郭 楠，朱 琦，陳 嬌

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院超聲科 婦兒疾病與出生缺陷教育部重點實驗室，四川 成都 610041)

婦產(chǎn)科影像學(xué)

單純室間隔缺損的產(chǎn)前及產(chǎn)后超聲診斷分析

郭 楠，朱 琦*，陳 嬌

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院超聲科 婦兒疾病與出生缺陷教育部重點實驗室，四川 成都 610041)

目的 探討單純性室間隔缺損產(chǎn)前及產(chǎn)后超聲表現(xiàn)的差異。方法 回顧性分析244例單純性室間隔缺損患兒超聲心動圖資料，對患兒隨訪至出生后1年。與產(chǎn)后結(jié)果對比，將產(chǎn)前檢查的胎兒分為正確組和錯誤組，評價室間隔缺損類型、大小及心室水平分流情況并進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 244例患兒中，正確組181例，錯誤組63例；兩組缺損類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.061)；兩組產(chǎn)后缺損大小和分流速度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，分流方向差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.408)；正確組產(chǎn)前和產(chǎn)后缺損大小差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，分流方向差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.087)。結(jié)論 產(chǎn)前超聲可檢出單純性室間隔缺損，缺損本身的解剖特點可能影響產(chǎn)前檢查結(jié)果，同一病變產(chǎn)前產(chǎn)后超聲表現(xiàn)差異明顯。

胎兒；超聲心動描記術(shù)；產(chǎn)前診斷；室間隔缺損

由于胎兒超聲心動圖檢查的局限性和病變的復(fù)雜性，一部分先天性心臟病(congenital heart disease, CHD)不能完全在產(chǎn)前得到診斷，其中單純性室間隔缺損(isolated ventricular septal defect, IVSD)最常見。隨著介入和外科手術(shù)技術(shù)的提高，不合并染色體異常的IVSD患兒手術(shù)成功率高、預(yù)后好，對產(chǎn)前檢查可疑IVSD胎兒，通過進一步檢查排除染色體異常的意義往往大于疾病對患兒本身的影響。本文通過對確診為IVSD胎兒宮內(nèi)及嬰兒期隨訪，探討產(chǎn)前、產(chǎn)后病變超聲表現(xiàn)的差異及缺損本身對產(chǎn)前診斷結(jié)果可能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月—2015年12月在我院接受產(chǎn)前胎兒超聲心動圖檢查且產(chǎn)后接受新生兒或兒科隨訪(生后1年以內(nèi))的IVSD患兒244例，年齡0～1歲，其中男119例，女125例，孕婦年齡18～42歲，平均(28.9±4.7)歲，孕周22～38周，平均(26.68±3.10)周。其中單胎225胎，雙胎19胎(其中2名孕婦的2胎均納入研究，余均為雙胎之一納入研究)；孕婦產(chǎn)前檢查共312例次。IVSD納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)后隨訪接受超聲心動圖檢查并證實存在IVSD(包括存在IVSD自愈征象)者；②于我院行常規(guī)產(chǎn)檢并進行胎兒超聲心動圖檢查。本研究受檢孕婦或家屬均知情同意。記錄產(chǎn)前與產(chǎn)后的超聲心動圖檢查資料，分析診斷結(jié)果與超聲圖像特點。與產(chǎn)后結(jié)果對比，將產(chǎn)前檢查的胎兒分為正確組和錯誤組。

1.2 儀器與方法 采用Philips iE33彩色多普勒超聲診斷儀進行產(chǎn)前檢查，探頭頻率3～5 MHz。根據(jù)胎兒超聲心動圖檢查方法顯示胎兒心臟各切面，觀察是否存在室間隔回聲失落或中斷。使聲束盡量垂直于室間隔，獲得較好的二維圖像后，彩色多普勒顯像觀察心室水平分流情況。彩色多普勒標(biāo)尺在50 cm/s左右，描述并記錄胎兒二維及彩色血流情況。所有操作均由具有豐富胎兒超聲心動圖檢查經(jīng)驗的醫(yī)師完成，對可疑IVSD胎兒的診斷由2名以上醫(yī)師共同完成，對孕中期可疑者建議于孕晚期復(fù)查胎兒超聲心動圖。

采用Philips iE33、GE E9彩色多普勒超聲診斷儀對產(chǎn)后嬰兒進行隨訪，探頭頻率3～5 MHz，采用二維超聲、彩色多普勒及頻譜多普勒進行掃查。評價室間隔缺損大小及心室水平分流情況并進行缺損分類。缺損大小及心室水平分流均以產(chǎn)后首次檢查的情況記錄；多處缺損取最大者計算；當(dāng)室間隔缺損瘤體和破口大小不一致時(瘤體徑>最大破口)，以瘤體最大徑計算；缺損大小產(chǎn)前多次檢查結(jié)果不一致者以測量較大者記入；心室水平分流速度以絕對值計算。

