陳世雄，陳勝家，許家君，郭穎，聶運(yùn)祥，閔科，徐建軍

(1.九江市第一人民醫(yī)院，江西 九江 332000；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西 南昌 330000)

縱隔腫瘤的胸腔鏡治療45 例報(bào)告〔1〕

陳世雄1，陳勝家1，許家君1，郭穎1，聶運(yùn)祥1，閔科1，徐建軍2

(1.九江市第一人民醫(yī)院，江西 九江 332000；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西 南昌 330000)

目的：探討胸腔鏡手術(shù)治療各種縱隔腫瘤的可行性及有效性。方法：采用胸腔鏡治療各種縱隔腫瘤45 例，男30 例，女15 例，年齡18～65 歲；前縱隔腫瘤30 例，中縱隔腫瘤5 例，后縱隔腫瘤10 例，均采用胸腔鏡全麻下雙腔氣管插管縱隔腫瘤切除術(shù)，根據(jù)腫瘤在縱隔不同位置，采用不同體位，前縱隔一般采用患側(cè)抬高30°，中縱隔采用健側(cè)臥位，后縱隔腫瘤采用健側(cè)臥位(稍前傾20～30°)，采用2～3個(gè)長(zhǎng)度約1～4cm的手術(shù)操作切口完成手術(shù)。結(jié)果：45 例均在胸腔鏡下完成手術(shù)操作，其中40 例采用胸腔鏡下完成，5 例輔助長(zhǎng)約5～8 cm的手術(shù)切口完成手術(shù)，所有患者恢復(fù)良好，無(wú)圍術(shù)期死亡，隨訪1～8 年，均無(wú)復(fù)發(fā)病例。結(jié)論：胸腔鏡治療縱隔腫瘤是一種可行的、有效的手術(shù)治療方式。

縱隔腫瘤；胸腔鏡；外科手術(shù)

隨著腔鏡設(shè)備的發(fā)展和醫(yī)生技術(shù)水平的提高，胸腔鏡技術(shù)越來(lái)越廣泛應(yīng)用于胸外科一些常見(jiàn)病和多發(fā)病的診斷與治療，如胸膜疾病、肺癌、食管癌、縱隔腫瘤等。我院自2008年6月—2016年8月采用胸腔鏡治療各種縱隔腫瘤共45 例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共45 例，其中男30 例，女15 例，年齡18～65 歲；前縱隔腫瘤30 例，中縱隔腫瘤5 例，后縱隔腫瘤10 例。無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)者30 例，合并咳嗽2 例)，胸悶3 例，胸背部疼痛5 例；前縱隔腫瘤合并重癥肌無(wú)力4 例(按osserman臨床分型，其中眼肌型2 例，輕度全身型2 例，合并重癥肌無(wú)力患者術(shù)前均服用嗅吡斯的明片60～120 mg，腫瘤平均直徑2～8 cm。所有患者術(shù)前均行胸部CT檢查或胸部增強(qiáng)CT檢查。

1.2 手術(shù)方法

縱隔腫瘤患者手術(shù)均采用雙腔氣管插管全身麻醉，根據(jù)腫瘤中心的位置偏左、偏右采取左胸入路或右胸入路，如果腫瘤居中，一般采取右胸入路。根據(jù)腫瘤位于縱隔不同部位而采取不同體位、入路及手術(shù)方法。

1.2.1 前縱隔腫瘤

一般取患側(cè)墊高30°，上肢上舉固定，常規(guī)于腋中線與腋前線之間第6肋間或第7肋間切開(kāi)一長(zhǎng)約2 cm切口作為觀察孔，然后于腋前線第3肋間切開(kāi)

〔1〕本課題為江西省衛(wèi)生計(jì)生委科技計(jì)劃項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：20167098)

一長(zhǎng)約4 cm切口作為操作孔，放置切口保護(hù)圈，利用帶磨砂頭的鈍頭吸引器下壓或上挑瘤體，以使其與周圍組織形成張力，利用超聲刀或電凝鉤分離粘連。對(duì)于前縱隔胸腺瘤或囊腫，不管是否合并重癥肌無(wú)力，常規(guī)行全胸腺及前縱隔脂肪切除術(shù)，首先分離出一側(cè)胸腺下極，分離鉗向外牽拉形成張力，再分離胸腺對(duì)側(cè)下極及胸腺上極，最后完整切除腫瘤。

1.2.2 中縱隔腫瘤

一般取側(cè)臥位，常規(guī)于腋中線第6肋間或第7肋間切開(kāi)一長(zhǎng)約2 cm作為觀察孔，然后于腋前線第4肋間切開(kāi)一長(zhǎng)約2～4 cm切口作為主操作孔，根據(jù)腫瘤大小、與周圍臟器的關(guān)系、操作難易程度來(lái)決定是否于腋后線或肩胛線第7肋間或第8肋間切開(kāi)一長(zhǎng)約1.5～2 cm切口作為副操作孔，利用超聲刀或電凝鉤游離腫瘤。

