張曉強(qiáng)

【摘要】 目的 觀察體外沖擊波結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)功能障礙的康復(fù)治療效果。方法 54例創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)功能障礙患者， 以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（28例）和對(duì)照組（26例）。對(duì)照組患者給予常規(guī)康復(fù)治療；觀察組患者在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上加體外沖擊波治療。比較兩組患者治療前后患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（ROM）、疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分及美國(guó)特種外科醫(yī)院量表（HSS）評(píng)分。結(jié)果 治療4周后， 兩組患者患膝ROM均較治療前明顯提高， 且觀察組高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后觀察組膝關(guān)節(jié)ROM治療總有效率為100.0%， 與對(duì)照組的96.2%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療4周后， 兩組VAS評(píng)分均低于治療前， 且觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療4周后， 兩組HSS評(píng)分均高于治療前， 且觀察組高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)功能障礙的康復(fù)治療中結(jié)合應(yīng)用體外沖擊波能夠取得更好的療效， 加快患者的康復(fù)進(jìn)程。

【關(guān)鍵詞】 體外沖擊波；創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)功能障礙；康復(fù)

創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)功能障礙是膝關(guān)節(jié)周圍骨折或膝關(guān)節(jié)損傷、韌帶損傷的并發(fā)癥之一。骨折或損傷發(fā)生后若固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)， 康復(fù)治療未及時(shí)介入， 或早期康復(fù)措施未能有效實(shí)施， 則膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)不同程度的攣縮、強(qiáng)直， 患者行走、上下樓梯或下蹲困難， 并有膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀。臨床上多采用康復(fù)訓(xùn)練以及中頻電療、蠟療等物理因子治療方法， 此外還有關(guān)節(jié)內(nèi)、外松解術(shù)以及中醫(yī)治療方法等， 康復(fù)訓(xùn)練是最重要、最常用的治療方法。近年來(lái)， 國(guó)內(nèi)外應(yīng)用體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy， ESWT）治療肌肉骨骼系統(tǒng)疾病取得了較大進(jìn)展[1]， 也有體外沖擊波應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)疾病治療的報(bào)道[2， 3]。本院康復(fù)科3年來(lái)在創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)功能障礙和疼痛的康復(fù)治療中結(jié)合應(yīng)用體外沖擊波， 取得了令人滿意的療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2013年3月～2016年2月在本院康復(fù)科接受治療的54例下肢骨折術(shù)后作為研究對(duì)象， 其中男38 例， 女16例；年齡22～53歲， 平均年齡（35.2±6.3）歲；致傷原因：高處墜落傷25例， 壓砸傷7例， 交通意外傷13例， 運(yùn)動(dòng)損傷6例， 其他3例；其中股骨遠(yuǎn)端骨折、股骨髁間骨折18例， 髕骨骨折7例， 脛骨平臺(tái)、脛腓骨骨折15例， 髕骨、股骨遠(yuǎn)端或股骨髁間、脛骨平臺(tái)復(fù)合骨折14例；右膝關(guān)節(jié)損傷30例， 左膝關(guān)節(jié)損傷24例；病程6周～1.3年， 平均病程4.5個(gè)月。所有患者均接受過(guò)復(fù)位、內(nèi)固定或外固定治療， 外固定已拆除。臨床表現(xiàn)為繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)功能障礙伴關(guān)節(jié)局部疼痛， 多數(shù)患者有不同程度的股四頭肌萎縮， 部分患者有關(guān)節(jié)局部腫脹。X線檢查顯示骨折對(duì)位、對(duì)線正確或基本正確， 有牢固內(nèi)固定；或骨折線模糊， 有大量的骨痂形成， 骨折基本臨床愈合。將54例患者用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（28例）和對(duì)照組（26例）。兩組患者年齡、性別、病程、損傷類型等一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 治療方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)康復(fù)治療；觀察組患者在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上加體外沖擊波治療。

1. 2. 1 常規(guī)康復(fù)治療

1. 2. 1. 1 電蠟療 電蠟療的溫?zé)嶙饔每梢愿纳蒲h(huán)， 促進(jìn)局部組織代謝及炎癥吸收。在康復(fù)訓(xùn)練前使用， 可以軟化瘢痕， 改善攣縮組織的伸展性， 減輕患者在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中的疼痛。1次/d， 30 min/次。

1. 2. 1. 2 肌力訓(xùn)練 ①臥位下股四頭肌、腘繩肌、脛前肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練。每次持續(xù)5～10 s， 20～30次/組， 10組/d。②Odonoghue 直腿抬高法：仰臥位直腿抬高、健側(cè)臥位患肢直腿外展、俯臥位患肢直腿后伸。伸直腿后抬高至足跟離床15 cm處， 保持5～10 s， 然后復(fù)原。反復(fù)進(jìn)行， 根據(jù)患者耐受情況重復(fù)10～20遍， 腿部肌肉感到酸脹感后停止。2次/d。③坐位主動(dòng)伸屈膝練習(xí)：坐在有靠背的椅子上， 通過(guò)重力緩慢將膝關(guān)節(jié)自然下垂， 當(dāng)屈曲到最大限度后， 盡最大力量主動(dòng)向上伸直膝關(guān)節(jié)， 并保持5～10 s， 然后再盡最大力量主動(dòng)屈曲膝關(guān)節(jié)， 同樣保持5～10 s。反復(fù)進(jìn)行多次， 腿部肌肉感到酸脹感后停止。2次/d， 10組/次， 每組間休息2 min。④肌力達(dá)到4級(jí)， 進(jìn)行坐位主動(dòng)屈伸膝抗阻肌力訓(xùn)練?？棺柚亓恐糜谛⊥惹胺交蚝蠓?， 初始重量為0.5～1.0 kg， 逐漸增加到2 kg。10次/組， 10組/d。