1.3 IVSD診斷標(biāo)準(zhǔn) 宮內(nèi)IVSD愈合標(biāo)準(zhǔn)：出生后首次檢查發(fā)現(xiàn)室間隔膜部瘤樣膨出，其上未見明顯破口，未探及心室水平分流；產(chǎn)前檢查時明確探及心室水平分流，在出生后首次檢查消失。出生后IVSD分類為膜周型、肌部型、膜周+肌部型、干下型、混合型(缺損較大，同時包含膜周和肌部的成分)、膜周向流出道延伸型、對位不良型(存在不同程度的主動脈騎跨)、隔瓣下型。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計分析軟件。對各分組樣本數(shù)據(jù)行K-S檢驗，均為非正態(tài)分布，缺損大小和分流速度以±s表示，正確組和錯誤組的IVSD缺損大小和分流速度及方向行Mann-Whitney檢驗，正確組產(chǎn)前和產(chǎn)后缺損大小結(jié)果行Wilcoxon檢驗；兩組IVSD類型的比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

與產(chǎn)后結(jié)果對比，產(chǎn)前檢查正確240例次(240/312，76.92%)，錯誤72例次；在孕期對同1胎進行多次檢查的孕婦64例，其中結(jié)果不一致5例。

產(chǎn)后244例患兒檢查共272例次；19例有IVSD自愈現(xiàn)象(肌部11例，膜周7例，干下1例)，其中宮內(nèi)自愈11例(肌部4例，膜周6例，干下1例；圖1)，出生1年內(nèi)自愈8例(肌部7例，膜周1例)。

244 例患兒中，正確組181例，錯誤組63例(圖2、3)；正確組中多處缺損2例，1例為肌部多處缺損，1例為膜周及肌部各1處缺損；錯誤組中多處缺損5例，3例為肌部兩處以上缺損，2例為膜周及肌部各1處缺損。正確組和錯誤組的IVSD類型分布見表1，2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.510，P=0.061)。

表1 2組IVSD的類型分布[例(%)]

產(chǎn)后2組患兒IVSD缺損大小和分流速度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-3.724、-4.011，P均<0.05)，分流方向比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.827，P=0.408)，見表2。正確組產(chǎn)前[(2.87±1.42)mm]和產(chǎn)后缺損大小的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-8.509，P<0.05)。產(chǎn)前(左向右分流31例，右向左分流8例，雙向分流134例，分流不明顯8例)和產(chǎn)后分流方向比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-1.714，P=0.087)。

3 討論

研究[1]發(fā)現(xiàn)，從胎兒期隨訪至產(chǎn)后1年的嬰兒中，VSD占所有CHD的24.9%。IVSD發(fā)生率為活產(chǎn)嬰兒的0.04%～0.33%[2]。由于胎兒循環(huán)系統(tǒng)的特殊性和胎兒超聲心動圖檢查的局限性，IVSD的患兒易被誤、漏診。目前對IVSD患兒進行產(chǎn)前、產(chǎn)后超聲表現(xiàn)的對比研究較少，本文通過對確診為IVSD患兒的宮內(nèi)及嬰兒期隨訪，探討IVSD的特點及其產(chǎn)前、產(chǎn)后超聲表現(xiàn)差異以及對產(chǎn)前診斷結(jié)果可能的影響。

本研究244例檢查正確率為74.18%(181/244)，312次檢查的正確率為76.92%(240/312)，提示胎兒時期IVSD的診斷不能達到100%，與既往研究[3]的結(jié)論一致(胎兒時期診斷IVSD的敏感度為73.44%)。本研究產(chǎn)前對同1胎行多次檢查，發(fā)現(xiàn)5胎(5/64，7.81%)前后檢查結(jié)果不一致，分析可能原因：①少數(shù)IVSD可宮內(nèi)自愈；②其他因素，如妊娠附屬物的遮擋、胎兒孕周及體位等因素的影響。對患兒隨訪至生后1年，7.79%(19/244)患兒自愈，較既往研究[4]少，主要因本研究隨訪至產(chǎn)后1年，研究時間窗較短，而相關(guān)研究[4]表明，2歲兒童IVSD自然愈合比例最高，6歲以內(nèi)自然愈合率達82.55%，因此，隨著隨訪時間的增加，自愈率理論上應(yīng)呈增加的趨勢。本研究的所有自愈患兒中，57.89%(11/19)為宮內(nèi)愈合，肌部缺損為自愈率最高的類型(11/19，57.89%)，其次為膜周部(7/19，36.84%)，干下缺損最低(1/19，5.26%)，與既往研究[5-8]結(jié)論相似。