1.2.3 后縱隔腫瘤

一般取側(cè)臥位，稍前傾15～20°，以使后縱隔抬高，常規(guī)于腋中線第5肋間切開(kāi)一長(zhǎng)約2 cm切口作為觀察孔，操作孔常選擇在腋前線第4肋間或第6肋間，切口長(zhǎng)約2～3 cm，操作孔的位置選擇主要取決于腫瘤位于上縱隔或下縱隔，如腫瘤位于上縱隔，操作孔常選擇腋前線第4肋間作為操作孔，如腫瘤位于下縱隔，常選擇腋前線第6肋間作為操作孔，反向操作完成手術(shù)，同樣利用超聲刀或電凝鉤完成瘤體切除。

2 結(jié) 果

45 例均在胸腔鏡下完成手術(shù)操作(見(jiàn)表1)，其中40 例采用全胸腔鏡下完成，5 例輔助長(zhǎng)約5～8 cm的手術(shù)切口完成手術(shù)(其中3 例是因?yàn)樾厍徊糠謴V泛膜狀粘連，1 例胸腺瘤患者因?yàn)樵跓o(wú)名靜脈下方處理胸腺上極時(shí)，損傷胸腺靜脈，導(dǎo)致出血不止，延長(zhǎng)切口至8 cm左右完成止血操作，1 例因?yàn)槟[瘤直徑過(guò)大，不易取出，延長(zhǎng)切口取之)，手術(shù)操作時(shí)間30～120 min，術(shù)中出血量50～300 mL，術(shù)后留置胸管時(shí)間2～6 d，平均住院時(shí)間4～8 d。45 例患者中有44 例術(shù)后順利拔管，安返病房；1 例術(shù)后出現(xiàn)肌無(wú)力危象，帶管轉(zhuǎn)至ICU，2 d后拔管轉(zhuǎn)回病房。4 例重癥肌無(wú)力患者術(shù)后肌無(wú)力癥狀明顯緩解，術(shù)后常規(guī)服用嗅吡斯的明片，并逐漸減量，其中3 例術(shù)后3 個(gè)月完全停藥，1 例術(shù)后3 個(gè)月小劑量維持。術(shù)后病理提示：胸腺瘤20 例，胸腺囊腫8 例，畸胎瘤2 例，支氣管囊腫3 例，心包囊腫2 例，神經(jīng)源性腫瘤8 例，胸膜結(jié)核1 例，胸膜間皮瘤1 例。胸膜結(jié)核患者術(shù)后常規(guī)給予抗結(jié)核治療6 個(gè)月，大部分患者恢復(fù)良好，其中1 例術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，無(wú)圍術(shù)期死亡，隨訪1～8 年，除2 例失訪外，其他患者均未見(jiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

