王淼+于廣軍

摘 要 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式是大勢所趨，醫(yī)療服務(wù)體系在宏觀和微觀層面上的各個環(huán)節(jié)都在互聯(lián)網(wǎng)的影響下發(fā)生著變革、升級和轉(zhuǎn)型，更優(yōu)質(zhì)、更理性、更科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)體系新生態(tài)正在悄然形成。但在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的發(fā)展過程中仍存在一些問題，需要通過加強(qiáng)相關(guān)立法和政策引導(dǎo)并制定科學(xué)的監(jiān)管體系來解決，這樣才能促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的持續(xù)、健康的發(fā)展。

關(guān)鍵詞 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療 醫(yī)療服務(wù)體系 監(jiān)管體系

中圖分類號：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 文章編號：1006-1533（2017）09-0003-03

“Internet+ medical” mode： the impact and challenges of E-health service system

WANG Miao， YU Guangjun*

（Shanghai Childrens Hospital， Shanghai 200062， China）

ABSTRACT “Internet+ medical” mode is a general trend. Medical service system at all levels of the macro and micro aspects has been changing， transforming and upgrading under the influence of this mode and the new ecology of more advanced， more rational and more scientific health care system is quietly formed. However， there are still a lot of problems in the development of E-health service system， which would be solved by strengthening the relevant legislation and policy guidance and developing a scientific regulatory system. So the sustained and healthy development of “internet+ medical” system can be promoted in this way.

KEy WORDS E-health； medical service system； supervision and management system

“互聯(lián)網(wǎng)+”代表著一種新的社會產(chǎn)業(yè)形態(tài)。傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)依托或聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)優(yōu)化生產(chǎn)要素、更新業(yè)務(wù)體系、重構(gòu)發(fā)展模式，在互聯(lián)網(wǎng)時代完成轉(zhuǎn)型和升級已是大勢所趨。2015年7月4日，國務(wù)院印發(fā)了《國務(wù)院關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導(dǎo)意見》，其中提到將大力推廣在線醫(yī)療新模式，發(fā)展基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療服務(wù)體系?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”在經(jīng)濟(jì)形態(tài)變革中的優(yōu)異表現(xiàn)，尤其是在生產(chǎn)要素配置過程中發(fā)揮的優(yōu)化和集成作用，將為革新傳統(tǒng)醫(yī)療模式、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系、破解看病難和體驗(yàn)差等醫(yī)改頑疾提供有效路徑[1]。同時，與經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的變革一樣，在迎來醫(yī)療新生態(tài)之前，注入了互聯(lián)網(wǎng)活力的醫(yī)療領(lǐng)域必將面臨一場深刻、甚至顛覆性的變革，醫(yī)療服務(wù)體系從宏觀到微觀都將主動或被動地完成互聯(lián)網(wǎng)時代的轉(zhuǎn)型和升級[2]。

1 對宏觀層面的影響

1.1 對醫(yī)療服務(wù)供給的影響

我國長期存在醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足、質(zhì)量不高、結(jié)構(gòu)與布局不合理、服務(wù)體系碎片化、各級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)同性差等問題。碎片化的供給體系既無法提供便捷、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，又造成了資源利用的重復(fù)和浪費(fèi)。構(gòu)建基于互聯(lián)網(wǎng)信息化平臺的協(xié)同醫(yī)療服務(wù)體系可促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給的一體化。

協(xié)同醫(yī)療是遠(yuǎn)程醫(yī)療的升級，以“區(qū)內(nèi)集團(tuán)化”和“區(qū)間對口支援”為目標(biāo)，通過在區(qū)域內(nèi)整合各層次醫(yī)院資源和區(qū)域間對口支援醫(yī)院資源，充分利用云計(jì)算、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)分析等前沿技術(shù)，建立醫(yī)療服務(wù)的聯(lián)動機(jī)制。此外，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)助力醫(yī)保異地結(jié)轉(zhuǎn)、資金統(tǒng)籌、信息連貫等也可提高醫(yī)療服務(wù)供給的辦公效率，為實(shí)現(xiàn)全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)作出積極貢獻(xiàn)。

