秦帥++梁法禹+++梁智星+申宇

[摘要] 感染性心內膜炎（infective endocarditis，IE）為心臟外科疾病中較為兇險的疾病之一，如不能得到及時有效的治療，其病死率或致殘率較高。由于其多僅以持續(xù)高熱為首發(fā)癥狀，極易被臨床首診醫(yī)師所忽略而造成誤診。本文旨在通過對本科室收治的1例誤診為骨結核的IE患者進行回顧性分析，以提高對本病的認識及警惕，減少誤診。

[關鍵詞] 感染性心內膜炎；骨結核；發(fā)熱；誤診

[中圖分類號] R542.42 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2016）35-0136-03

Infective endocarditis misdiagnosed as bone tuberculosis： A case report

QIN Shuai1 LIANG Fayu2 LIANG Zhixing2 SHEN Yu2

1.Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China； 2. Shanxi Medical University First Hospital， Taiyuan 030001， China

[Abstract] Infective endocarditis（IE） is one of the most dangerous diseases in cardiac surgery. If it cannot get timely and effective treatment， its mortality or morbidity is high. Because of its more than only the continued high fever as the first symptom， easily overlooked by the first clinic clinicians caused by misdiagnosis. This article aims to improve understanding and vigilance of the disease and reduce misdiagnosis by conducting retrospective analysis to the case that a IE patient is misdiagnosed as bone tuberculosis admitted by our department.

[Key words] Infective endocarditis； Bone tuberculosis； Fever； Misdiagnosis

感染性心內膜炎是心臟外科疾病中較為危重的疾病之一，近年來，隨著各種有創(chuàng)心血管內介入診療技術在臨床中的增加和臨床中抗生素的濫用，該病的發(fā)病率有所增加，并因其臨床癥狀多不典型，容易造成誤診或漏診。本文介紹我院收治的1例在外院誤診為“骨結核”的感染性心內膜炎病例，并復習相關文獻，以提高臨床初診醫(yī)師在診療過程中對本病的警惕性。

1 臨床資料

患者，男，50歲，主訴：間斷發(fā)熱伴體力活動能力下降2個月，發(fā)現(xiàn)心臟雜音10余日于2012年8月27日入院?；颊哂?個月前無明顯誘因出現(xiàn)反復發(fā)熱，以午后及夜間發(fā)熱多見，體溫多在38.0℃～38.5℃，最高體溫38.9℃，伴有寒顫、肌肉酸痛，癥狀持續(xù)數(shù)小時后可自行緩解，其間自覺體力活動能力較前下降，重體力活動時即出現(xiàn)心慌、氣短癥狀，休息后癥狀可緩解，外院診斷為“骨結核”，口服異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺（劑量不詳），癥狀無明顯改善。后就診于我院門診，行超聲心動圖提示：主動脈瓣二瓣畸形可能，主動脈瓣輕度狹窄伴重度關閉不全，左房、左室擴大，二尖瓣輕度關閉不全。遂以“心臟瓣膜病，主動脈瓣畸形”收入我院心外科。既往史：患者2002年因右側髖關節(jié)結核行滑膜切除術，術后規(guī)律服用抗結核藥物治療2年；否認糖尿病、心臟疾病及腦血管疾病病史；否認血液透析史、靜脈注射吸毒史；否認瘧疾、肝炎等傳染病病史；無輸血史；無食物、藥物過敏史。入院查體：體溫37.3℃，脈搏94次/min，呼吸19次/min，血壓127/79 mmHg。眼瞼結膜無蒼白，無咽喉及扁桃體紅腫，全身淺表淋巴結無腫大。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕性啰音，心率94次/min，心律齊整，可于胸骨右緣第Ⅱ～Ⅲ肋間聞及舒張期3級雜音，心前區(qū)未觸及震顫；腹部查體未見異常。入院后化驗及輔助檢查：白細胞4.2×109/L，紅細胞3.91×1012/L，血紅蛋白105.0 g/L；血肌酐54.4 μmol/L，紅細胞沉降率25 mm/第1小時末，C-反應蛋白18.8 mg/L，PPD實驗（-），ASO（-）；其余各項化驗均正常。入院后患者仍有間斷發(fā)熱癥狀，最高體溫38.8℃，于9月2日查房時追問病史：自2012年5月中旬曾有右上牙齒松動、疼痛、張口困難，自行口服甲硝唑治療，其間出現(xiàn)寒顫、高熱癥狀。結合患者病史，不排除感染性心內膜炎可能。行血培養(yǎng)+藥敏檢查3次（首次與末次時間間隔>1 h），均覆蓋需氧及厭氧菌普，3次均提示托爾豪特鏈球菌（+）。復查超聲心動圖提示：主動脈瓣根部及升主動脈擴張，主動脈瓣輕度狹窄伴重度關閉不全，主動脈瓣及左室心內膜面欠光滑，可見斑點狀強回聲（考慮為細菌性贅生物形成）。診斷為感染性心內膜炎（infective endocarditis，IE）。根據(jù)血培養(yǎng)+藥敏檢查提示，選用左氧氟沙星治療1周后體溫控制平穩(wěn)，未再次出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，繼續(xù)抗生素治療4周后，在全麻及體外循環(huán)下行主動脈瓣置換術，術中見升主動脈均勻性擴張，最寬處外徑4.2 cm，主動脈瓣四瓣畸形，瓣葉菲薄、質脆、瓣環(huán)擴大、中-重度關閉不全，其中1瓣葉游離緣可見細小顆粒狀贅生物，左心室擴張、室壁肥厚，主動脈瓣下左室后壁見2處心內膜破壞，表面粗糙。切除病變瓣膜，以碘酒紗布擦拭左室內壁，以25#機械瓣膜置換主動脈瓣。術后繼續(xù)使用左氧氟沙星3周，患者痊愈出院。隨訪3年余，無復發(fā)，心功能Ⅰ級。