表1 45 例縱隔腫瘤患者手術(shù)相關(guān)資料

3 討 論

縱隔內(nèi)的組織器官較多，胚生結(jié)構(gòu)來(lái)源復(fù)雜，臨床上常按3分法將縱隔劃分為前、中、后縱隔，心包前緣胸骨后緣之間為前縱隔，心包前后緣之間為中縱隔，心包后緣脊柱前方為后縱隔，不同的縱隔位置好發(fā)不同的腫瘤，前縱隔區(qū)好發(fā)胸腺瘤和胚細(xì)胞瘤[1]，中縱隔區(qū)為淋巴瘤和各種囊腫好發(fā)部位[2]，后縱隔區(qū)常以神經(jīng)源性腫瘤多見(jiàn)[3]，縱隔腫瘤大多數(shù)無(wú)癥狀，常常由體檢發(fā)現(xiàn)，臨床表現(xiàn)可分為三類：腫瘤擠壓引起的、全身性的和副癌綜合征。腫瘤壓迫氣道可引起胸悶、咳嗽咳痰等癥狀[4]，腫瘤壓迫食管可出現(xiàn)進(jìn)食有梗阻感，腫瘤累及臂叢神經(jīng)可致上肢麻木疼痛，累及交感神經(jīng)可出現(xiàn)Horner綜合征，腫瘤侵犯脊神經(jīng)根或椎管內(nèi)生長(zhǎng)可出現(xiàn)下肢麻木、行走無(wú)力，甚至截癱等；全身癥狀常見(jiàn)為：發(fā)熱、消瘦、盜汗、貧血等；副瘤綜合征種類多，如胸腺瘤可合并重癥肌無(wú)力[5]、全身性紅斑狼瘡和低γ球蛋白血癥等，胸腺類癌及嗜鉻細(xì)胞癌可分泌ACTH致庫(kù)欣綜合征。一般在臨床上發(fā)現(xiàn)了縱隔占位性病變，無(wú)論是良性或惡性，如無(wú)手術(shù)禁忌證，都主張手術(shù)切除[6]。傳統(tǒng)的縱隔腫瘤切除術(shù)都是采用開(kāi)胸手術(shù)切除，根據(jù)腫瘤在縱隔內(nèi)不同的部位而選擇不同的手術(shù)切口。常見(jiàn)的手術(shù)切口有正中手術(shù)切口[7]、前外側(cè)切口、后外側(cè)切口等。傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)切口大，出血多，術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥多[8]。我們采用胸腔鏡手術(shù)切除縱隔腫瘤，明顯減少了手術(shù)創(chuàng)傷，患者痛苦減輕，術(shù)后瘢痕小，患者恢復(fù)快，并發(fā)癥少。針對(duì)前縱隔腫瘤患者，我們常規(guī)采取單操作孔手術(shù)方式(1 個(gè)觀察孔和1 個(gè)主操作孔)[9]，手術(shù)操作側(cè)抬高15～20°，手術(shù)切口處于高位，前縱隔處于低位，手術(shù)入路為由外上向下操作，方便了手術(shù)操作者，避免了水平位手術(shù)時(shí)手術(shù)操作切口與手術(shù)床的空間狹小。單操作孔其多個(gè)操作器械均由此孔出入，相互干擾，為了避免此種情況，我們常常選擇操作器械上下不在同一平面上交叉操作，在游離腫瘤時(shí)，我們左手持帶磨砂頭的鈍頭吸引器下壓或上提瘤體，以使瘤體與周圍組織形成張力，同時(shí)又可以吸除創(chuàng)面的滲血和滲液，利用超聲刀或電凝鉤游離腫瘤。針對(duì)合并重癥肌無(wú)力的胸腺瘤患者，除切除前縱隔腫瘤外，往往需同時(shí)切除前縱隔的胸腺及脂肪組織。針對(duì)心膈角處的脂肪組織，由于從主操作孔方向游離相對(duì)困難，可以利用觀察孔與操作孔位置互換，使其操作距離更短，更方便組織的游離。游離胸腺上極時(shí)，往往有1 根或2 根固定的胸腺靜脈匯入左無(wú)名靜脈或左右無(wú)名靜脈交界，游離時(shí)避免出血，我們常常采用鈦夾鉗或利用超聲刀離斷。中縱隔腫瘤大多數(shù)以囊腫多見(jiàn)，是胸腔鏡較好的適應(yīng)證。中縱隔囊腫較大時(shí)(直徑>5 cm)，會(huì)影響手術(shù)視野的暴露，影響手術(shù)操作，我們可先行囊腫減張[10]，在囊腫頂部縫一荷包線，用50 mL注射器在荷包中央刺穿回抽，抽出囊腫內(nèi)的液體后，結(jié)扎荷包線，再進(jìn)行囊腫的游離。術(shù)中殘留部分無(wú)法切除的囊壁，可用電凝棒燒灼破壞殘存的囊壁，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)。后縱隔腫瘤以神經(jīng)源性腫瘤多見(jiàn)，手術(shù)體位常選擇側(cè)臥位，稍前傾20°左右，以使后縱隔位置處于抬高位，同時(shí)又使肺移向前縱隔，利于后縱隔腫瘤的暴露，其觀察孔一般選于腋中線第5肋間，根據(jù)腫瘤位于上、下縱隔來(lái)選定主操作孔的位置，如果腫瘤位于上縱隔，一般主操作孔選擇在腋前線第4肋間，腔鏡的光源方向按我們常規(guī)的由足側(cè)往頭側(cè)照射，如果腫瘤位于后下縱隔，常將主操作孔選擇在腋前線第6肋間，腔鏡的光源方向按平時(shí)相反的方向由頭側(cè)往足側(cè)照射，反向操作，根據(jù)手術(shù)的難易程度，必要時(shí)另加一個(gè)副操作孔(一般選擇在腋后線第7肋間)。針對(duì)后縱隔啞鈴狀的神經(jīng)源性腫瘤，如果單純性行椎管外的腫瘤切除術(shù)的話，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，游離過(guò)多過(guò)深的可能會(huì)損傷脊神經(jīng)、硬脊膜、脊髓，導(dǎo)致截癱或腦脊液漏，建議術(shù)中聯(lián)系腦外科醫(yī)生同期手術(shù)[11]，必要時(shí)改為開(kāi)放手術(shù)。標(biāo)本的取出：將標(biāo)本放入7號(hào)橡膠手套中經(jīng)操作孔取出，如果標(biāo)本較大，可在手套內(nèi)將標(biāo)本搗碎后逐一取出。胸腔鏡手術(shù)切除縱隔腫瘤的適應(yīng)證有以下幾點(diǎn)：腫瘤包膜完整無(wú)外侵；實(shí)質(zhì)性腫瘤直徑≤5 cm，針對(duì)一些囊腫，其直徑可允許>5 cm；胸腔內(nèi)無(wú)廣泛粘連。

綜上所述，胸腔鏡在縱隔腫瘤的手術(shù)治療上是有效可行的，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，且能減少患者術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥，但應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，不應(yīng)一味地追求微創(chuàng)而增加患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

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(本文編輯：張紅)

趙麗君(1973— )，女，山西省太原市人，碩士學(xué)位，副主任醫(yī)師，主要從事兒內(nèi)科腎臟臨床工作。

1671-8631(2017)05-0358-03

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2016-10-24