通過基于瀏覽器/服務(wù)器模式的互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)品可建立在線問診（全科醫(yī)生）和遠(yuǎn)程會診（?？漆t(yī)生）的工作模式，以實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的縱向流動，推進(jìn)分級診療的實(shí)現(xiàn)。同時，通過基于數(shù)據(jù)庫設(shè)計(jì)的個人健康檔案管理工具可完整保存患者的在線就醫(yī)記錄。美國醫(yī)療體系中的家庭醫(yī)生接診過程就通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)進(jìn)一步簡化了預(yù)約就診流程。在線學(xué)習(xí)、遠(yuǎn)程教學(xué)還可為基層醫(yī)療工作者提供知識更新的便捷途徑、提高各協(xié)作醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力及水平、緩和醫(yī)療服務(wù)供給的不平衡，為醫(yī)療服務(wù)供給體系的均等化創(chuàng)造條件。

現(xiàn)階段，以公立醫(yī)院占主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)供給體系過分依賴政府，不利于激發(fā)市場和社會的調(diào)節(jié)作用，無法滿足群眾多樣化、多層次的醫(yī)療服務(wù)需求。在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”時代，移動服務(wù)商、應(yīng)用開發(fā)商、互聯(lián)網(wǎng)巨頭、風(fēng)險(xiǎn)資本、數(shù)據(jù)公司、保險(xiǎn)企業(yè)等紛紛涉足醫(yī)療領(lǐng)域，將競爭機(jī)制引入醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，產(chǎn)生了注入醫(yī)藥電商模式等新的供給方式，推進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的升級。利用互聯(lián)網(wǎng)平臺實(shí)現(xiàn)眾籌、募捐、救助等慈善功能，激發(fā)醫(yī)療服務(wù)供給中的社會力量，為醫(yī)療供給體系提供了多渠道的資金支持，對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展具有重要意義。

1.2 對醫(yī)療服務(wù)需求的影響

長期以來，由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性、專業(yè)性以及患者對醫(yī)學(xué)知識和信息的缺乏，醫(yī)生在醫(yī)患互動中一直占據(jù)主導(dǎo)地位，患者則相對弱勢，很難對醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量信息事先進(jìn)行了解而獲得判斷能力。

新媒體的出現(xiàn)打破了這種格局，醫(yī)患間信息不對稱的狀況有所平衡。姑且不論互聯(lián)網(wǎng)上醫(yī)療信息質(zhì)量的良莠，其信息海量、方便易得的特點(diǎn)就使患者有了充分的健康控制感，自我診斷能力也增強(qiáng)?；颊咴诨ヂ?lián)網(wǎng)上獲得更有效、更準(zhǔn)確的醫(yī)療信息的能力正隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的蓬勃發(fā)展而迅速提高，傳統(tǒng)的“醫(yī)—患”兩維關(guān)系正逐漸向“醫(yī)—網(wǎng)—患”三維、甚至更多維關(guān)系轉(zhuǎn)化。

能獲得更充分的醫(yī)療信息這一事實(shí)標(biāo)志著醫(yī)療需求方正在醫(yī)療供求關(guān)系中逐漸掌握主動，催化著患者自我主動角色的發(fā)展。此外，借助互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)更方便、快捷的咨詢、預(yù)約、隨訪，借助可穿戴設(shè)備實(shí)現(xiàn)更豐富、準(zhǔn)確的健康數(shù)據(jù)采集和預(yù)警，借助新媒體和社交網(wǎng)絡(luò)獲得其他患者的治療經(jīng)驗(yàn)和疾病體驗(yàn)，新時代的患者在面對自己健康方面已更積極、主動并更具合作性。

醫(yī)療服務(wù)利用與傳統(tǒng)商品消費(fèi)的最大不同就在于其效益外溢性，即治愈有可能對患者本人以外的人群起到保護(hù)作用和產(chǎn)生正效益。在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式中，這一特點(diǎn)將得到新的詮釋和強(qiáng)化?；ヂ?lián)網(wǎng)給患者間、醫(yī)患間帶來了新的交互方式，他們可在虛擬空間里互動并分享患者的體驗(yàn)和醫(yī)者的經(jīng)驗(yàn)。在浩如煙海的求醫(yī)網(wǎng)站、病友群、虛擬社區(qū)中，這種自由規(guī)避了患者在現(xiàn)實(shí)中分享疾病信息的尷尬和緊張。

