姚 藝

(湖北省武漢市漢口醫(yī)院 骨科, 湖北 武漢, 430012)

經(jīng)內(nèi)鏡膽道金屬支架置入術(shù)后膽道感染狀況及護(hù)理對(duì)策

姚 藝

(湖北省武漢市漢口醫(yī)院 骨科, 湖北 武漢, 430012)

急性化膿性膽囊炎; 肝膿腫; 膽道感染; 經(jīng)內(nèi)鏡膽道金屬支架置入術(shù)

消化肝膽胰腺系統(tǒng)腫瘤具有缺少特異性臨床癥狀、惡性度較高、發(fā)病隱匿等特征，當(dāng)發(fā)生黃疸時(shí)多已處于腫瘤晚期，無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療，且預(yù)后較差[1]。目前，臨床對(duì)于消化系統(tǒng)腫瘤多廣泛應(yīng)用內(nèi)鏡下膽道金屬支架引流術(shù)療法，具有并發(fā)癥少、恢復(fù)迅速、高度微創(chuàng)等特征，可迅速改善肝臟功能，有效解決膽道梗阻情況，主要適用于危重、老年、無(wú)法進(jìn)行手術(shù)患者，但經(jīng)內(nèi)鏡膽道金屬支架置入術(shù)也存在支架阻塞、術(shù)后膽道感染等并發(fā)癥情況，對(duì)患者的生命健康及質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[2]。探析經(jīng)內(nèi)鏡膽道金屬支架置入術(shù)后膽道感染狀況、原因、及護(hù)理對(duì)策等具有重要的臨床價(jià)值，故本研究對(duì)50例經(jīng)內(nèi)鏡膽道金屬支架置入術(shù)治療患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年5月—2014年4月本院50例經(jīng)內(nèi)鏡膽道金屬支架置入術(shù)治療的患者，其中男30例，女20例，年齡52～70歲，平均年齡(45.7±2.6)歲; 全部患者均符合經(jīng)內(nèi)鏡膽道金屬支架置入術(shù)的手術(shù)特征; 疾病類型：膽漏5例，可吸收金屬支架長(zhǎng)度60 mm; 肝移植術(shù)后吻合口狹窄10例，可回收金屬支架80 mm; 壺腹部癌10例，包括4例覆膜，支架長(zhǎng)度60 mm, 可回收者5例，支架長(zhǎng)度40 mm, 無(wú)覆膜者1例，支架長(zhǎng)度40 mm; 膽總管癌5例，可回收金屬支架長(zhǎng)度60 mm; 肝門部膽管癌10例，無(wú)覆膜金屬支架長(zhǎng)度60 mm。

1.2 方法

按照膽道感染的原因分別予以內(nèi)鏡下塑料支架/覆膜金屬支架/球囊取石/鼻膽管引流療法、經(jīng)皮肝膿腫穿刺置管引流、經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流法。探析術(shù)后膽道感染狀況。

1.3 儀器與試劑

美國(guó)COOK引流管、瘺道擴(kuò)張器、介入穿刺針、7～12 cm/7～10 Fr規(guī)格膽管內(nèi)引流支架、7.0～8.5 Fr鼻膽引流管、美國(guó)Bboston公司生產(chǎn)的超滑導(dǎo)絲及黃斑馬導(dǎo)絲、膽道擴(kuò)張?zhí)綏l、塑料支架(連體/單體膽管內(nèi)引流支架、鼻膽引流管)、長(zhǎng)度40～80 mm、直徑為8～10 mm的美國(guó)Bboston WallFlex全覆膜可回收金屬支架、韓國(guó)TaeWang Niti-S全覆膜金屬支架、德國(guó)ENDOFLEX鎳鈦諾合金制作的Niti形狀的金屬支架。

