楊智煒+王勝炳+汪福群+賴尚導(dǎo)+曾小倩+藍(lán)霞

[摘要]目的 比較西甲硅油乳劑和達(dá)克羅寧膠漿在無痛胃鏡中各部位視野改善的效果。方法 選取我院2016年4～9月收治的門診及住院行無痛胃鏡的240例患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、西甲硅油組和達(dá)克羅寧組，每組80例。對(duì)照組檢查前未使用輔助藥物，西甲硅油乳劑組檢查前10～15 min口服含25%西甲硅油乳劑生理鹽水20 ml，達(dá)克羅寧組檢查前口服鹽酸達(dá)克羅寧膠漿10 ml，檢查時(shí)記錄各組胃鏡下視野情況。結(jié)果 對(duì)照組需要人工沖洗的概率為72.50%，同西甲硅油組、達(dá)克羅寧組的21.25%、18.75%比較，明顯較高（P<0.05）；西甲硅油組、達(dá)克羅寧組食管、胃各部位的清晰度優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）；西甲硅油組和達(dá)克羅寧組相比，食管腔內(nèi)視野改善效果稍差（P<0.05），但其他各部位視野改善效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 無痛胃鏡不使用黏膜清潔劑時(shí)內(nèi)鏡下視野差，推薦檢查前常規(guī)使用西甲硅油乳劑或鹽酸達(dá)克羅寧膠漿。兩者均可有效改善視野，減少內(nèi)鏡下沖洗次數(shù)。鹽酸達(dá)克羅寧膠漿對(duì)視野的改善優(yōu)于西甲硅油乳劑，但從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來考慮，西甲硅油乳劑比達(dá)克羅寧膠漿更值得推廣。

[關(guān)鍵詞]西甲硅油；達(dá)克羅寧；診斷；無痛胃鏡；視力改善

[中圖分類號(hào)] R573 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）04（a）-0023-04

Comparision of vision improvement efficacy of Simethicone and Dyclonine on the painless gastroscopy

YANG Zhi-wei1 WANG Sheng-bing1 WANG Fu-qun2 LAI Shang-dao3 ZENG Xiao-qian2 LAN Xia2

1.Department of Gastroenterology，Meizhou People′s Hospital in Guangdong Province，Meizhou 514031，China；2.Department of Endoscopy Center，Meizhou People′s Hospital in Guangdong Province，Meizhou 514031，China；3.Department of Anesthesiology，Meizhou People′s Hospital in Guangdong Province，Meizhou 514031，China

[Abstract]Objective To compare the vision improvement efficacy of Simethicone Emulsion and Dyclonine Mucilageon in each part of the painless gastroscopy.Methods A total of 240 inpatients and outpatients given painless gastroscopy in our hospital from April to September 2016 were selected as object.All patients were divided into the control group，the Simethicone group and the Dyclonine group in accordance with the random number table method，and each group had 80 patients.The control group did not applicate any mucosal improvement agent.Patients in the Simethicone group were given 20 ml solution which contained 5 ml Simethicone emulsion and 15 ml normal saline orally before 10-15 min endoscopy，while the Dyclonine group was given 10 ml Dyclonine Hydrochloride Mucilage.The visibility under gastroscopy when checking was recorded.Results The rate of manually flush in the control group was 72.50%，which was rather high compared with the simethicone group （21.25%） and the dyclonine group （18.75%） （P<0.05）.The visibility of easophagus and stomach in the Simethicone group and the Dyclonine group was better than the control group （P<0.01）.Compared with the Dyclonine group，the visibility of easophagus in the simethicone group was worse （P<0.05），but it had no difference in the stomach （P>0.05）.Conclusion The visibility of painless gastroscopy without mucosal improvement agent is bad，and the application of Simethicone Emulsion or Dyclonine Hydrochloride Mucilage is recommended before examination.Both of them can improve the visibility，and reduce the chance of manually flush.The efficacy of Dyclonine Hydrochloride Mucilage is better than Simethicone Emulsion.However，in terms of public health economics，Simethicone Emulsion is more suitable.