2 對微觀層面的影響

2.1 對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的發(fā)展，以醫(yī)院為主要場所的服務(wù)模式正逐漸向虛實(shí)結(jié)合的方向過度，即轉(zhuǎn)變?yōu)椤熬€上到線下”（online to offline， O2O）醫(yī)療服務(wù)體系。“互聯(lián)網(wǎng)+”的核心本質(zhì)即連接，O2O是其具體體現(xiàn)和突破口[3]。

O2O醫(yī)療服務(wù)體系是要使移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)滲透到傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)體系的各個環(huán)節(jié)中，通過將線上的信息資源優(yōu)勢與線下的人性化服務(wù)有機(jī)結(jié)合，重構(gòu)患者就醫(yī)方式、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程、提高醫(yī)療服務(wù)效率，最大程度地滿足患者的醫(yī)療需求，最終實(shí)現(xiàn)以人為中心的全流程醫(yī)療服務(wù)閉環(huán)——醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)藥服務(wù)和健康管理服務(wù)。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在O2O醫(yī)療服務(wù)體系中的具體實(shí)踐。線下的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對醫(yī)生、患者的準(zhǔn)入，為線上診療活動提供法律保障和技術(shù)支撐。而線上平臺可是一家大型醫(yī)院，也可是由大型醫(yī)院、基層醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、第三方機(jī)構(gòu)等組成的醫(yī)療聯(lián)合體，可實(shí)現(xiàn)門診、住院、檢查的預(yù)約，開展遠(yuǎn)程會診、康復(fù)隨訪、醫(yī)學(xué)咨詢、健康管理等服務(wù)。

2.2 對醫(yī)生的影響

在醫(yī)患信息不對稱時代，占據(jù)了醫(yī)療信息控制權(quán)是醫(yī)生掌握話語權(quán)的根本原因之一。當(dāng)這種信息控制權(quán)被新媒體逐步瓦解時，醫(yī)生們首先感到的是一種新的壓力，這使一部分醫(yī)生對互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)生了排斥心理?！拔簞t西事件”的發(fā)酵揭開了虛假醫(yī)療信息的黑幕，此讓醫(yī)生們更加擔(dān)心如何面對一個已求助于互聯(lián)網(wǎng)并獲得了不確定的醫(yī)療信息的重病患者。在互聯(lián)網(wǎng)時代，傳統(tǒng)的“家長—孩子”式醫(yī)患溝通模式早就不再適用，即使最近提出的“合作伙伴模式”都難以抵御權(quán)威受損帶來的“危機(jī)”。

不過，實(shí)際上“危機(jī)”并沒有真正發(fā)生。有研究證實(shí)，互聯(lián)網(wǎng)并沒有顛覆原有醫(yī)患關(guān)系中的權(quán)利結(jié)構(gòu)和醫(yī)生權(quán)威[4]。也就是說，這種壓力可用更積極、主動的方式予以化解。在線溝通能顯著改善醫(yī)患關(guān)系，而鼓勵患者利用可穿戴設(shè)備鏈接醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫以更好地管理自己的健康問題也可作為一種新的有益嘗試。

與抵觸互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)生相比，一部分對互聯(lián)網(wǎng)持歡迎態(tài)度的醫(yī)生已明顯從中受益。他們借助第二代互聯(lián)網(wǎng)帶來的全新傳播理念，通過在自媒體和虛擬社區(qū)中積極的諫言和互動，搶占了互聯(lián)網(wǎng)中醫(yī)療信息權(quán)威的高地，即從紛雜的互聯(lián)網(wǎng)信息中奪回了話語權(quán)。他們用個性化和人性化的表達(dá)方式，或與患者分享醫(yī)院趣事，或向大眾傳播健康知識，拉近了醫(yī)患之間的距離，有了一大批在個人魅力感召下而非醫(yī)院名氣吸引下的忠實(shí)擁躉。部分醫(yī)生甚至已跨出了體制，在好評如潮中完成了O2O的華麗轉(zhuǎn)身——一批帶有鮮明個人特色的醫(yī)生集團(tuán)、個人診所、專家品牌等應(yīng)運(yùn)而生。

