朱江婷　葉俊儒　陸茂　唐蓉芳　閆丕琢

[摘要] 目的 觀察異維A酸聯(lián)合420 nm強脈沖光（IPL）治療中重度痤瘡的短期臨床效果及安全性。 方法 選取2011年9月～2015年6月成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院皮膚科門診中重度痤瘡患者120例，隨機分為觀察組和對照組，每組各60例。觀察組同時給予異維A酸0.5 mg/（kg·d）口服和420 nm IPL（每周2次）治療，共4周。對照組單純給予異維A酸0.5 mg/（kg·d）口服治療，共4周。觀察和記錄痤瘡的變化及不良反應(yīng)，并對結(jié)果進行統(tǒng)計分析和評估。 結(jié)果 觀察組有效率為91.7%，對照組有效率為68.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者用藥后均有不同程度的皮膚干燥、脫屑，觀察組2例出現(xiàn)小水皰。 結(jié)論 異維A酸聯(lián)合420 nm IPL能安全、有效地治療中重度痤瘡。

[關(guān)鍵詞] 痤瘡；強脈沖光；異維A酸

[中圖分類號] R758.733 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）12（a）-0059-04

Clinical observation of Isotretinoin combined with 420 nm intense pulsed light for treatment of moderate to severe acne vulgaris

ZHU Jiangting YE Junru▲ LU Mao TANG Rongfang YAN Pizhuo

Department of Dermatology， the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College， Sichuan Province， Chengdu 610050， China

[Abstract] Objective To observe short-term curative effect and safety of Isotretinoin combined with 420 nm intense pulsed light （IPL） for treatment of moderate to severe acne vulgaris. Methods From September 2011 to June 2015， a total of 120 patients with moderate to severe acne vulgaris diagnosed in Department of Dermatology， the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College were recruited in this study. They were randomly classified into observation group （OG， n=60） and control group （CG， n=60）. During the treatment period， all patients were taking Isotretinoin 0.5 mg/（kg·d） for 4 weeks. In addition， patients in OG were treated by 420 nm IPL （2 times one week ） at the same time. The change of acne and adverse reactions were observed and recorded， and the data were analyzed and evaluated. Results The effective rate of OG was 91.7% and that of CG was 68.3%， the difference was statically significant （P < 0.05）. All the patients in both groups had various levels of cutaneous dryings and desquamation after treatment， 2 patients in OG appeared blisters on the facial skin. Conclusion Isotretinoin combined with 420 nm IPL is a safe and effective treatment for moderate to severe acne vulgaris.

[Key words] Acne； Intense pulsed light； Isotretinoin

尋常痤瘡是一種累及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病，多發(fā)于面部，少數(shù)發(fā)于胸部或背部，其皮損可為粉刺、炎性丘疹、膿丘疹或膿皰、結(jié)節(jié)及囊腫等多種表現(xiàn)[1]，發(fā)病率為9.4%[2]，在所有疾病中排第8位。青春期人群發(fā)病率甚至高達95%[3]。該病易反復(fù)發(fā)作，病程遷延。面部中重度的痤瘡由于其有損容性，且病程較長，多在2年以上，嚴(yán)重影響患者的面部外觀，給患者的心理狀態(tài)、社會功能等多方面造成嚴(yán)重障礙[4]。

目前關(guān)于痤瘡的治療手段多種多樣，其中一般治療包括飲食、規(guī)律生活、合理使用醫(yī)學(xué)護膚品等；藥物治療包括雌激素、抗雄激素藥物、抗生素、維A酸類藥物、中藥等；另外，紅藍光、光動力、強脈沖光（IPL）、脈沖染料激光、射頻等也有應(yīng)用。但這些治療方法效果各異，治療周期長短不一，如何在短期內(nèi)達到良好的治療效果，成為眾多學(xué)者研究的重點。本研究采用異維A酸聯(lián)合420 nm IPL治療中重度痤瘡，對其有效性及安全性進行報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已通過成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）倫理道德委員會批準(zhǔn)。患者均來自2011年9月～2015年6月我院皮膚科門診，共120例。首先對性別、年齡進行分層，然后按患者資料在相應(yīng)分層中隨機分組，分為對照組和觀察組。觀察組60例，其中男27例，女33例；平均年齡為（24.5±6.6）歲，平均病程為（6.0±4.7）年。對照組60例，其中男30例，女30例；平均年齡為（24.7±6.9）歲，平均病程為（5.4±4.7）年。兩組患者年齡、性別、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。病情嚴(yán)重程度等級由2名皮膚科醫(yī)師判斷，兩組間病情嚴(yán)重程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①按痤瘡嚴(yán)重程度Pillsbury分類法[5]，符合Ⅱ、Ⅲ度尋常痤瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②按照規(guī)定配合完成所有治療者；③自愿簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦或哺乳期婦女；②近6個月內(nèi)曾系統(tǒng)應(yīng)用治療痤瘡的藥物或其他方法治療者；③對激光及治療藥物過敏者；④室外工作者，光敏感者，瘢痕體質(zhì)者，長期服用避孕藥者，伴系統(tǒng)性疾病或精神病者；⑤未來1年內(nèi)計劃妊娠者；⑥有糖尿病、高脂血癥、肝功能異常者；⑦面部合并其他皮膚病者，對治療效果要求過高者，不能堅持配合治療者。

