喻國平+唐澤萍+陸青

[摘要] 目的 觀察全麻誘導(dǎo)前應(yīng)用小劑量右美托咪定對血流動力學(xué)與血壓的影響。 方法 將 2015年6～12月在我院行全麻手術(shù)的患者94例隨機分為觀察組和對照組，各47例。對照組采用傳統(tǒng)全麻方法，觀察組在全麻誘導(dǎo)前給予0.5 μg/kg負(fù)荷劑量的鹽酸右美托咪定，持續(xù)泵入10 min，之后方法與對照組同。比較兩組患者在麻醉前后半小時收縮壓與心率變化情況和術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 兩組患者在麻醉前半小時收縮壓與心率情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者在麻醉后半小時收縮壓與心率變化情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 全麻誘導(dǎo)前開始持續(xù)輸注小劑量右美托咪定，具有一定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，使患者在手術(shù)中和拔管前后的血流動力學(xué)水平變化較小，提高手術(shù)麻醉安全性，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，取得了理想的麻醉效果。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定；小劑量；心律失常；血壓

[中圖分類號] R614.2 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）33-0116-03

[Abstract] Objective To observe the effects of low dose of dexmedetomidine before induction of general anesthesia on hemodynamics and blood pressure. Methods 94 cases of patients under general anesthesia in our hospital from June 2015 to December 2015 were randomly divided into observation group and control group of 47 cases， respectively. The control group was treated by conventional general anesthesia，While in the observation group， a dose of 0.5mg/kg of dexmedetomidine hydrochloride was given and continued for 10 minutes before the induction of general anesthesia， followed by the same method as the control group. The changes of systolic blood pressure （SBP） and heart rate （HR） before and after half of an hour of anesthesia and the incidence of intraoperative complications were compared between the two groups. Results There was no significant difference in systolic blood pressure and heart rate between the two groups before anesthesia（P>0.05）. While the difference in systolic blood pressure and heart rate between the two groups after anesthesia was statistically significant（P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was significantly lower than that of the control group， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Continuous intravenous infusion of low-dose dexmedetomidine before induction of general anesthesia can provide appropriate sedation，analgesic effect，allowing patients to maintain small hemodynamics changes in the surgery and before and after extubation，with improved safety of anesthesia and reduced incidence of adverse reactions，and can achieve the desired anesthetic effect.

[Key words] Dexmedetomidine；Low dose；Arrhythmia；Blood pressure

外科手術(shù)是臨床最常見的一種治療手段。隨著舒芬太尼等強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥在手術(shù)麻醉中的安全性增大，使全身麻醉成為不少手術(shù)患者的首選麻醉方法。但全麻氣管插管由于咽喉和氣管內(nèi)感受器受到機械刺激，引起交感-腎上腺素系統(tǒng)活動亢進所致[1]，常會導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)血壓升高、心率增快等心血管不良反應(yīng)，從而對手術(shù)的安全造成一定的影響。本研究通過在全麻誘導(dǎo)前應(yīng)用小劑量右美托咪定，結(jié)果有效抑制了插管時的心血管反應(yīng)，降低患者心肌部位的耗氧量，減少并發(fā)癥發(fā)生，確?；颊咴谑中g(shù)中的血流動力學(xué)能保持相對穩(wěn)定，使手術(shù)安全系數(shù)大大增強，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6～12月在我院行全麻手術(shù)的患者94例，隨機分為觀察組和對照組，各47例。觀察組47例，男25例，女22例，年齡38～86歲，平均（46.32±7.06）歲，對照組47例，男24例，女23例，年齡39～85歲，平均（47.02±7.18）歲，兩組患者在年齡、性別等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：高血壓病者；心功能異常者（含心律失常等）。本組研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)并與研究對象簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前無高血壓病史，在手術(shù)前均禁食禁飲10 h。進入手術(shù)室后建立靜脈通道，進行全身麻醉措施。對照組采用常規(guī)全麻方法：即在患者進行插管前給予2 mg/kg丙泊酚iv，0.15 mg/kg 順阿曲庫銨iv和4 μg/kg芬太尼iv，當(dāng)患者的肌肉松弛后30 s內(nèi)進行氣管插管措施，連接麻醉機，將潮氣量設(shè)定為8 mL/kg，將呼吸末二氧化碳分壓控制在35～40 mmHg，呼吸頻率為8～12次，并在手術(shù)中給予瑞芬太尼、丙泊酚靜脈泵入，定時給予順阿曲庫銨維持肌松效果，觀察組在進行麻醉誘導(dǎo)前給予0.5 μg/kg負(fù)荷劑量的鹽酸右美托咪定，持續(xù)泵入10 min，之后給予0.5 μg/（kg·h）負(fù)荷劑量進行維持。其他麻醉措施與對照組相同。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