[Key words]Simethicone；Dyclonine；Diagnosis；Painless gastroscopy；Vision improvement

胃鏡檢查是診斷、治療上消化道疾病的重要手段，普通胃鏡檢查雖然行咽部局部麻醉，但大多數(shù)患者檢查過程中仍出現(xiàn)惡心、嘔吐，體驗(yàn)痛苦。近年來推廣的無痛胃鏡在檢查前使用麻醉鎮(zhèn)靜藥物，可減少患者檢查過程中的痛苦，檢查后患者能早期蘇醒，術(shù)后無痛苦體驗(yàn)[1-3]。雖然使用丙泊酚行無痛胃鏡過程舒適，可無需口服咽部局部麻醉藥物完成檢查，但這部分患者胃內(nèi)存在的泡沫和黏液影響視野，檢查中需行內(nèi)鏡下沖洗，導(dǎo)致檢查時(shí)間延長(zhǎng)。同時(shí)，胃鏡視野不佳時(shí)容易漏診上消化道的微小病灶，尤其是癌前病變或早期癌，以致錯(cuò)失治療先機(jī)。近年來，有不少醫(yī)院在無痛胃鏡前使用西甲硅油乳劑[4-5]或達(dá)克羅寧膠漿[6-7]，均取得很好的視野改善效果，同時(shí)不良反應(yīng)少，安全性高[8]。本研究探討兩者的視野改善效果是否存在差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取我院2016年4～9月收治的門診及住院行無痛胃鏡的240例患者為研究對(duì)象，入選者胃鏡檢查前須簽署知情同意書，并排除食管胃惡性腫瘤、幽門梗阻、胃動(dòng)力障礙、十二指腸球部潰瘍并狹窄、胃內(nèi)活動(dòng)性出血、凝血功能異常和嚴(yán)重肝腎功能障礙。將受試者隨機(jī)分成對(duì)照組、西甲硅油組和達(dá)克羅寧組。對(duì)照組80例，男性38例，女性42例，平均年齡（45.98±14.24）歲；西甲硅油組80例，男性41例，女性39例，平均年齡（44.95±15.24）歲；達(dá)克羅寧組80例，男性39例，女性41例，平均年齡（44.35±15.08）歲。三組的性別、平均年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2材料和器械

西甲硅油乳劑（30 ml/瓶，德國柏林化學(xué)股份公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20041523，生產(chǎn)批號(hào)54046），達(dá)克羅寧膠漿（10 ml/支，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20041523，生產(chǎn)批號(hào)151022111）；奧林巴斯GIF-Q260型胃鏡或富士能EG-590WR型胃鏡。

1.3檢查前準(zhǔn)備

進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，干預(yù)組無痛檢查前立位服用黏膜改善劑，入室臥床后，囑咐其左右翻身。對(duì)照組：未使用祛泡劑；西甲硅油組：5 ml西甲硅油乳劑加生理鹽水至20 ml，胃鏡檢查前10～15 min口服；達(dá)克羅寧組：胃鏡檢查前10～15 min口服鹽酸達(dá)克羅寧膠漿10 ml。

1.4胃鏡檢查

各組無痛胃鏡檢查前禁食、禁水4 h以上，操作時(shí)使用丙泊酚靜脈麻醉，無痛麻醉由麻醉師完成，過程中常規(guī)吸氧、監(jiān)護(hù)，各組檢查過程中記錄視野情況，視野不佳者后續(xù)使用含西甲硅油沖洗液沖洗以完成檢查。內(nèi)鏡操作由高年資內(nèi)鏡醫(yī)師完成，檢查時(shí)記錄三組胃鏡下的視野清晰度和沖洗情況。胃鏡視野清晰度評(píng)分：檢查中記錄食管、胃底、胃體、胃角和胃竇部位的視野情況，視野良好，無泡沫，無需沖洗記0分；視野尚可，有少量泡沫，內(nèi)鏡吸引可清除記錄為1分；視野差，有較多泡沫覆蓋，需要沖洗，無論沖洗多少次均記錄為2分。胃底黏液湖吸引干凈后，若胃底、胃體有泡沫殘留則記入胃底、胃體視野分值。