2 結(jié) 果

2.1 金屬支架置入術(shù)后膽道感染情況

全部研究對(duì)象均予以膽道金屬支架一次成功置入，術(shù)后發(fā)生持續(xù)性無(wú)黃疸性高熱寒戰(zhàn)者7例(14.0%), 其中肝移植術(shù)后吻合口狹窄1例，壺腹部癌4例，膽總管癌1例，肝門部膽管癌1例，根據(jù)具體情況進(jìn)行治療，包括ENBD、球囊取石、PTCD等，見表1。

表1 金屬支架置入術(shù)后無(wú)黃疸性高熱寒戰(zhàn)患者情況分析

2.2 護(hù)理對(duì)策

對(duì)術(shù)后膽道感染的7例患者行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，具體護(hù)理內(nèi)容為: ① 術(shù)后患者平臥位休息及禁食水6 h, 監(jiān)測(cè)生命體征6 h, 密切觀察患者意識(shí)有無(wú)改變"腹部體征"癥狀"引流液顏色，警惕膽道出血"膽汁性腹膜炎及膽道感染等并發(fā)癥，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。每天至少4次測(cè)量患者體溫，體溫高于38.5℃伴寒戰(zhàn)時(shí)要立即通知醫(yī)生，給予物理或藥物降溫及急查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)"血細(xì)菌培養(yǎng)和膽汁細(xì)菌培養(yǎng)。細(xì)菌培養(yǎng)可正確指導(dǎo)使用何種抗生素來預(yù)防及控制感染。若患者出現(xiàn)穿刺口疼痛時(shí)，協(xié)助患者采取舒適的體位，指導(dǎo)患者進(jìn)行節(jié)律性的深呼吸，必要時(shí)可遵醫(yī)囑予藥物止痛對(duì)癥治療。術(shù)后1周復(fù)查肝功能，尤其注意總膽紅素和直接膽紅素的變化，觀察皮膚鞏膜黃疸程度有無(wú)下降。② 引流管護(hù)理。根據(jù)PTCD觀的護(hù)理和T管護(hù)理及植入膽道支架后PTCD觀護(hù)理差異性展開。術(shù)后1周內(nèi)沒有形成竇道前，如果不能有效護(hù)理引流管，造成引流管脫落，膽汁向患者腹腔流入，進(jìn)而造成膽汁性腹膜炎，進(jìn)而引發(fā)膽道感染。所以，引流管固定極為關(guān)鍵，腹壁引出引流管時(shí)，應(yīng)該做好皮膚縫扎固定工作，為了緩沖外力，應(yīng)該將引流管盤成S型，通過寬大蝶型膠布固定，患者臥床休息期間，引流管預(yù)留一定長(zhǎng)度，避免患者由于翻身、活動(dòng)受到牽拉脫出。對(duì)患者無(wú)意識(shí)拔管行為進(jìn)行評(píng)估，如果患者躁動(dòng)不安或者意識(shí)不清，應(yīng)該有專人守護(hù)，避免患者拔出引流管。

3 討 論

內(nèi)鏡下膽道金屬支架引流術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床20余年，常見的金屬支架類型為覆膜金屬支架及全裸金屬支架[3]。與塑料支架比較，金屬支架對(duì)膽管狹窄部位可出現(xiàn)較佳的彈性擴(kuò)張力，擴(kuò)張支架后直徑可達(dá)到7～12 mm, 可有效避免支架脫落，同時(shí)又可確保長(zhǎng)期的內(nèi)腔開放，近期臨床效果較佳。但近年來可回收覆膜金屬支架擴(kuò)大了內(nèi)鏡下膽道金屬支架引流術(shù)的適用范圍，除了惡性膽道梗阻外，內(nèi)鏡下膽道金屬支架還可用于膽道難治性出血、腹膜后穿孔、膽漏、肝移植術(shù)后吻合口狹窄、胰管狹窄、良性膽管狹窄等疾病，雖然內(nèi)鏡下膽道金屬支架引流術(shù)屬于高度微創(chuàng)療法，但選擇金屬支架，無(wú)法避免術(shù)后的并發(fā)癥情況[4]。