1. 2. 1. 3 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù) ①縱向牽引股脛關(guān)節(jié)， 做前后、側(cè)方滑動(dòng)、伸屈膝擺動(dòng)動(dòng)作。②髕骨松動(dòng)：雙手推住髕骨兩側(cè)邊緣， 緩慢用力向上下左右推動(dòng)髕骨至極限位置， 使髕骨上下滑動(dòng)、側(cè)方滑動(dòng)。每個(gè)方向20次。對(duì)于屈曲受限患者， 重點(diǎn)是使髕骨下滑；對(duì)于伸展受限患者， 重點(diǎn)是使其髕骨上滑。③手法牽伸：治療師一手扶住股骨遠(yuǎn)端， 另一手扶住脛骨遠(yuǎn)端， 漸進(jìn)用力屈（伸）膝， 進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)， 力量以患者能忍受的疼痛為度。保持60 s后再放松， 重復(fù)2～3次， 每次屈膝的范圍應(yīng)稍稍增加。以當(dāng)天治療結(jié)束時(shí)患膝疼痛腫脹程度無(wú)明顯增加， 而次日治療前無(wú)明顯不適為宜。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)1次/d。

1. 2. 1. 4 平衡、負(fù)重與步態(tài)訓(xùn)練 根據(jù)骨折愈合程度和內(nèi)固定情況進(jìn)行選擇。給予平衡功能訓(xùn)練；對(duì)患肢進(jìn)行漸進(jìn)性負(fù)重訓(xùn)練；調(diào)整步態(tài)。

1. 2. 1. 5 冰療 康復(fù)訓(xùn)練結(jié)束時(shí)冰敷， 2次/d， 15～20 min/次， 防止關(guān)節(jié)腫痛加重、骨化性肌炎的發(fā)生。

1. 2. 2 體外沖擊波治療 使用國(guó)產(chǎn)HK.ESWO-AJⅡ型沖擊波骨科治療儀。該儀器為氣壓彈道式， 產(chǎn)生發(fā)散式體外沖擊波。原理為：壓縮氣體進(jìn)入槍膛， 撞針在沖擊頭產(chǎn)生壓力波， 然后沖擊頭把壓力波傳播到組織中。治療部位：膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)的痛點(diǎn)和韌帶被動(dòng)牽拉時(shí)的痛點(diǎn)， 以及膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)周圍緊張的軟組織。沖擊波強(qiáng)度為2.0 bar（1 bar=105 Pa）， 頻率選擇8 Hz， 總沖擊次數(shù)1800～2000脈沖， 每次治療約需5～10 min。2次/周， 連續(xù)治療4周。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者治療前后患膝ROM、VAS評(píng)分、HSS評(píng)分。

1. 3. 1 ROM 在每次治療前后使用普通量角器測(cè)量患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度， 采用中立位零度法。優(yōu)：ROM增加≥50°， 或膝關(guān)節(jié)屈曲≥110°， 膝關(guān)節(jié)伸展0°；良：ROM增加30～49°， 或膝關(guān)節(jié)屈曲90～109°， 膝關(guān)節(jié)伸展-5～0°；可：ROM增加10～29°， 或膝關(guān)節(jié)屈曲60～89°；無(wú)效：ROM增加≤5°， 或膝關(guān)節(jié)屈曲<60°?？傆行?（優(yōu)+良+可）/總例數(shù)×100%。

1. 3. 2 VAS評(píng)分 疼痛采用VAS評(píng)分法[4]。10 cm長(zhǎng)的直線劃分為10等份， 一端標(biāo)記為0， 代表完全無(wú)痛， 另一端標(biāo)記為10， 代表最劇烈的疼痛?；颊吣繙y(cè)后根據(jù)自身情況用筆在直線上劃出與其疼痛強(qiáng)度相符合的某點(diǎn)， 由醫(yī)生為患者評(píng)分。重復(fù)2次， 取平均值。