（1）兩組患者在麻醉誘導(dǎo)前與麻醉后半小時收縮壓與心率變化情況；（2）兩組患者手術(shù)過程中的不良反應(yīng)（心動過緩、心動過速、心律失常、應(yīng)激性高血壓）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01為差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在麻醉前后半小時收縮壓與心率變化情況比較

兩組患者在麻醉前其收縮壓與心率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），麻醉后半小時觀察組平均收縮壓為（126.3±7.2）mmHg，平均心率為（92.5±5.3）次/min，對照組平均收縮壓為（140.4±6.8）mmHg，平均心率為（98.6±5.4）次/min，升高明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組發(fā)生心動過速1例、心律失常2例、收縮壓增高2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.64%，對照組發(fā)生心動過緩1例，心動過速2例、心律失常5例、收縮壓增高4例，不良反應(yīng)發(fā)生率為25.53%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。兩組經(jīng)對癥處理后其不良發(fā)應(yīng)癥狀均得到緩解。

3 討論

麻醉是手術(shù)中最必不可少的環(huán)節(jié)，但臨床發(fā)現(xiàn)不少患者在接受外科手術(shù)治療時，往往因為受對手術(shù)的恐懼等因素影響而致交感神經(jīng)比較興奮，體內(nèi)的兒茶酚胺數(shù)量會有所增加，加上麻醉時氣管內(nèi)插管對患者的強烈刺激，使患者的血壓值不斷升高，心率也會有所加快，對麻醉和手術(shù)造成一定的影響。由于全身麻醉能使患者失去痛覺并促進患者意識消除[2]，在此狀態(tài)下，可以消除患者對手術(shù)的恐懼感和不良體驗，可以利于幾乎所有手術(shù)的進行，因此全麻已經(jīng)成為不少外科手術(shù)的選擇。

有研究認(rèn)為淺麻醉下進行氣管內(nèi)插管，可引起劇烈嗆咳、憋氣或支氣管痙攣，由于氣管內(nèi)插管的刺激會導(dǎo)致血流動力學(xué)的改變，出現(xiàn)血壓升高和心律失常癥狀，如心動過緩、心律失常，心動過速、血壓升高甚至心跳驟停等，這會給患者的手術(shù)治療與麻醉帶來一定程度風(fēng)險，如賀亮等[3]認(rèn)為，咳嗽會導(dǎo)致眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓、腹內(nèi)壓急劇升高，從而對手術(shù)患者存在潛在危險，并使患者的生命也會受到嚴(yán)重威脅。因此全麻手術(shù)中血流動力學(xué)是否穩(wěn)定，是否達到良好的鎮(zhèn)靜深度，對手術(shù)的順利進行具有十分重要的影響，所以在臨床手術(shù)中對麻醉方式的選擇和麻醉藥物的選擇是十分重要的[4]。

