蔣興鵬　樊楚明　楊欣悅　任靖宇

【摘要】 機(jī)械通氣技術(shù)是重癥醫(yī)學(xué)搶救危重患者的重要手段之一， 隨著技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用， 成功的救治了眾多合并呼吸衰竭的重癥患者。但是呼吸機(jī)依賴作為機(jī)械通氣技術(shù)的并發(fā)癥之一， 仍是臨床難以避免的問題。本文針對呼吸機(jī)依賴的相關(guān)原因進(jìn)行分析， 針對相關(guān)原因提出相應(yīng)的處理方法， 為臨床降低呼吸機(jī)依賴發(fā)生率及出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴患者的改善預(yù)后提供相關(guān)方法。

【關(guān)鍵詞】 呼吸機(jī)依賴；呼吸衰竭；相關(guān)原因；重癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.34.088

Analysis of related causes for patients with ventilator dependence JIANG Xing-peng， FAN Chu-ming， YANG Xin-yue， et al. GICU， Yunnan Provincial First Peoples Hospital， Kunming 650032， China

【Abstract】 As one of the important measures for rescuing severe patients in critical medicine， mechanical ventilation with its development and application provides successful rescue for numerous severe patients with complicated respiratory failure. However， ventilator dependence is still an inevitable issue as one of complications in mechanical ventilation. This paper provided analysis of related causes for ventilator dependence and presented corresponding management measures， so as to provide related method for reducing incidence of ventilator dependence and improving prognosis in ventilator dependence patients.

【Key words】 Ventilator dependence； Respiratory failure； Related causes； Critical

機(jī)械通氣技術(shù)是重癥醫(yī)學(xué)搶救危重患者的重要手段之一， 隨著技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用， 成功的救治了眾多合并呼吸衰竭的重癥患者， 為治療原發(fā)病爭取時間；一旦病情好轉(zhuǎn)， 需要評估患者是否具備撤離機(jī)械通氣條件以盡早撤離呼吸機(jī)， 從而能夠減少呼吸機(jī)的相關(guān)并發(fā)癥， 提高搶救成功率及患者生存質(zhì)量。但呼吸機(jī)依賴作為機(jī)械通氣技術(shù)的并發(fā)癥之一， 仍是臨床難以避免的問題。

1 呼吸機(jī)依賴判定標(biāo)準(zhǔn)[1]

呼吸機(jī)依賴診斷遵循如下標(biāo)準(zhǔn)：①患者實施撤機(jī)后 6 h內(nèi)出現(xiàn)顯著的呼吸窘迫癥狀及循環(huán)性生理功能不穩(wěn)定， 其呼吸頻率測定值>30 次/min。心率或者是收縮壓指標(biāo)的提升幅度> 20.00%， 血氣分析顯示 pH≤7.30， 氧飽和度（SaO2）≤88.00%， 且需要再次連接呼吸機(jī)實施機(jī)械通氣支持治療。②因與前述內(nèi)容相同原因， 導(dǎo)致患者在拔管操作 48 h后重新實施插管治療。

2 呼吸機(jī)依賴的常見原因

2. 1 年齡 患者年齡≥70歲：考慮與老年人免疫功能下降、氣道改變及肺組織彈性降低等相關(guān)[2-4]。

2. 2 呼吸功能不全 如既往有慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease， COPD）、肺部感染。機(jī)械通氣能改善呼吸功能， 糾正嚴(yán)重低氧血癥， 機(jī)械通氣以及長期臥床、缺少呼吸功能鍛煉。呼吸肌可發(fā)生廢用性萎縮， 功能減弱。肺部疾病也可導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降， 呼吸做功增加[5]。有研究表明， 呼吸機(jī)介導(dǎo)的膈功能障礙將導(dǎo)致呼吸機(jī)收縮乏力[6]。引起呼吸衰竭原因得不到盡快解決， 會使患者對呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴。

2. 3 心功能不全 心功能≥3級：左心功能不全的患者， 出現(xiàn)肺間質(zhì)或肺泡水腫， 引起肺實變， 肺順應(yīng)性下降， 易發(fā)生低氧血癥[7]。如COPD患者伴有右心功能不全， 肝臟消化道淤血， 引發(fā)內(nèi)環(huán)境紊亂， 極易心律失常， 造成機(jī)械通氣時間延長。因此在機(jī)械通氣期間， 應(yīng)積極糾正心功能不全[8]。

2. 4 腦血管意外并意識障礙 患者在出現(xiàn)腦血管意外并伴有意識障礙時， 腦水腫甚至影響延髓功能， 出現(xiàn)誤吸、自主呼吸減弱等情況， 痰液引流差， 肺部反復(fù)感染， 甚至長期臥床出現(xiàn)墜積性肺炎， 延長脫機(jī)時間。

2. 5 膿毒癥休克、多器官功能障礙綜合征 膿毒癥性休克及多器官功能障礙綜合征， 根本是因微循環(huán)障礙， 組織灌注不足， 導(dǎo)致機(jī)體缺氧、酸中毒， 出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴情況。

2. 6 體質(zhì)量指數(shù) 體質(zhì)量指數(shù)<18.5 kg/m2：有研究顯示[3]， 體質(zhì)量指數(shù)低的患者造成呼吸機(jī)依賴的幾率明顯增高。表明患者在體質(zhì)量較低的情況下， 營養(yǎng)狀況較差， 嚴(yán)重影響撤機(jī)成功率。