1. 3. 3 HSS評(píng)分 在康復(fù)治療前和治療4周后采用HSS量表[5]評(píng)定患者膝關(guān)節(jié)功能。根據(jù)總得分將康復(fù)效果評(píng)定為優(yōu)（≥85分）、良（60～84分）和差（≤59分）3級(jí)。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)ROM及療效比較 治療4周后， 兩組患者患膝ROM均較治療前明顯提高， 且觀察組高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。治療后觀察組優(yōu)18例（64.3%）， 良6例（21.4%）， 可4例（14.3%）， 總有效率為100.0%；對(duì)照組優(yōu)10例（38.5%）， 良8例（30.8%）， 可7例（26.9%）， 無(wú)效1例（3.8%）， 總有效率為96.2%。兩組患者膝關(guān)節(jié)ROM治療總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2. 2 兩組治療前后疼痛評(píng)分比較 治療4周后， 兩組VAS評(píng)分均低于治療前， 且觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2. 3 兩組治療前后HSS評(píng)分比較 治療4周后， 兩組HSS評(píng)分均高于治療前， 且觀察組高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

膝關(guān)節(jié)損傷及其周圍骨折常見于工傷或發(fā)生交通意外的患者。損傷術(shù)后繼發(fā)的功能障礙、疼痛和腫脹影響著患者的生活自理能力和情緒， 也妨礙患者盡快回歸工作崗位?？祻?fù)治療力求改善患者膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度， 減輕疼痛和腫脹， 改善行走能力。以康復(fù)訓(xùn)練為主的綜合康復(fù)治療對(duì)于改善創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)功能障礙常常是有效的， 但也常常進(jìn)展緩慢， 需要數(shù)月時(shí)間才能達(dá)到理想的治療效果。有些嚴(yán)重的關(guān)節(jié)僵硬患者康復(fù)訓(xùn)練療效差， 還需要接受關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外松解術(shù)。

在本研究中觀察到， 經(jīng)過(guò)4周康復(fù)治療， 兩組患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、疼痛程度、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分都得到了改善， 但應(yīng)用了體外沖擊波組取得了更好的治療效果。而且在接受體外沖擊波治療后， 部分患者反映治療局部有輕松感， 繃緊感緩解， 部分患者的局部腫脹在治療后也較快消退。

氣壓彈道式體外沖擊波設(shè)備產(chǎn)生的沖擊波是一種機(jī)械性脈沖波， 它改善患者膝關(guān)節(jié)功能可能與如下因素有關(guān)：①直接的松解粘連作用。膝關(guān)節(jié)僵硬的主要病理基礎(chǔ)是膝關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連以及關(guān)節(jié)周圍組織攣縮。關(guān)節(jié)固定后關(guān)節(jié)腔內(nèi)出現(xiàn)肉眼可見的纖維、脂肪、結(jié)締組織增殖， 造成關(guān)節(jié)內(nèi)粘連；關(guān)節(jié)周圍軟組織在炎癥與創(chuàng)傷修復(fù)過(guò)程中成纖維細(xì)胞增殖， 造成肌肉與筋膜間、滑囊及其周圍組織間的粘連；成纖維細(xì)胞的收縮與以膠原為主體的關(guān)節(jié)囊和韌帶在炎癥與制動(dòng)后增殖與縮短參與關(guān)節(jié)攣縮的形成[6、7]。體外沖擊波的沖擊與振動(dòng)作用于粘連組織， 產(chǎn)生機(jī)械壓力效應(yīng)[8]， 即對(duì)組織細(xì)胞產(chǎn)生扭應(yīng)力和壓應(yīng)力， 扭應(yīng)力引起組織間的松解。②體外沖擊波作用于攣縮的肌肉組織， 改善了肌肉組織的延展性， 從而改善了關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。這種改變可能與壓應(yīng)力使細(xì)胞彈性變形、增加細(xì)胞攝氧， 以及體外沖擊波促進(jìn)微循環(huán)的改善有關(guān)。③沖擊波治療能改善治療區(qū)域的新陳代謝， 減輕炎癥反應(yīng)， 促進(jìn)組織再生， 毛細(xì)血管及上皮細(xì)胞新生， 誘導(dǎo)胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF-1）和人轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因-（TGF-）等組織生長(zhǎng)因子的表達(dá)， 起到組織創(chuàng)傷修復(fù)作用[9]。機(jī)械負(fù)荷使患處鈣質(zhì)沉著得到松解， 改善微循環(huán)， 減少組織代謝產(chǎn)物局部積聚， 減輕水腫， 使局部由于慢性炎癥而硬化的組織變軟。④止痛效應(yīng)。體外沖擊波可能通過(guò)提高痛閾以及微循環(huán)改善， 清除炎癥介質(zhì)， 減輕炎癥反應(yīng)使疼痛得到緩解。Haist[10]認(rèn)為疼痛減輕與如下因素有關(guān)：體外沖擊波對(duì)人體組織較強(qiáng)的作用力直接抑制神經(jīng)末梢細(xì)胞， 從而緩解疼痛；改變傷害感受器對(duì)疼痛的接受頻率， 緩解疼痛；通過(guò)改變傷害感受器周圍化學(xué)介質(zhì)的組成， 抑制疼痛信息的傳遞；引起局部充血， 從而加強(qiáng)炎癥的消退。在本研究的治療過(guò)程中， 未觀察到體外沖擊波療法有明顯副作用。

綜上所述， 建議在創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)功能障礙的康復(fù)治療中結(jié)合應(yīng)用體外沖擊波治療， 以獲得更好的療效， 加快患者康復(fù)的進(jìn)程。

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[收稿日期：2017-02-06]