1.5成本-效果分析

采用成本-效果比（C/E）和增量成本-效果比（ΔC/ΔE）進(jìn)行成本-效果分析。由于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中藥價(jià)易受各種因素影響具有可變性，假設(shè)本研究240例患者在研究期間，碰巧藥價(jià)下調(diào)10%，其余不變，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行敏感度分析，再次計(jì)算C/E和ΔC/ΔE，以評(píng)估成本-效果比變化情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料服從正態(tài)分布采用參數(shù)檢驗(yàn)，非正態(tài)分布及等級(jí)資料采用非參檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1視野評(píng)分結(jié)果比較

食管、胃各部位視野清晰度得分見表1，對(duì)照組未使用祛泡劑，72.50%的病例需要一次以上人工沖洗來達(dá)到滿意的視野，西甲硅油組（21.25%）和達(dá)克羅寧組（18.75%）的視野改善明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。對(duì)照組、西甲硅油組和達(dá)克羅寧組三組的視野評(píng)分總分分別為（4.01±2.30）、（1.26±1.32）、（0.84±1.18）分，三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。進(jìn)一步兩兩比較，對(duì)食管、胃各部位的視野評(píng)分和總分行組間比較發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組與西甲硅油組和達(dá)克羅寧組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），西甲硅油組和達(dá)克羅寧組的食管視野評(píng)分和視野評(píng)分總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），胃內(nèi)各部位的視野評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

2.2.1成本-效果分析 根據(jù)患者每次胃鏡檢查使用的藥物成本和無需沖洗率，計(jì)算西甲硅油組和達(dá)克羅寧組的C/E分別為8.28、33.65。以西甲硅油組為參照，達(dá)克羅寧組的ΔC/ΔE為832.80。

2.2.2敏感度分析 隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購及醫(yī)改政策的沖擊，藥價(jià)降低是必然趨勢(shì)。假設(shè)藥品價(jià)格下降10%，成本-效果C/E分別為7.45、30.28，以西甲硅油組為參照，達(dá)克羅寧組的ΔC/ΔE為749.20，即使藥價(jià)下降10%，西甲硅油乳劑仍具有優(yōu)勢(shì)。

3討論

西甲硅油乳劑是二甲硅油和二氧化硅的復(fù)合物，是一種穩(wěn)定的非離子型表面活性劑[9]，通過降低消化道黏液內(nèi)的氣泡表面張力，并使泡沫破裂，但其消泡能力強(qiáng)于二甲硅油[10]。由于它通過純物理作用消泡，口服后不吸收，因此無明顯毒副作用。商品化的西甲硅油乳劑呈香蕉口味，患者口服易于接受，胃鏡檢查前使用可明顯改善視野[11-12]。達(dá)克羅寧膠漿由鹽酸達(dá)克羅寧、醫(yī)用祛泡劑、羥甲基纖維素鈉等組成，具有良好的局麻、祛泡效能，可有效改善胃鏡視野[13-14]。

本研究表明無痛胃鏡不使用祛泡劑時(shí)視野差，約3/4的病例檢查過程中需要人工沖洗，約1/2的胃鏡檢查在食管腔內(nèi)可看到泡沫，通常可通過簡(jiǎn)單吸引清除；胃底、胃體、胃角、胃竇的泡沫較多，需要沖洗來獲得滿意的視野，部分甚至需要沖洗多次，增加了檢查時(shí)間。而無痛胃鏡前使用西甲硅油乳劑或達(dá)克羅寧膠漿均可顯著改善視野，使用后食管腔內(nèi)基本沒有泡沫，視野良好；胃底、胃體、胃角和胃竇的視野改善更為明顯，只有約1/5的患者需要人工沖洗。組間比較發(fā)現(xiàn)西甲硅油組和達(dá)克羅寧組對(duì)食管視野的改善效果有差別，胃內(nèi)各部位的視野改善效果差別不明顯。我們分析起其中的原因可能是因?yàn)檫_(dá)克羅寧膠漿內(nèi)含有增稠劑羥甲基纖維素鈉[15]，增加了藥物在食管腔內(nèi)的停留時(shí)間。雖然西甲硅油組食管腔內(nèi)殘留少量泡沫的概率比達(dá)克羅寧組稍多，但這部分病人往往通過簡(jiǎn)單吸引即可獲得滿意的視野，對(duì)實(shí)際檢查視野的影響不大。