1.2 藥物與儀器

飛頓Ⅱ號激光光子工作站（以色列飛頓激光有限公司），異維A酸軟膠囊（上海東海制藥股份有限公司產(chǎn)品，批號：H20055201）。

1.3 方法

治療前詳細詢問病史，與患者充分溝通，簽署知情同意書，建立治療檔案并拍照存檔。

對照組患者給予異維A酸0.5 mg/（kg·d）分2次口服，早晚各1次，連續(xù)治療4周，藥物劑量不變。觀察組患者在給予相同藥物治療劑量的同時給予激光治療。治療區(qū)域涂抹冷凝膠后，根據(jù)患者的皮膚類型、痤瘡嚴(yán)重程度、皮膚膚質(zhì)、敏感程度選擇適當(dāng)?shù)闹委焻?shù)：選用以色列飛頓二號工作站420 nm IPL治療頭，波長 420 nm，光斑大小為10 mm×20 mm，脈寬 30～50 ms，脈沖能量10～15 J/cm2，從低能量開始，根據(jù)皮膚治療的即刻反應(yīng)，調(diào)整能量密度。治療終點：局部皮膚輕中度紅斑，痤瘡顏色稍變暗。激光治療每周2次，共治療4周。

交代兩組患者術(shù)后護理方法及注意事項。①保濕：水質(zhì)潤膚露、保濕面膜；②防曬：戴遮陽帽、涂防曬霜；③抗感染：避免用手?jǐn)D壓皮疹；④飲食調(diào)整：少食油膩、辛辣、甜食；⑤生活規(guī)律調(diào)整：避免熬夜。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)文獻[6]評價痤瘡嚴(yán)重程度。分別由同一名獨立的皮膚科醫(yī)師根據(jù)治療前后皮損（紅斑、炎性丘疹、膿皰）情況判定療效。痊愈：皮損減少90%；顯效：皮損減少70%～89%；有效：皮損減少30%～69%；無效：皮損減少小于30%?？傆行?[（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)]×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料數(shù)據(jù)用率表示，組間比較采用χ2檢驗；以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

觀察組患者炎性皮損明顯消退，且皮膚色澤、質(zhì)地、毛孔粗大較治療前改善明顯（圖1），而對照組炎性皮損僅部分消退，少數(shù)患者治療過程中有新發(fā)皮損。兩組總有效率比較見表1。

2.2 兩組不良反應(yīng)情況

兩組患者用藥后均有不同程度的皮膚干燥、脫屑，所有患者均逐漸耐受，均未做特殊處理。觀察組IPL治療后，有2例出現(xiàn)術(shù)區(qū)少許小水皰，予局部冷敷，持續(xù)時間2～3 d，繼而結(jié)痂脫屑而愈，無其他不良反應(yīng)。

3 討論

本研究采用異維A酸聯(lián)合IPL口服治療中重度痤瘡發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)過4周的治療后，觀察組總有效率為91.7%，患者炎性皮損明顯消退，且皮膚色澤、質(zhì)地、毛孔粗大較治療前改善明顯。

