王 敏 符曉艷 江 禮 祝欣憶 陳巧燕 王 華

·臨床護理· 內科護理

老年腦梗死吞咽障礙患者早期康復護理干預的效果觀察

Effect of early nursing intervention on elderly patients with cerebral infarction and dysphagia

王 敏 符曉艷 江 禮 祝欣憶 陳巧燕 王 華

目的 觀察老年腦梗死吞咽障礙患者早期進行康復護理干預的效果。 方法 選取2013年11月-2014年9月收治的首次發(fā)病年齡≥60歲的腦梗死伴吞咽障礙的患者157例, 隨機分為對照組78例和觀察組79例。對照組給予神經內科常規(guī)治療和護理，觀察組在對照組的基礎上進行心理干預、攝食練習、吞咽功能康復訓練和防噎食吞咽技巧訓練等護理干預。比較2組患者吞咽功能、治療情況和抑郁情況。 結果 干預4周后，觀察組患者的吞咽功能及治療效果均好于對照組(Z=-2.379，P=0.017；Z=-2.542，P=0.011)，SDS評分低于對照組(F組間=11.059，P<0.001)。 結論 對腦梗死伴吞咽障礙的患者加強心理護理，采取正確的攝食-吞咽功能訓練方法，可改善患者的心理狀態(tài)，促進吞咽功能重建。

腦梗死；吞咽障礙；抑郁；康復護理

吞咽功能障礙是腦梗死患者常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為22% ～65%[1]。腦梗死吞咽障礙患者多數(shù)伴有構音障礙和攝食困難，難以實現(xiàn)語言交流，常出現(xiàn)煩躁、抑郁等情緒，甚至排斥進食，若得不到及時、有效地處理，將嚴重影響患者的生存質量，容易引起其體質量減少、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等并發(fā)癥，嚴重者甚至可能發(fā)生窒息，危及生命[2]。因此，改善患者心理狀態(tài)、促進吞咽功能的恢復、減少并發(fā)癥的發(fā)生、提高生存質量對腦梗死吞咽障礙患者具有重要意義。本研究旨在探討早期康復護理干預對腦梗死吞咽障礙患者的治療效果和心理狀態(tài)的影響，為臨床護理干預提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我科2013年11月-2014年9月收治的首次發(fā)病的腦梗死伴吞咽障礙的157例患者。入組標準：①篩查符合全國第四屆腦血管會議所制定的腦梗死診斷標準[3]，且經頭顱CT或MRI檢查證實；②首次發(fā)病的患者，年齡≥60歲；③神志清楚，可配合檢查和治療；④為重慶市渝中區(qū)常住人口，自愿參與本研究，均知情研究內容，并填寫知情同意書。排除標準：聽力障礙、認知功能障礙、精神障礙、合并食管和口咽及帕金森等疾病導致的吞咽障礙。將157例腦梗死伴吞咽障礙患者按入院順序分為對照組78例和觀察組79例，2組患者在性別、年齡、文化程度、月收入、原發(fā)病、吸煙、飲酒、吞咽功能、發(fā)病至入院時間等一般資料(表1)方面比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

對157例患者均采用洼田飲水實驗進行吞咽功能評估，并采用Zung抑郁自評量表對患者進行測評。2組患者均給予腦血管病常規(guī)治療[4](調整血壓、防治腦水腫、改善腦循環(huán)代謝及維持水、電解質平衡等)并給予神經內科常規(guī)護理，即患者入院后向患者介紹病房環(huán)境、主治醫(yī)生等，以消除患者的陌生感，同時告知患者治療方法及相關注意事項等，使患者做好充分的心理準備。觀察組在上述基礎上進行心理干預、攝食練習、吞咽功能康復訓練和防噎食吞咽技巧訓練等系統(tǒng)化護理干預。

表1 2組患者一般資料比較

1.2.1 心理干預

①建立良好的護患關系，每日早、中、晚到床旁關心患者3次，10min/次，與患者及家屬進行交流，配合自信溫和的微笑以及握手、撫背、眼神交流等非語言溝通技巧，增強患者的安全感和信任感[5]。研究[6]發(fā)現(xiàn)，通過目光、動作、手勢、表情等肢體語言更容易增進護患之間的感情交流，促進患者康復。②講解吞咽障礙發(fā)生的原因及相關知識，告知患者通過有效的治療和護理癥狀可以改善或痊愈。③介紹成功案例，消除患者負性情緒，使患者積極配合治療、康復訓練。