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”也為醫(yī)生從定點(diǎn)服務(wù)向多點(diǎn)執(zhí)業(yè)轉(zhuǎn)變提供了多種可能，醫(yī)生的生產(chǎn)力進(jìn)一步得到解放：一方面，移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)將醫(yī)療服務(wù)變得更在線化，越來越多的醫(yī)生利用碎片化的業(yè)務(wù)時間在虛擬的第二執(zhí)業(yè)點(diǎn)提供咨詢服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的即時變現(xiàn)；另一方面，遠(yuǎn)程技術(shù)將多點(diǎn)執(zhí)業(yè)變得更便捷，遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程門診、遠(yuǎn)程讀片等都提供了在固定診室完成多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的可能。

互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)還為醫(yī)生們高效利用有限的業(yè)余時間進(jìn)行自我學(xué)習(xí)提供了創(chuàng)新性的解決方案。在知識爆炸時代，一名合格的醫(yī)生應(yīng)有更快、更多、更便捷的渠道來提高自己的業(yè)務(wù)技能和行業(yè)知識[5]。醫(yī)生們可通過互聯(lián)網(wǎng)建立起自己的行業(yè)性垂直社交網(wǎng)絡(luò)，基于第二代互聯(lián)網(wǎng)的交互性社區(qū)網(wǎng)絡(luò)為醫(yī)生們提供了大量第一手醫(yī)療資料的收集、匯總和分享的平臺，有利于提升醫(yī)生的整體醫(yī)療水平。

2.3 對患者的影響

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”對破除傳統(tǒng)排隊(duì)就醫(yī)模式的“三長”弊病有顯著作用，這得益于患者就醫(yī)行為模式的改變：以網(wǎng)上自助預(yù)約掛號破解“掛號排隊(duì)長”，以分時段預(yù)約就診破解“候診時間長”，以移動在線支付破解“付費(fèi)時間長”。目前，購物、物流、餐飲等服務(wù)性行業(yè)已初步實(shí)現(xiàn)了對現(xiàn)代人消費(fèi)行為模式的重塑，而患者就醫(yī)模式的互聯(lián)網(wǎng)化也已是大勢所趨。不遠(yuǎn)的未來，患者將可通過家中就診、遠(yuǎn)程會診、網(wǎng)上預(yù)約和預(yù)診、網(wǎng)上支付、網(wǎng)上隨訪、全程監(jiān)測等網(wǎng)絡(luò)手段完成從被動就醫(yī)到主動參與診療全程的轉(zhuǎn)變。

高質(zhì)量的患者就醫(yī)體驗(yàn)是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的核心內(nèi)容。醫(yī)療服務(wù)業(yè)有別于其他任何行業(yè)的最大不同點(diǎn)在于醫(yī)療服務(wù)發(fā)生時，被服務(wù)對象也就是患者屬于心理高度敏感群體。患者就醫(yī)體驗(yàn)的好壞主要受三方面的影響，即療效、流程和信任。在傳統(tǒng)就醫(yī)模式下，醫(yī)生和患者往往都更關(guān)注療效。而在互聯(lián)網(wǎng)時代，患者越來越重視全面的就醫(yī)體驗(yàn)，即有效的診療結(jié)果、合理的臨床流程和富有安全感的診療過程。這些體驗(yàn)有可能被發(fā)至新媒體上進(jìn)行分享和評價(jià)，并在患者之間達(dá)成“共情”。

我國已越來越重視慢性病的預(yù)防和干預(yù)，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)將在其中發(fā)揮舉足輕重的作用?；颊邚某醮尉W(wǎng)上預(yù)約就診開始，全部的醫(yī)療記錄都保存在個人健康檔案中，同時移動設(shè)備也可對如步行距離、熱量攝入、睡眠等個人日常健康信息進(jìn)行監(jiān)測和記錄。這些數(shù)據(jù)會方便患者對自己健康狀況的管理，并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行全方位的干預(yù)。

3 問題與挑戰(zhàn)