2 討論

2.1 疾病概述

感染性心內膜炎是指由細菌、真菌及其他致病微生物感染入血，累及心臟，導致心臟內膜和（或）瓣膜損傷的一類心臟感染性炎癥疾病。其高危致病因素包括：先天性心臟畸形、肥厚型梗阻性心肌病、各類心臟瓣膜疾病及風濕免疫性疾病需長期服用糖皮質激素治療者，以及可能造成細菌入血的外科操作、靜脈藥物成癮者[1-3]等。感染性心內膜炎最常見的受累部位為心臟瓣膜，其余還可見于間隔缺損部位、腱索或心壁內膜。關于感染性心內膜炎的病原菌，近年來有報道指出仍以草綠色鏈球菌最為多見，也有學者認為草綠色鏈球菌比例在逐年下降，而其他病原菌在逐年上升，特別是金黃色葡萄球菌[4-6]。關于感染性心內膜炎的分類，2009年的新版指南提出新的分類方法：①左側自體瓣膜IE；②左側人工瓣膜IE；③右側IE；④器械相關的IE（包括起搏器或除顫器相關IE）[1]，這樣的分類方法對治療方案的選擇具有非常重要的指導意義。

感染性心內膜炎臨床表現(xiàn)包括：發(fā)熱、心臟雜音、動脈栓塞、脾大、貧血及皮膚、黏膜的瘀點、瘀斑和Roth斑、Janeway損傷等。2009年新版指南中仍繼續(xù)沿用Duke診斷標準[7]：主要標準：（1）兩次不同的血培養(yǎng)均為IE的典型致病菌，或與IE一致的微生物持續(xù)性血培養(yǎng)陽性（持續(xù)性陽性定義為相隔>12 h的≥2次血培養(yǎng)陽性；或首次與末次血培養(yǎng)相隔時間>1 h的三次血培養(yǎng)全部陽性或4次全部陽性）；（2）單次血培養(yǎng)陽性提示為貝氏柯克斯體或I相IgG滴度>1∶800；（3）超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物、心臟膿腫、新發(fā)現(xiàn)的人工瓣膜損傷；（4）新發(fā)的瓣膜反流。次要標準：（1）易患因素、基礎心臟病或靜脈藥物成癮；（2）體溫>38℃；（3）血管損傷征象：大動脈栓塞，霉菌性動脈瘤、顱內出血、結膜出血等；（4）免疫異常征象：Osler結節(jié)、Roth出血點、腎小球腎炎及類風濕因子；（5）微生物學證據(jù)：血培養(yǎng)陽性但未達到主要標準要求，或與感染性心內膜炎一致的細菌感染的血清學證據(jù)。確定診斷：2條主要標準或1條主要標準+3條次要標準或5條次要標準?？赡茉\斷：1條主要標準+1條次要標準或3條次要標準。感染性心內膜炎治療包括藥物治療及外科治療。藥物治療的關鍵在于殺菌，抗生素的引用原則為：早期應用、選用殺菌藥物、大劑量和長療程、靜脈用藥為主[8]。并應在留取血培養(yǎng)標本后即開始給予廣譜抗生素治療，待獲得培養(yǎng)和藥敏結果后調整用藥[9]。有文獻報道，外科手術治療是控制感染及影響術后存活的關鍵，可明顯減少感染性心內膜炎的死亡率，并且優(yōu)于內科保守治療[10]。而手術時機的選擇在臨床工作中人用爭議，有學者認為早期手術可以切除感染物、引流膿腫和修復受損組織，避免心衰惡化和不可逆的心臟結構破壞，預防血栓事件[11-14]。也有一項研究顯示早期手術可改善伴隨嚴重并發(fā)癥感染性心內膜炎患者的生存率，但復發(fā)和人工瓣膜功能障礙的風險預期增加[15]。

2.2 誤診分析

本例為中年男性，既往曾有髖關節(jié)結核病史，加之許多醫(yī)生尤其是基層醫(yī)院醫(yī)生可能對感染性心內膜炎缺乏診斷經驗，同時臨床中的全面查體在實際工作中很少真正做到全面，所以導致遺漏心臟體征，誤診為“骨結核”。本例患者于我院門診行超聲心動圖檢查是并未發(fā)現(xiàn)瓣膜贅生物，可能因超聲醫(yī)師經驗、對感染性心內膜炎認識以及超聲檢查本身存在一定誤差的影響，造成未能發(fā)現(xiàn)心內贅生物，故對存在發(fā)熱原因不明伴有心臟雜音的患者行超聲心動圖檢查時應更加仔細，并多次復查，必要時需行經食道超聲心動圖，以便能夠準確找出感染性心內膜炎的超聲診斷證據(jù)。本病例診治經驗提示臨床醫(yī)生應增強對感染性心內膜炎的認識，遇到無明顯誘因、難以控制的發(fā)熱是應做到全面分析、認真檢查，以便及早確診。

綜上所述，感染性心內膜炎的臨床表現(xiàn)多不典型，尤其僅以發(fā)熱為唯一臨床表現(xiàn)的患者，極易造成誤診或漏診。所以在臨床工作中，對于不明原因的單純發(fā)熱患者，詢問病史應詳細，體格檢查應做到真正的全面、仔細，避免忽略任何細節(jié)。同時，在病因不明時，診斷思路不能局限化，對所有可能的病因均應仔細分析、認真排查。此外，各科室醫(yī)生需認真學習與本科室疾病相鑒別的各類疾病，避免因知識匱乏而造成誤診或漏診。

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（收稿日期：2016-10-08）