1.2.2 攝食訓練

①飲食環(huán)境。保證進餐環(huán)境舒適、潔凈、安靜，患者進餐時和患者講話，避免引起患者嗆咳。 ②進食體位。根據(jù)患者病情選擇合適的體位，可以坐起的患者盡量選擇坐位，不能坐起的患者采取半坐臥位或者健側臥位，盡可能避免食物從患者口中漏出，預防患者誤咽現(xiàn)象發(fā)生。③食物的選擇。協(xié)同營養(yǎng)師評價患者的營養(yǎng)狀態(tài)，根據(jù)患者吞咽障礙的程度選擇食物的形態(tài)，由流質飲食、半流質飲食、軟食逐漸過渡到普食，囑患者避免進食刺激性的食物以免引起患者嗆咳。④進食量及速度?；颊哌M食后細嚼慢咽，注意一口量[7]，一般以一湯匙(8～10mL)為宜。

1.2.3 吞咽功能康復訓練

①頭頸部控制訓練。教會患者適當活動頸部，進行點頭-仰頭-左右側頭-轉頭-聳肩等動作，使頸部微感酸痛，20min/次，1次/d。 ②頰肌、咀嚼肌訓練。指導患者進行鼓腮以及咬合動作，20min/次，2次/d。③舌肌訓練。囑患者張口，伸出舌頭，向前、左、右方向不斷伸展，增強舌肌的力量，鍛煉舌頭的靈活性，如患者舌頭無法自行活動，則用潔凈的紗布纏繞舌頭，手指輔助其運動[8],5min/次，10次/d。④空吞咽訓練。進餐前做空吞咽動作，10min/次，3次/d。

1.2.4 防噎食吞咽技巧訓練

①空吞咽與交互吞咽。進食前囑患者做空吞咽動作，進食時完成食物吞咽后再次進行空吞咽動作，保證食物完全咽下，之后再進食。②側方吞咽。每次進餐讓患者向左、右側方向轉頭，同時進行吞咽動作，每餐進行側方吞咽各3次。③點頭樣吞咽。指導患者在吞咽時頸部盡可能前屈，狀若點頭，進行空吞咽動作，以便清理咽部殘留食物。

1.3 評價指標

1.3.1 吞咽功能

干預4周后，比較2組患者的抑郁情況和吞咽障礙的治療情況。根據(jù)洼田氏飲水試驗評價吞咽功能[9]?；颊呷∽?，飲30mL溫開水，觀察飲水完成的全部時間及過程，結果分為5級。Ⅰ級，能順利地 1次將水喝完；Ⅱ級，分2次以上喝完，無嗆咳；Ⅲ級，能1次喝完，但有嗆咳；Ⅳ級，分2次以上喝完，且有嗆咳；Ⅴ級，常常嗆住，不能將水喝完。

1.3.2 臨床治療效果

顯效，吞咽障礙完全消失，洼田氏飲水試驗結果為Ⅰ級；有效，吞咽障礙較前明顯好轉，洼田氏飲水試驗結果為Ⅱ級；無效，吞咽障礙無明顯改善，或出現(xiàn)惡化，洼田氏飲水試驗結果為Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級。

1.3.3 患者的抑郁情況

采用抑郁自評量表(self-rating depression scale, SDS)[10]評價患者的抑郁情況。該量表由Zung編制，用于量化分析受測者抑郁狀態(tài)的嚴重程度和在治療中的變化。該量表共20個項目，采用4級評分法，將20個項目的各個得分相加，即得粗分，用粗分乘以1.25以后取整數(shù)部分，得到標準分，標準分越高，抑郁程度越嚴重。SDS標準分為53分，53～62分為輕度抑郁，63～72為中度抑郁，>72分為重度抑郁。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組患者吞咽功能和治療情況比較