本研究產(chǎn)前診斷正確和錯誤組的IVSD類型分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與臨床實踐存在差異。一般認(rèn)為缺損位置越高的缺損越容易漏診，而肌部IVSD位置較低，理論上不易被漏診，但本組正確組和錯誤組的類型分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可見缺損位置可能對產(chǎn)前診斷的正確率無太大影響，而缺損大小和左右心室壓差對超聲圖像的影響較缺損位置的影響更大。在實際操作中，仍無法避免胎兒體位、操作者對胎兒心臟成像聲窗定位、探頭與缺損形成分流角度等因素的影響。目前鮮見胎兒期IVSD解剖位置對診斷正確率影響的研究，但胎兒期對位置較低的肌部缺損診斷率更高，Gómez等[1]對248例胎兒期診斷IVSD的病例行病變解剖類型分類，發(fā)現(xiàn)216例(216/248，87.1%)為肌部型，32例(12.9%)為膜周型，可能與胎兒期行IVSD診斷的征象控制有關(guān)。若嚴(yán)格控制診斷征象，如必須出現(xiàn)心室水平分流時進行提示診斷，則會漏診一部分IVSD從而影響解剖類型分布分析，若對提示診斷征象條件放寬，如室間隔上份存在回聲失落但未發(fā)現(xiàn)明確過隔血流也進行提示性診斷，則可對某些易漏診的膜周型IVSD納入分析。因此，由于影響胎兒心臟檢查的因素復(fù)雜，對影響產(chǎn)前IVSD診斷結(jié)果的因素還應(yīng)進一步進行多因素分析。

表2 正確組和錯誤組的產(chǎn)后超聲表現(xiàn)

注：*：因有11例宮內(nèi)自愈，因此正確組僅170例

圖1 產(chǎn)前、產(chǎn)后超聲表現(xiàn)

本研究正確組缺損大小測值明顯大于錯誤組，因此缺損越大，診斷正確的可能性越高；正確組分流速度較錯誤組低，即缺損越大，分流速度可能越低。兩組分流方向差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義，可能提示分流方向并不是影響診斷正確率的明顯因素。

對170例有產(chǎn)后陽性結(jié)果的患兒進行產(chǎn)前、產(chǎn)后超聲表現(xiàn)對比，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后缺損大小明顯大于產(chǎn)前，可能因隨著胎兒生長發(fā)育，未發(fā)生自愈的缺損，其病變隨個體及心臟體積增長而呈比例增長，而在所有病例中，未自愈的病例占多數(shù)(225/244，92.21%)；因此，不宜在胎兒時期根據(jù)可疑病例的缺損大小絕對值進行IVSD病變嚴(yán)重程度的評價；一般認(rèn)為，由于胎兒時期循環(huán)的特殊性導(dǎo)致左右心室壓差較小更易出現(xiàn)心室水平雙向分流，而出生后肺循環(huán)壓力降低，更多的缺損在無肺動脈高壓的情況下表現(xiàn)為左向右分流，本研究通過對患兒心室水平分流進行分析，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前、產(chǎn)后分流方向差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能因為本研究產(chǎn)后數(shù)據(jù)來源于新生兒時期，該時期的心室壓差處于過渡期，與胎兒時期較為類似。

總之，胎兒心臟發(fā)育表現(xiàn)為動態(tài)發(fā)展的過程，IVSD在產(chǎn)前和產(chǎn)后、產(chǎn)前不同時期的超聲表現(xiàn)均可能出現(xiàn)較大差異。

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Antepartum and postpartum echocardiographic diagnosis of isolated ventricular septal defect

GUONan,ZHUQi*,CHENJiao

(DepartmentofUltrasound,WestChinaSecondUniversityHospital,SichuanUniversity,KeyLaboratoryofObstetric&GynecologicandPediatricDiseasesandBirthDefectsofMinistryofEducation,Chengdu610041,China)

Objective To investigate the differences between prenatal and postnatal ultrasound findings in isolated ventricular septal defects. Methods Totally 244 cases of isolated ventricular septal defect were retrospectively analyzed and followed in one year after birth. All fetus were divided into the correct group and the error group according to the postnatal results. The size and type of ventricular septal defect and ventricular shunt were assessed and analyzed statistically. Results In all of the 244 cases, correct group included 181 cases and error group included 63 cases. There was no significant difference in the type of defects between two groups (P=0.061); there were significant differences in the size of postpartum defect and the velocity of ventricular shunt between the two groups (bothP<0.05), and no significant difference of the direction of shunt between two groups (P=0.408); there were significant differences in the size of defects between the prenatal and postnatal in correct groups (P<0.05), but the direction of shunt had no significant difference (P=0.087). Conclusion There is certain detection rate in prenatal diagnosis of isolated ventricular septal defect; anatomical characteristics of defect may affect antenatal examination results. There was significant difference between prenatal and postnatal ultrasound in the same lesion.

Fetus; Echocardiography; Prenatal diagnosis; Heart septal defect, ventricular

成都市科技惠民項目(2014-HM01-00015-SF)、四川省科技廳軟科學(xué)計劃(2014ZR0209)、重大出生缺陷防治技術(shù)開發(fā)及應(yīng)用研究(2014BA106B00)、四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會項目(130121)。

郭楠(1984—)，女，四川成都人，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：胎兒及兒童心血管超聲診斷。E-mail: felicial.nn@live.com

朱琦，四川大學(xué)華西第二醫(yī)院超聲科 婦兒疾病與出生缺陷教育部重點實驗室，610041。E-mail: zhuqidq101@163.com

2016-08-31

2016-11-08

10.13929/j.1003-3289.201608146

R714.53; R540.45

A

1003-3289(2017)04-0562-04