邢云利，孫穎，黃蔚，張侃，章岱，王歡

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院老年科，北京100050)

高血壓是最常見的慢性病，其發(fā)病率高，控制率低，心腦血管并發(fā)癥致死率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。研究表明，缺乏維生素D3可能會(huì)影響腎素－血管緊張素系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能，對(duì)血壓的控制造成不利影響［1］。另外，維生素 D3缺乏與冠心病、糖尿病、胰島素抵抗、頸動(dòng)脈狹窄等也相關(guān)［2］。高齡高血壓患者是動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的高發(fā)人群，而下肢動(dòng)脈是發(fā)生動(dòng)脈硬化的常見部位。目前有關(guān)維生素D3缺乏和下肢動(dòng)脈硬化的研究并不多，為此，本研究探討了兩者的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象

回顧分析2011年9月至2012年11月在北京友誼醫(yī)院老年科住院的高齡老年高血壓患者166例的臨床資料，年齡 75～99(85．5±4．9)歲。血清25－羥基維生素D3［25(OH)D3］＜20 ng/ml作為維生素D3缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為維生素D3缺乏組和維生素D3正常組。其中維生素D3缺乏組118例，男性87 例，女性31 例，年齡(85．4 ±4．9)歲;維生素 D3正常組48例，男性30例，女性18例，年齡(85．9 ±5．0)歲。

高血壓診斷參照2004年《中國高血壓防治指南》［3］。排除標(biāo)準(zhǔn):患嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、繼發(fā)性高血壓、急性腦血管病、心功能不全、嚴(yán)重肝腎功能不全、心臟瓣膜病、糖尿病、高鈣血癥等，曾服用維生素D類藥物或長期服用激素、免疫抑制劑等。研究期間不停用降壓藥。

1．2 方法

1．2．1 測(cè)定血清25(OH)D3水平 所有患者清晨空腹抽取外周靜脈血，血標(biāo)本被送至醫(yī)院同位素室進(jìn)行檢測(cè)，通過化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清25(OH)D3水平。

1．2．2 外周動(dòng)脈硬化指標(biāo) (1)動(dòng)態(tài)血壓的監(jiān)測(cè)。采用美國美林24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。白天每30 min測(cè)量1次，夜間每60 min測(cè)量1次。測(cè)量時(shí)間為上午8∶00 ～9∶00 至次日上午8∶00 ～9∶00，有效數(shù)據(jù)＞85%。夜間收縮壓(systolic blood pressure，SBP)下降百分率:ΔSBP=(dSBP－nSBP)/dSBP×100%;夜間舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)下降百分率:ΔDBP=(dDBP－nDBP)/dDBP×100%。(2)彩色多普勒超聲診斷下肢動(dòng)脈狹窄。采用荷蘭飛利浦IU22彩色多普勒超聲診斷儀?；颊呷⊙雠P位，大腿外展，外旋，膝關(guān)節(jié)微屈，線陣式高頻探頭(＞5 MHz)從腹股溝區(qū)開始檢測(cè)，掃查股淺動(dòng)脈和股深動(dòng)脈，從大腿下內(nèi)側(cè)到膝部。腘動(dòng)脈檢測(cè)取俯臥位，檢查脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及足背動(dòng)脈時(shí)取坐位。雙側(cè)對(duì)比，由近心段依次向遠(yuǎn)段檢查。

下肢動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn):狹窄段動(dòng)脈內(nèi)血流充盈缺損，呈鑲嵌樣，狹窄段收縮期最大血流速度增高，舒張?jiān)缙诜聪蜓飨?狹窄);阻塞部位動(dòng)脈腔內(nèi)無血流信號(hào)，遠(yuǎn)端動(dòng)脈內(nèi)可檢出收縮期血流流速降低的單相波形(閉塞)。

1．2．3 檢測(cè)血生化指標(biāo) 總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、血肌酐(serum creatinine，SCr)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c)等均由自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16．0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。logistic回歸分析下肢動(dòng)脈狹窄的相關(guān)危險(xiǎn)因素。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、SCr、TC、HbA1c等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。相比維生素D3水平正常組，維生素D3缺乏組患者的LDL-C水平高，高脂血癥和外周動(dòng)脈硬化發(fā)病率高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05;表 1)。

2．2 兩組患者動(dòng)態(tài)血壓比較

兩組患者的SBP、ΔSBP和ΔDBP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。相比維生素D3水平正常組，維生素D3缺乏組患者DBP更低，脈壓更大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05;表2)。

2．3 下肢動(dòng)脈狹窄危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析

以有無下肢動(dòng)脈狹窄為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，回歸方程為:下肢動(dòng)脈狹窄=－5.502+0.33×舒張壓+0．895×LDL-C －0．069×25(OH)D3，結(jié)果表明下肢動(dòng)脈狹窄與25(OH)D3和DBP水平負(fù)相關(guān)，而與LDL-C水平正相關(guān)。

3 討論

動(dòng)脈硬化是動(dòng)脈的一種非炎癥性病變，可使動(dòng)脈管壁增厚、變硬、失去彈性、管腔狹窄。動(dòng)脈硬化隨著年齡增長而出現(xiàn)，高血壓、高脂血癥、抽煙、肥胖、糖尿病、緊張狀態(tài)、高齡等是其重要的危險(xiǎn)因素［4］。近年研究表明維生素 D缺乏與其也密切相關(guān)。