臨床發(fā)現(xiàn)為了使行氣管內(nèi)插管前能達到足夠的麻醉深度，麻醉醫(yī)師一般會在麻醉前應(yīng)用肌松弛藥或行喉頭和氣管表面麻醉等措施，使患者咽喉部肌肉完全松弛并減少插管的應(yīng)激反應(yīng)。有研究認(rèn)為，右美托咪定是一種α2受體激動劑，具有高選擇性，其在麻醉過程中清醒、鎮(zhèn)靜作用與自然睡眠相似[5]。其最初開發(fā)目的為降壓，但在臨床使用過程中，發(fā)現(xiàn)其在麻醉輔助方面效果顯著[6]。右美托咪定還可以有效地抑制氣管內(nèi)插管的應(yīng)激反應(yīng)，維持循環(huán)的穩(wěn)定[7]。其主要應(yīng)用于臨床麻醉中，是臨床麻醉輔助的首選藥物[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組在全麻誘導(dǎo)前應(yīng)用小劑量右美托咪定半小時之后收縮壓與心率穩(wěn)定情況均顯著優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，該結(jié)果與龔發(fā)賢等[9]研究采用靜脈注射右美托咪啶輔助全身麻醉患者在接受麻醉誘導(dǎo)5 min后，血壓、心率均低于麻醉誘導(dǎo)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）的結(jié)果基本相同。同時觀察組在術(shù)中出現(xiàn)的嗆咳、憋氣、喉管痙攣、心律失常和高血壓等不良反應(yīng)明顯低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。其原因是右美托咪定既作用于中樞的藍斑，也用用于交感神經(jīng)來調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，這種中樞和外周雙重效應(yīng)使得循環(huán)血液中兒茶酚胺大量減少，既能減弱氣管插管導(dǎo)致的傷害性剌激感受，又可在氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)與右美托咪定的這種雙重抗交感用用相抵消，有效抑制了插管時的心血管反應(yīng)，確?；颊咴谑中g(shù)中的血流動力學(xué)能保持相對比較穩(wěn)定，使手術(shù)安全系數(shù)大大增強[10]。

右美托咪啶能夠改善麻醉中血壓及心率，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率已經(jīng)得到臨床的證實。但臨床發(fā)現(xiàn)右美托咪啶隨著劑量增加，出現(xiàn)副反應(yīng)事件的概率增加，會對患者的安全性造成影響。有專家指出[11]給予右關(guān)托咪定負(fù)荷量0.5 μg/kg后以0.5 μg/（kg·h）的速度恒速維持，具有較好的鎮(zhèn)靜效果，對心率、血壓無明顯影響，根據(jù)臨床相關(guān)資料顯示，右美托咪定的應(yīng)用效果與其劑量大小有關(guān)，若劑量過大很容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良反應(yīng)[12]。靜脈注射右美托咪定的負(fù)荷劑量0.2 μg/kg，并以0.5 μg/（kg·h）的劑量維持應(yīng)用于羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉，可明顯縮短麻醉起效時間、延長麻醉時間，具有明顯的鎮(zhèn)靜效果，且安全性良好[13]。認(rèn)為靜脈注射右美托咪定的負(fù)荷劑量0.2 μg/kg，并以0.5 μg/（kg·h）的劑量維持應(yīng)用于羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉，可明顯縮短麻醉起效時間、延長麻醉時間，具有明顯的鎮(zhèn)靜效果，且安全性良好。在本研究中，采用鹽酸右美托咪定是麻醉誘導(dǎo)前給予0.5 μg/kg負(fù)荷劑量的，持續(xù)泵入10 min，再之后給予0.5 μg/（kg·h）負(fù)荷劑量進行維持，使用的右美托咪定屬于為小劑量，其研究結(jié)果[14]與小劑量（0.5 μg/kg）右美托咪定用于老年患者下肢手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果明顯，并縮短了麻醉時間，延長了鎮(zhèn)痛時間，對于患者的循環(huán)系統(tǒng)與血流動力學(xué)影響較小結(jié)果相同。右美托咪定具有抗交感、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的作用，可恢復(fù)早期血流動力學(xué)應(yīng)答，多劑量右美托咪定相較于少劑量可延長鎮(zhèn)靜時間。小劑量應(yīng)用副作用較小[15]。