干預4周后，觀察組吞咽功能及治療效果均好于對照組。見表2。

2.2 2組患者抑郁情況比較

隨著干預時間延長，2組SDS評分均明顯降低，而觀察組SDS評分明顯低于對照組(表3)。

3 討論

腦梗死具有發(fā)病率、致殘率和死亡率高的特點，嚴重威脅患者的身體健康及生命安全，不僅給患者造成極大的痛苦，而且給患者家庭及社會造成了沉重的負擔。以往研究的關注點集中在患者偏癱的康復治療問題上，對于腦梗死伴吞咽障礙的問題則沒有給予必要的關注。吞咽功能障礙是腦梗死患者常見的并發(fā)癥之一，近年來其有效治療方法的研究與探索已經成為腦梗死臨床診治研究進程中的重要課題之一[11]。研究[12]證實，吞咽障礙主要是由于某些原因造成舌咽神經、迷走神經等發(fā)生損害引發(fā)的。腦梗死伴吞咽障礙患者，由于伴隨舌唇、頰以及咽喉等部位的肌肉無力，因此在日常飲食過程中，不能完全咀嚼食物，當食物或水進入咽喉時，軟腭麻痹以及喉口遮蓋不嚴，食物進入喉口，引起患者強烈的嗆咳，而長期嚴重嗆咳會導致吸入性肺炎的發(fā)生，嚴重時可危及生命。因此，探尋改善腦梗死吞咽功能障礙患者的措施具有重要的臨床意義。

2005年美國成人腦卒中康復治療管理臨床實踐指南指出，腦卒中吞咽訓練很有效，方法主要包括代償性措施(如進食、體位改變)、強化感覺輸入、吞咽練習、積極的訓練計劃、食物性狀改變等[13-14]。本研究中，我們對腦梗死吞咽障礙患者進行了早期吞咽功能康復訓練，包括攝食訓練、吞咽功能康復訓練和防噎食吞咽技巧訓練，經飲水試驗和吞咽功能分級評價，接受早期康復護理干預的觀察組的治療效果高于對照組，這一結果與相關文獻[15]報道一致，說明通過對腦卒中吞咽障礙患者早期進行康復護理干預，可防止咽下肌群廢用性萎縮，誘發(fā)吞咽反射，提高吞咽反射的靈活性，改善吞咽功能。

腦梗死吞咽障礙患者由于伴有語言及運動功能障礙，生活自理能力低下，自覺給家庭帶來嚴重的精神和經濟負擔，常表現(xiàn)為情緒低落、思維遲緩和思維內容障礙及意志活動減少等[16]。據(jù)陳逢儉等[17]報道, 有吞咽功能障礙的腦卒中患者抑郁癥發(fā)生率可高達74.1%。 而腦梗死后抑郁可能影響患者神經功能的恢復，早期干預治療對于患者的神經功能康復及生活活動能力的提高具有良好效果，是影響患者功能恢復的獨立危險因素[18-19]。腦梗死后的抑郁狀態(tài)程度對吞咽功能障礙的康復有負面影響，抑郁狀態(tài)越嚴重，吞咽功能恢復的效果越差[20]。本研究結果顯示，在對患者進行攝食-吞咽功能訓練的同時，進行有針對性的心理干預，治療4周后觀察組的SDS評分低于對照組，表明通過早期心理護理干預能夠消除患者的負性情緒，增強自信心，緩解抑郁狀態(tài)，提高治療依從性，從而改善患者的吞咽功能，與相關報道[18-20]一致。

表2 2組患者吞咽功能分級和治療效果比較

表3 2組患者SDS評分的比較 (分，

注：F組間=11.059，P<0.001；F時間=512.213，P<0.001

綜上所述，及時、全面地對腦梗死吞咽障礙患者進行吞咽功能評估,早期對患者進行心理干預、攝食訓練、吞咽功能康復訓練和防噎食吞咽技巧訓練等系統(tǒng)化的康復護理干預，能夠緩解患者的抑郁情緒，使患者能夠積極配合治療與康復訓練，促進吞咽功能的恢復，從而提高患者的生活質量。

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400042 重慶,第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所神經內科

符曉艷，E-mail:fuxiaoyan82@sina.com

10.3969/j.issn.1674-3768.2017.03.009

2016-09-18)