3.1 行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)問題

任何行業(yè)的發(fā)展都需要完善的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)作為支撐。由于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的本質(zhì)和服務(wù)對象的特殊性，相關(guān)規(guī)范缺位帶來的問題顯得尤為嚴(yán)重。例如，目前很多“輕問診”模式的平臺提問方式多為患者主訴，缺乏統(tǒng)一、科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，容易造成咨詢醫(yī)生的診療方案出現(xiàn)偏差。

3.2 監(jiān)管機(jī)制問題

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)水平良莠不齊，容易引發(fā)直接關(guān)系到身體健康和生命安全的不良后果。目前，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的監(jiān)管部門由業(yè)務(wù)主管部門和通信管理部門共擔(dān)[6]，發(fā)布的相關(guān)法規(guī)由于發(fā)布時間較早，主要用于規(guī)范線下行為，而對在線診療中的身份確認(rèn)、溝通方式、電子處方流轉(zhuǎn)等都無明確規(guī)定，存在相當(dāng)?shù)臏笮浴?/p>

3.3 信息安全問題

信息安全是實(shí)現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的必備基礎(chǔ)，隨著互聯(lián)網(wǎng)與線下醫(yī)療服務(wù)體系的不斷融合，原本僅在內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)的醫(yī)療數(shù)據(jù)已難以保持完全的封閉狀況。另外，隨著健康管理服務(wù)的開展，其平臺上也積累了巨量的醫(yī)療健康數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)的信息安全都存在一定的隱患。

3.4 隱私保護(hù)問題

所有的醫(yī)療數(shù)據(jù)和健康管理數(shù)據(jù)都是個人的健康信息，是非常重要的個人隱私。然而目前我國在隱私保護(hù)方面缺乏相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，對個人健康信息的過度采集、擅自披露、非法買賣等不合理現(xiàn)象仍然存在，存在巨大的法律風(fēng)險(xiǎn)。

4 小結(jié)

“互聯(lián)網(wǎng)+”行動計(jì)劃是國家重要的發(fā)展戰(zhàn)略，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式已是大勢所趨。目前，醫(yī)療服務(wù)體系的各個環(huán)節(jié)都在互聯(lián)網(wǎng)的滲透下發(fā)生著變革、升級和轉(zhuǎn)型，醫(yī)療新生態(tài)正在悄然形成：醫(yī)療資源通過互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)縱向整合和均衡；社會資本通過各種方式注入和激活醫(yī)療服務(wù)行業(yè)；原本不對稱的醫(yī)患關(guān)系開始主次顛覆；醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步向O2O模式轉(zhuǎn)型；醫(yī)生在新的壓力下更重視個人品牌的塑造；患者就醫(yī)行為模式和評價(jià)模式正在改寫。當(dāng)然，我們也應(yīng)認(rèn)識到“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”發(fā)展中存在的問題與挑戰(zhàn)。我們呼吁，加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相關(guān)的立法和政策引導(dǎo)，建立科學(xué)的監(jiān)管體系，以促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的持續(xù)、健康的發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

[1] 于廣軍， 楊佳泓. 醫(yī)療大數(shù)據(jù)[M]. 上海： 上?？茖W(xué)技術(shù)出版社， 2014： 1.

[2] 李華才. 互聯(lián)網(wǎng)思維與醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新同頻共振要則[J]. 中國數(shù)字醫(yī)學(xué)， 2016， 11（11）： 1.

[3] 孫俊菲， 陳敏. 基于云平臺的O2O醫(yī)療信息服務(wù)體系研究[J]. 中國醫(yī)院管理， 2016， 36（6）： 49-51.

[4] 戴菲菲， 楊國斌， 劉玉秀， 等. 基于醫(yī)生視角下網(wǎng)絡(luò)環(huán)境對醫(yī)患關(guān)系的影響研究[J]. 中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)， 2015， 28（4）： 552-555.

[5] 楊禹， 姜和. 借力互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系[J]. 醫(yī)學(xué)與法學(xué)， 2011， 3（3）： 37-38， 46.

[6] 孟群， 尹新， 董可男. 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療監(jiān)管體系與相關(guān)機(jī)制研究[J]. 中國衛(wèi)生信息管理雜志， 2016， 13（5）： 441-447.