研究發(fā)現(xiàn)，420 nm IPL能從多個方面抑制痤瘡的生長。首先，IPL能激活痤瘡丙酸桿菌的代謝產(chǎn)物糞卟啉釋放單態(tài)氧從而導(dǎo)致其細胞膜遭到破壞達到殺死痤瘡丙酸桿菌的目的[7]。同時，由于皮脂腺的營養(yǎng)血管中的血紅蛋白吸收相應(yīng)波長的光閉合后造成皮脂腺的破壞，最終減少皮脂腺的分泌[8]。Rai等[9]研究發(fā)現(xiàn)，420 nm IPL治療痤瘡能有效減少局部皮脂腺的分泌。黃茂芳等[10]也證實了此研究結(jié)果。并且Taylor等[11]發(fā)現(xiàn)，IPL能夠通過下調(diào)腫瘤壞死因子-α，上調(diào)轉(zhuǎn)化生長因子-β來抑制炎性反應(yīng)。黃珍等[12]研究顯示，用紅藍光聯(lián)合異維A酸治療痤瘡4周有效率達93.0%。劉維等[13]觀察420 nm IPL治療尋常痤瘡發(fā)現(xiàn)，6周后總有效率達90.6%，其有效率遠遠高于單純外用阿達帕林凝膠。

除激光治療之外，異維A酸也從各個方面針對痤瘡的病因起到治療作用。首先，異維A酸能抑制皮脂腺的增殖，有效減少三酰甘油、鯊烯及神經(jīng)酰胺的合成，減輕上皮細胞角化及毛囊皮脂腺口的角質(zhì)栓塞，而使皮脂腺的分泌減少，破壞毛囊中痤瘡丙酸桿菌生長所需的嗜脂及厭氧環(huán)境，從而起到抗菌的作用[14]。其次，異維A酸能競爭性地抑制視黃醇脫氫酶的活性導(dǎo)致皮膚中的雄激素二氫睪酮減少并且可以抑制花生四烯酸、白三烯等炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生[15]。研究還發(fā)現(xiàn)，痤瘡患者口服異維A酸后外周血中天然免疫分子Toll樣受體TLR-2減少，提示異維A酸治療痤瘡可能與其抗炎抗免疫作用有關(guān)[16-17]。

眾所周知，單純服用異維A酸治療痤瘡，起效時間長，其控制痤瘡復(fù)發(fā)的機制在于能夠長時間地抑制皮脂腺的分泌，且要達到一定的累積劑量，才能減少復(fù)發(fā)率。有學(xué)者認(rèn)為異維A酸的最高累計劑量可達120～150 mg/kg[18]，而Rademaker[19]認(rèn)為長期低劑量口服累計劑量至少達到38.4 mg/kg，改為局部外用才能降低其復(fù)發(fā)率。Poulin等[20]發(fā)現(xiàn)，痤瘡?fù)耆徑夂罄^續(xù)口服異維A酸大于2個月才能降低復(fù)發(fā)率。這是一個較長的過程，因此，我們一直在尋求一種能夠使痤瘡達到快速緩解，并且長期維持的治療方法，故采用口服異維A酸聯(lián)合420 nm IPL治療痤瘡。

由于420 nm IPL能夠殺死痤瘡丙酸桿菌減輕炎性反應(yīng)，并且多次的治療也有利于減少皮脂腺的分泌，同時給予異維A酸口服，從病因上抑制痤瘡的發(fā)生和發(fā)展，二者疊加效應(yīng)，可在短時間內(nèi)使患者的皮損減少，達到良好的治療效果，很好地彌補了異維A酸起效慢的不足。持續(xù)給予異維A酸在達到一定的累計劑量之后持續(xù)抑制皮脂腺分泌，減輕皮脂腺開口角化，從而減輕痤瘡的復(fù)發(fā)率；并且420 nm IPL在治療痤瘡的同時能夠縮小毛孔，有嫩膚作用，因此觀察組患者的皮膚色澤、質(zhì)地、毛孔粗大都有明顯改善。異維A酸的主要不良反應(yīng)為皮膚干燥、脫屑，但觀察組在服藥同時給予IPL治療并未增加其皮膚不良反應(yīng)的發(fā)生率及加重其程度。因為IPL對于皮膚的照射只是一個脈沖的時間[21]，在毫秒級，如此短的強光照射可能不會加重其光敏反應(yīng)；再者光敏反應(yīng)光的波段主要為紫外線（10～400 nm），420 nm IPL未在此范圍，并且小劑量的異維A酸[0.25～0.5 mg/（kg·d）]治療痤瘡本身就有利于減輕副作用[18]，這些大大增加了治療的安全性。本研究提示異維A酸聯(lián)合420 nm IPL治療痤瘡效果確切、快速、安全，為后續(xù)研究提供了數(shù)據(jù)支持，但其長期療效需要進一步研究證實。

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（收稿日期：2016-09-02 本文編輯：程 銘）