2. 7 運動神經(jīng)元病 運動神經(jīng)元疾病是一組原因未明、以累及脊髓前角細(xì)胞、腦干運動神經(jīng)核或錐體束為主的慢性進(jìn)行性疾病， 部分患者因呼吸肌受累出現(xiàn)胸悶、呼吸困難， 可死于呼吸肌麻痹或肺部感染。相關(guān)研究表明[4]， 患者在此類疾病基礎(chǔ)上可能出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴。

2. 8 心理障礙 針對患者對呼吸機(jī)依賴的情況， 有相關(guān)研究采用“非精神科住院患者心理狀態(tài)評定量表”（mental status scale in non-psychiatric settings， MSSNS）進(jìn)行心理狀態(tài)評分， 結(jié)果顯示上呼吸機(jī)后患者均處于焦慮狀態(tài)[2]。大多數(shù)患者是在意識障礙情況下， 進(jìn)行的機(jī)械通氣， 待到意識恢復(fù)時難免從心理上認(rèn)為病情危重， 難以恢復(fù)， 從而心理上產(chǎn)生恐懼、依賴。

2. 9 撤機(jī)方法選擇不恰當(dāng) 病情觀察不仔細(xì)， 倉促撤機(jī)， 撤機(jī)時機(jī)及方式有誤， 不具備撤機(jī)條件的患者給予撤機(jī)。對長期使用呼吸機(jī)的患者直接撤機(jī)。此外， 還包括醫(yī)師的臨床經(jīng)驗和脫機(jī)技巧， 如拔管前不充分清除氣道內(nèi)分泌物， 拔管后則可能因再次氣道阻塞， 導(dǎo)致拔管失?。话喂芎笕绨l(fā)生咽喉部組織充血水腫， 則會引發(fā)通氣受阻、呼吸困難。進(jìn)而導(dǎo)致撤機(jī)的失敗[4]。大多數(shù)時候發(fā)生此項原因與評判患者情況相關(guān)性較大。

3 應(yīng)對方法

3. 1 運動療法 對患者實施運動療法， 可以加強患者心肺功能鍛煉， 提高患者成功脫幾率， 改善患者預(yù)后[7]膈肌是人體最重要的呼吸肌， 直立或端坐體位可使膈肌發(fā)揮最大作用， 因此撤機(jī)前應(yīng)逐漸鍛煉膈肌功能， 撤機(jī)后應(yīng)盡量使患者處于端坐位， 雙下肢自然下垂于床旁。

3. 2 心理干預(yù) 相關(guān)研究表明， 在上機(jī)后即采取針對性的心理干預(yù)措施， 消除不良的心理刺激， 樹立撤機(jī)信心、加強對疾病的認(rèn)識， 明顯提高脫機(jī)成功率[2]。

3. 3 加強營養(yǎng)支持 呼吸衰竭患者在機(jī)械通氣的狀態(tài)下， 應(yīng)加強營養(yǎng)支持， 具體原因：①由于炎性反應(yīng)、發(fā)熱、低氧血癥等情況， 機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)， 分解代謝加強， 能量消耗明顯增加；②插管后不能正常飲食， 營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足；③長期缺氧等情況， 導(dǎo)致了胃腸道消化吸收功能障礙。營養(yǎng)不良情況加重， 呼吸肌做功無力， 肺順應(yīng)性下降， 嚴(yán)重影響呼吸功能， 造成呼吸機(jī)依賴[5]。此種情況下適當(dāng)加強營養(yǎng)支持， 有相關(guān)研究表明[5]， 在呼吸機(jī)依賴患者使用腸外營養(yǎng)時， 脂肪乳劑應(yīng)作為腸外營養(yǎng)的主要能量來源， 可以明顯縮短呼吸機(jī)使用時間和提高脫機(jī)成功率。

3. 4 積極處理原發(fā)疾病 腦血管意外患者及時脫水治療， 有手術(shù)指征患者積極進(jìn)行外科干預(yù)， 膿毒血癥患者早期積極地糾正休克情況。

3. 5 藥物使用 在抗生素的使用上， 應(yīng)盡量避免使用氨基糖苷、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。適當(dāng)依據(jù)患者情況加用氨茶堿類藥物以防止呼吸道痙攣。霧化吸入或噴霧少量糖皮質(zhì)激素， 防治喉頭水腫[4]。

3. 6 觀察及評估 加強對患者的觀察及評估掌握脫機(jī)拔管的指征， 相關(guān)研究[9]表明可以實施有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性脫機(jī)的切換點， 使拔管時間進(jìn)一步提前， 縮短有創(chuàng)機(jī)械通氣時間， 降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)生率， 提高治療效果。

3. 7 重建膈肌 對于膈肌功能損傷患者， 也有報道采用膈神經(jīng)修復(fù)的方法重建膈肌的功能， 目的是解決高位頸髓損傷或雙側(cè)膈神經(jīng)受損或高位頸髓損傷導(dǎo)致的膈肌麻痹、呼吸功能障礙， 常采用副神經(jīng)、喉返神經(jīng)在頸部修復(fù)膈神經(jīng)或用肋間神經(jīng)在胸腔內(nèi)修復(fù)入肌點前的膈神經(jīng)[10-13]， 有待進(jìn)一步研究。

綜上所述， 呼吸機(jī)依賴是患者自身狀況包括年齡、原發(fā)性疾病， 代謝性因素， 心肺功能、神經(jīng)功能、心理等諸多因素所導(dǎo)致的， 也就表明只要積極有效的針對呼吸機(jī)依賴的主要原因， 結(jié)合患者的個體機(jī)能狀況進(jìn)行綜合評估并做到及時正確的處理， 就可以降低呼吸機(jī)依賴的發(fā)生率。

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[收稿日期：2016-11-30]