成本-效果分析表明，西甲硅油乳劑相比達(dá)克羅寧膠漿有明顯的經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)，假設(shè)100例患者行無痛胃鏡檢查，西甲硅油組的黏膜清潔劑成本為652元，而達(dá)克羅寧膠漿組需要2734元，多付出2082元，僅減少約3例患者的內(nèi)鏡下沖洗。從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來看，傾向于西甲硅油作為無痛內(nèi)鏡檢查前的黏膜清潔劑。

在我院開展該項(xiàng)研究時(shí)，曾有麻醉醫(yī)師對(duì)檢查前口服液體的安全性存在顧慮。根據(jù)2014年中國消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的專家共識(shí)意見，檢查前給予<50 ml的黏膜清潔劑是可以接受的[2]。為了進(jìn)一步降低檢查過程中的誤吸風(fēng)險(xiǎn)，消化內(nèi)鏡醫(yī)師和麻醉醫(yī)師在檢查過程中需要密切配合。無痛胃鏡內(nèi)鏡操作應(yīng)由高年資的內(nèi)鏡醫(yī)師完成，麻醉過程需要高年資麻醉醫(yī)師監(jiān)督，隨時(shí)應(yīng)對(duì)突發(fā)的意外情況。檢查前認(rèn)真評(píng)估患者，確認(rèn)血氧和生命體征，進(jìn)鏡前確認(rèn)麻醉深度已達(dá)到檢查要求，檢查過程中需要及時(shí)吸引胃腔內(nèi)液體，同時(shí)及時(shí)補(bǔ)充麻醉藥物以保持一定的麻醉深度。內(nèi)鏡醫(yī)師過咽部時(shí)要求動(dòng)作輕柔，避免過度刺激會(huì)厭。進(jìn)入胃腔后首先吸引干凈胃腔內(nèi)黏液湖的殘留液體，可有效避免檢查過程中胃腔內(nèi)的液體意外反流入氣管導(dǎo)致的嗆咳或窒息。如進(jìn)入胃腔后見到較多量的液體出現(xiàn)在黏液湖，可抬高床頭后吸引。視野不佳需要內(nèi)鏡下沖洗時(shí)，盡量控制沖洗液用量，沖洗完成后需要及時(shí)吸引干凈。由胃竇大彎側(cè)開始沖洗可以提高效率，減少?zèng)_洗液用量。從胃竇大彎側(cè)開始沖洗時(shí)，沖洗液受重力作用會(huì)沿著胃竇小彎流側(cè)向胃角和胃體小彎側(cè)，最后在胃體大彎側(cè)和胃底黏液湖中聚集。胃腔內(nèi)適當(dāng)吸氣，使胃腔塌陷可以利用黏液湖內(nèi)的沖洗液清除胃體小彎側(cè)和胃底穹隆部的泡沫和黏液，但是要注意避免液平面漫過賁門口。

總之，無痛胃鏡不使用黏膜清潔劑時(shí)內(nèi)鏡下視野差，推薦檢查前常規(guī)使用西甲硅油乳劑或鹽酸達(dá)克羅寧膠漿。兩者均可以顯著改善無痛胃鏡的視野清晰度，從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來考慮，西甲硅油乳劑更值得在無痛胃鏡檢查中推廣。

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（收稿日期：2017-02-09 本文編輯：許俊琴）