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparisonofbaselinedatabetweentwogroups

表2 兩組患者動(dòng)態(tài)血壓比較Table2Comparisonofambulatorybloodpressurebetweentwogroups(±s)

表2 兩組患者動(dòng)態(tài)血壓比較Table2Comparisonofambulatorybloodpressurebetweentwogroups(±s)

SBP:systolicbloodpressure;DBP:diastolicbloodpressure．1mmHg=0．133kPa

value SBP(mmHg)Item Normalgroup(n=48) Lowlevelgroup(n=118) t/χ2 P 5．01 ±10．54 3．80 ±11．19 0．63 0．530 127．37 ±14．21 131．24 ±10．64 1．31 0．130 DBP(mmHg) 66．30 ±8．52 63．20 ±8．31 1．93 0．049 Pulsepressure(mmHg) 60．44 ±10．02 67．81 ±9．68 2．26 0．040 ΔSBP(%) 1．62 ±9．26 1．96 ±14．39 0．15 0．880 ΔDBP(%)

表3 Logistic回歸分析下肢動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素Table3 Logisticregressionanalysisofriskfactorsoflowerextremityarterialstenosis

維生素D主要來自陽光照射皮膚及飲食攝入，經(jīng)兩次羥化后形成1α，25－二羥基維生素D3，從而在體內(nèi)發(fā)揮作用。老年人由于攝食量和戶外活動(dòng)減少，易缺乏維生素D3。維生素D3缺乏不僅會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，研究表明它還與高血壓以及心腦血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)［5］。早在 1986 年，Young 等［6］就報(bào)道了自發(fā)性高血壓大鼠存在維生素D代謝障礙，血漿1α，25－二羥基維生素D3水平顯著降低。我國薛晶晶等［7］也發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓患者1，25－二羥基維生素D3水平明顯低于健康人群，是高血壓的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

本研究結(jié)果表明，相比維生素D3水平正?；颊?，維生素D3缺乏患者高脂血癥的發(fā)生率較高，LDL-C水平更高，提示維生素D可能參與血脂代謝過程。一項(xiàng)以我國新疆哈薩克族人群為對(duì)象的研究表明［8］，維生素D3缺乏的發(fā)病率高，可達(dá)72.4%，女性則更加嚴(yán)重，多因素分析結(jié)果表明，性別、LDL-C水平和臀圍與血清25(OH)D3濃度呈明顯相關(guān)性，LDL-C水平每增加1mg/dl，血清25(OH)D3濃度就降低1.0ng/ml。一項(xiàng)西班牙研究表明，25(OH)D3高水平與年齡小、戶外活動(dòng)時(shí)長超過1h和他汀類藥物治療呈正相關(guān);與總膽固醇和 LDL-C水平呈負(fù)相關(guān)［9］。

本研究從患者動(dòng)態(tài)血壓特點(diǎn)及下肢動(dòng)脈狹窄兩個(gè)角度研究維生素D3與外周動(dòng)脈硬化的相關(guān)性。結(jié)果表明維生素D3水平與DBP降低及脈壓增大有關(guān)，提示維生素D3可能參與高齡老年高血壓患者的動(dòng)脈硬化過程。葉靜等［10］發(fā)現(xiàn)血清25(OH)D3水平與動(dòng)脈僵硬度和左室肥厚相關(guān)。一項(xiàng)針對(duì)我國中老年男性高血壓患者的研究表明，血清25(OH)D3水平與頸動(dòng)脈斑塊獨(dú)立相關(guān)(OR=0．972;95%CI:0.946～0.998;P=0．032)，且不論有無斑塊，血清25(OH)D3都是頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度(intima-media thickness，IMT)的獨(dú)立保護(hù)因素［11］。其機(jī)制可能是維生素D通過降低血壓間接改善內(nèi)皮功能，并且抑制腎素－血管緊張素系統(tǒng)和(或)降低血管阻力以進(jìn)一步改善內(nèi)皮功能［9，10］。補(bǔ)充維生素D3可使分化的間質(zhì)多能干細(xì)胞變?yōu)榇倮w維化信號(hào)，從而增加基質(zhì)金屬蛋白酶，減少膠原沉積，控制血管壁的重建［12－14］。

下肢動(dòng)脈狹窄是全身血管動(dòng)脈硬化的表現(xiàn)之一，可導(dǎo)致間歇跛行或下肢動(dòng)脈缺血壞死。本研究結(jié)果表明，下肢動(dòng)脈狹窄與維生素D3水平和DBP水平呈負(fù)相關(guān);而與LDL-C水平呈正相關(guān)。這也提示維生素D3參與動(dòng)脈硬化過程。本研究只是觀察性研究，在以后的工作中我們會(huì)進(jìn)一步觀察不伴有高血壓的高齡患者維生素D3水平對(duì)血管的影響，并研究維生素D3參與動(dòng)脈硬化的可能機(jī)制。

綜上所述，高齡高血壓患者血清維生素D3缺乏發(fā)生率高，與下肢動(dòng)脈狹窄有明顯相關(guān)性，可能是全身動(dòng)脈粥樣硬化的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)之一，應(yīng)結(jié)合其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)。

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