本研究探析經(jīng)內(nèi)鏡膽道金屬支架置入術(shù)后膽道感染狀況調(diào)查，結(jié)果顯示，全部研究對(duì)象均予以膽道金屬支架一次成功置入，術(shù)后發(fā)生持續(xù)性無(wú)黃疸性高熱寒戰(zhàn)者7例(14.0%), 與姜中華等[5]的研究結(jié)果大體一致，金屬支架置入術(shù)后任何時(shí)期均可發(fā)生膽道感染，具有發(fā)作反復(fù)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、來勢(shì)兇猛等特點(diǎn)，發(fā)病原因如肝膿腫、急性化膿性膽囊炎、支架內(nèi)食糜和膽泥淤積、腫瘤阻塞金屬支架等特點(diǎn)，與金屬支架的類型、長(zhǎng)度、膽道抗反流解剖結(jié)構(gòu)的破壞等因素密切相關(guān)[6-7]。本研究表明無(wú)覆膜金屬支架置入4個(gè)月內(nèi)，出現(xiàn)膽道感染的因素主要為急性化膿性膽囊炎、肝膿腫、食糜和膽泥淤積等，而超過4個(gè)月后的膽道感染的金屬支架主要為腫瘤長(zhǎng)入支架[8]，主要為持續(xù)性支架彈性擴(kuò)張力導(dǎo)致膽管上皮肉芽組織增生、上皮及上皮下基質(zhì)水腫、膽管上皮細(xì)胞壞死等，極易導(dǎo)致感染細(xì)菌，誘發(fā)食糜及膽泥淤積，細(xì)菌逆行進(jìn)入膽管或膽囊，誘發(fā)肝膿腫或膽道感染等[9]。

[1] 時(shí)之梅, 黃慧, 王淑萍, 等. 膽道金屬支架堵塞后內(nèi)鏡再處理的操作配合技巧探討[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2014, 31(10): 600-601.

[2] 殷波. 內(nèi)鏡下膽道支架置入術(shù)的觀察與護(hù)理[J]. 中國(guó)臨床研究, 2010, 23(11): 1045-1045.

[3] 胡冰, 陸蕊, 徐福寧, 等. 內(nèi)鏡下同期放置雙側(cè)金屬膽道支架的方法探討[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2013, 26(7): 339-343.

[4] 黃帥. ERCP下置膽道支架治療膽道惡性狹窄的術(shù)后配合經(jīng)驗(yàn)[C]. 杭州: 第六屆中國(guó)杭州膽胰疾病內(nèi)鏡診治研討會(huì)暨胰腺癌早期診斷與多學(xué)科綜合治療進(jìn)展論壇, 2013, 10(2): 914-916.

[5] 姜中華, 楊紅梅, 王正江, 等. 膽道、十二指腸支架置入治療膽道合并十二指腸惡性梗阻[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2014, 12(7): 1112-1115.

[6] 潘亞敏, 王田田, 高道鍵, 等. 內(nèi)鏡下同期膽、腸雙金屬支架置入治療膽管及十二指腸惡性梗阻[J]. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2013, 34(3): 261-265.

[7] 吳軍, 潘亞敏, 王田田, 等. 膽道支架引流聯(lián)合腔內(nèi)射頻消融治療膽道惡性梗阻[J]. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2013, 34(3): 257-260.

[8] 方相宏, 方秀萍, 邵麗. 內(nèi)鏡下同期放置雙側(cè)金屬支架或雙側(cè)塑料支架治療肝門部惡性膽道梗阻[J]. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2013, 34(3): 252-256.

[9] 潘亞敏, 吳軍, 王田田, 等. 全覆膜自膨式金屬支架在膽、胰疾病中的應(yīng)用[J]. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2013, 34(3): 240-246.

2016-09-29

R 473.6

A

1672-2353(2017)04-205-02

10.7619/jcmp.201704067