本研究是通過術(shù)前泵注不同劑量的右美托咪定，對小劑量右美托咪定應(yīng)用于患者氣管插管的臨床效果進行觀察，確定全麻患者氣管插管時靜脈泵注右美托咪定作為術(shù)前用藥的合理劑量，為右美托咪定在臨床中合理應(yīng)用提供很好的參照。

綜上所述，由于麻醉與手術(shù)刺激，往往引起患者血流動力學(xué)的改變，出現(xiàn)血壓升高、心律失常等癥狀，對圍術(shù)期的安全造成一定的影響。針對右美托咪定的藥理特點，在全麻誘導(dǎo)前應(yīng)用小劑量右美托咪定，可減少患者插管的應(yīng)激反應(yīng)，麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，有效地防止術(shù)中心律失常與應(yīng)激性高血壓發(fā)生。該使用方法簡單、實用，適合臨床推廣。

[參考方獻]

[1] Svttn ER，Lang K，Peper SN，et al. Continuous intra-and postoperative thoracic epidural analgesia attenuates brain.natriuretic peptid release after major abdoiminal surgery[J].Anesth Analg，2005，101（3）：896-903.

[2] 張佳雷，武杰，韓元福. 右美托咪啶用于局部麻醉下鼻竇開放術(shù)的臨床觀察[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，（1）：19-21.

[3] 賀亮，徐軍美，賀濤. 右美托咪定對靶控輸注瑞芬太尼所致咳嗽反射的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2015，31（5）：455-456.

[4] 張海山. 鹽酸右美托咪定用于圍術(shù)期鎮(zhèn)靜及預(yù)防氣管插管反應(yīng)的臨床研究[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2011，33（21）：2319-2320.

[5] 汪濤. 右美托咪定在氣管內(nèi)全身麻醉蘇醒期拔管中的應(yīng)用[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2011，22（6）：47-48.

[6] 孫浩，薄惠龍，李艷. 帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛和右美托咪啶在氣管切開 MAC中的臨床應(yīng)用觀察[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，（33）：25-26.

[7] 胡微瀾，韓威利，葉建新. 右美托咪定對全麻下腦功能區(qū)腫瘤切除術(shù)喚醒試驗中應(yīng)激反應(yīng)的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2015，31（5）：445-448.

[8] 唐澤萍. 靜脈注射右美托咪定輔助全身麻醉的效果[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2014，（20）：34-35.

[9] 龔發(fā)賢，徐俊松，馬漢祥. 預(yù)先靜脈注射右美托咪定對靜脈全身麻醉誘導(dǎo)期血流動力學(xué)和不良反應(yīng)的影響[J]. 上海醫(yī)學(xué)，2016（2）：116-118.

[10] 張志捷，祁賓，蘇珍，等. 不同劑量右美托咪定對視頻喉鏡清醒插管時心血管反應(yīng)的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2015，31（5）：461-463.

[11] 徐文通. 右美托咪定用于腰硬聯(lián)合麻醉下肢手術(shù)的鎮(zhèn)靜效果及劑量探討[J]. 中國醫(yī)師，2015，18（7）：1165-1168.

[12] 袁川，李紅兵. 小劑量右美托咪定對全身麻醉高血壓患者血流動力學(xué)及麻醉效果的影響[J]. 河北醫(yī)學(xué)，2014， 20（11）：1818-1821.

[13] 曾智琴，王凱. 兩種劑量右美托咪定應(yīng)用于羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉老年患者下肢手術(shù)的效果觀察[J]. 社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2015，13（3）：40-42.

[14] 游弋. 不同劑量右美托咪定應(yīng)用于老年下肢手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果[J]. 醫(yī)學(xué)信息，2014（23）：183-184.

[15] 邵克劍. 不同劑量右美托咪定用于腰硬聯(lián)合麻醉下肢手術(shù)的術(shù)中鎮(zhèn)靜[J]. 現(xiàn)代診斷與治療，2013，（20）：4623-4624.

（收稿日期：2016-08-10）