及并發(fā)癥發(fā)生率。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者的一次性結(jié)石清除率和二次手術(shù)率比較 觀察組患者的一次性結(jié)石清除率為96.92%， 明顯高于對照組的86.89%；二次手術(shù)率為1.54%， 明顯低于對照組的11.48%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者的腎絞痛、惡心嘔吐、發(fā)熱發(fā)生率分別為7.69%、15.38%、20.00%， 均低于對照組的21.31%、37.70%、40.98%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但觀察組患者的血尿發(fā)生率為58.46%， 高于對照組的34.43%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

輸尿管結(jié)石容易引發(fā)腎積水、感染等并發(fā)癥， 嚴(yán)重情況下會導(dǎo)致腎功能損傷， 對患者的生命健康造成較大威脅。對于體積較小的結(jié)石， 一般通過內(nèi)科藥物治療能使得結(jié)石隨尿液排出[6-9]， 但是多數(shù)結(jié)石無法自行排出， 需行手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)創(chuàng)傷較大， 且患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥多， 不利于患者的康復(fù)， 已被摒棄。體外沖擊波碎石術(shù)是上世紀(jì)80年代開始在臨床上應(yīng)用的一種術(shù)式， 多數(shù)情況下能取得較好的結(jié)石清除效果， 但是會受到結(jié)石部位、大小、結(jié)石組成成分等的影響[10， 11]， 部分患者需要反復(fù)行體外沖擊波碎石術(shù)， 這就給患者造成較大創(chuàng)傷， 不利于患者術(shù)后早日康復(fù)。

輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)是近些年來興起的一種新術(shù)式， 結(jié)石清除率高， 已在臨床上得到廣泛應(yīng)用。不少學(xué)者認(rèn)為：選擇符合手術(shù)適應(yīng)證的患者， 采用合適的麻醉方式， 掌握嫻熟的入鏡技巧， 確保手術(shù)的成功， 術(shù)后留置雙J管， 利于結(jié)石碎屑的排出， 并且能減輕手術(shù)對輸尿管黏膜造成的損傷， 減少術(shù)后腎絞痛、腎感染等并發(fā)癥的發(fā)生[12]。在手術(shù)中， 主要機(jī)理為：通過氣壓驅(qū)動(dòng)手柄內(nèi)的子彈沖擊碎石桿， 促使其產(chǎn)生機(jī)械振動(dòng)使得結(jié)石被擊碎， 碎石的過程中不會產(chǎn)生熱效應(yīng)， 故而對周圍組織的損傷較小[13-15]。為保證經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)的成功， 關(guān)鍵是經(jīng)尿道插入輸尿管鏡， 尋找到輸尿管中的結(jié)石， 而采取合適的麻醉方式對于輸尿管鏡進(jìn)鏡具有重要作用， 首先找到患側(cè)輸尿管開口， 以輕柔的動(dòng)作插入輸尿管導(dǎo)管， 可使用灌注泵注水促使輸尿管口張開， 利于進(jìn)鏡， 完成進(jìn)鏡后， 置入輸尿管導(dǎo)管到輸尿管腔， 導(dǎo)管插入到輸尿管腔中的長度不宜過長， 以免結(jié)石出現(xiàn)移位現(xiàn)象。用碎石桿從結(jié)石的側(cè)面將結(jié)石輕壓于側(cè)壁， 進(jìn)行結(jié)石的適當(dāng)固定后碎石。若結(jié)石較容易移位， 協(xié)助患者取頭高腳低體位， 使用單發(fā)檔進(jìn)行碎石；若結(jié)石上移， 則可以使用碎石桿將結(jié)石往下拉， 或者打開輸尿管鏡出水口， 使用注射器抽吸使得結(jié)石下落， 然后行碎石[16]。為保證手術(shù)的成功， 成功進(jìn)鏡是關(guān)鍵， 手術(shù)醫(yī)師熟練把握進(jìn)鏡的要點(diǎn)， 謹(jǐn)慎輕柔操作， 以免引起輸尿管損傷。在進(jìn)鏡成功后， 不得盲目碎石， 否則可能引起嵌頓結(jié)石等嚴(yán)重并發(fā)癥， 在碎石時(shí)耐心細(xì)致， 不得粗暴操作， 應(yīng)保持術(shù)野的清晰， 根據(jù)手術(shù)需要合理調(diào)整監(jiān)視器鏡頭， 獲得最佳視覺位置， 減輕碎石對周圍組織的損傷[17]。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者的輸尿管結(jié)石被輸尿管肉芽組織、黏膜等包圍， 則可使用導(dǎo)絲、導(dǎo)管越過結(jié)石再行碎石， 若無法越過結(jié)石那么可以從結(jié)石的中央部位行碎石， 待結(jié)石松動(dòng)或是充分碎石后， 使用取石鉗將結(jié)石取出， 使結(jié)石與包裹組織分離， 以免引起穿孔等并發(fā)癥。研究結(jié)果顯示：觀察組患者的一次性結(jié)石清除率高于對照組， 二次手術(shù)率低于對照組（P<0.05）；與對照組比較， 觀察組患者的腎絞痛、惡心嘔吐、發(fā)熱并發(fā)癥發(fā)生率更低， 但血尿發(fā)生率更高（P<0.05）。

綜上所述， 對于符合經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)適應(yīng)證的輸尿管結(jié)石患者， 應(yīng)盡量優(yōu)先選擇該術(shù)式治療， 促進(jìn)患者術(shù)后的早日康復(fù)， 提高生活質(zhì)量。

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[收稿日期：2016-11-09]