韓 博，于建波，朱恩軍，黃方炯，孫 冰(.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟外科，北京市心肺血管病研究所，北京 0009；.上海同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科，上海 00065)

高齡患者心臟瓣膜手術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)發(fā)生院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素分析

韓 博1，于建波1，朱恩軍1，黃方炯1，孫 冰2
(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟外科，北京市心肺血管病研究所，北京 100029；2.上海同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200065)

目的 探討高齡患者行心臟瓣膜手術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)發(fā)生院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素。方法 選擇年齡>65歲，在我院行心臟瓣膜手術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的420例患者。詳細(xì)統(tǒng)計(jì)患者的手術(shù)資料，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析患者發(fā)生院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果 420例患者中發(fā)生院內(nèi)死亡19例，發(fā)生率4.52%。多因素Logistic回歸分析顯示慢性阻塞性肺疾病(COPD)(P= 0.030)、體外循環(huán)時(shí)間(P= 0.000)、二次手術(shù)(P= 0.000)以及惡性心律失常(P= 0.014)是院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 COPD、體外循環(huán)時(shí)間、二次手術(shù)以及惡性心律失常是高齡患者發(fā)生院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

心臟瓣膜病；冠狀動(dòng)脈移植術(shù)；院內(nèi)死亡；危險(xiǎn)因素

近年來，隨著中國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，以瓣膜退行性病等病因造成的心臟瓣膜病在老年群體中呈現(xiàn)高發(fā)的態(tài)勢(shì)。同時(shí)，由于生活習(xí)慣改變導(dǎo)致的肥胖等因素，患有心臟瓣膜病老年患者合并冠狀動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率也在逐年升高[1，2]。出于高齡患者的特殊情況以及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的考慮，臨床上常常在同期進(jìn)行心臟瓣膜手術(shù)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，而外科操作水平、醫(yī)療設(shè)備的提高也為此類手術(shù)的大量推廣提供了堅(jiān)實(shí)的保障[3～5]。但是，同期進(jìn)行心臟瓣膜手術(shù)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)過程復(fù)雜；同時(shí)，由于此類老年患者的心臟功能損傷較為明顯，并且常伴有多種內(nèi)科疾病，因此手術(shù)具有較高的風(fēng)險(xiǎn)。目前針對(duì)此類手術(shù)的研究多集中在術(shù)式、預(yù)后評(píng)估等方面，但是對(duì)于手術(shù)的院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素暫未見報(bào)道，制約了醫(yī)護(hù)人員對(duì)于手術(shù)的決策[6]。因此，針對(duì)此類手術(shù)發(fā)生院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面的研究對(duì)于醫(yī)療人員評(píng)估患者是否適合接受手術(shù)具有重要的意義。一方面可以有助于醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)前選擇相應(yīng)的預(yù)防措施來減少危險(xiǎn)因素對(duì)手術(shù)的影響，另一方面也可以幫助醫(yī)生選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)以及護(hù)理方式從而避免院內(nèi)死亡的發(fā)生。本研究分析在我院行心臟瓣膜手術(shù)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者的臨床資料，探討手術(shù)發(fā)生院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素，可以為臨床決策、護(hù)理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2000年1月至2015年12月在我院行心臟瓣膜手術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的420例患者，年齡65～87歲[(69±4.2)歲]。心臟瓣膜病變?cè)颍猴L(fēng)濕性心臟病150例(35.71%)，退行性心臟病(46.19%)，先天性心臟瓣膜病38例(9.05%)，其它原因38例(9.05%)。瓣膜病變數(shù)量：?jiǎn)沃Р∽?51例(35.95%)，雙支病變117例(27.86%)，三支病變152例(36.19%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；術(shù)前超聲心動(dòng)圖明確診斷為心臟瓣膜病合并冠心病，同時(shí)冠狀動(dòng)脈造影提示血管狹窄率>50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<60歲；臨床病例資料嚴(yán)重缺失者；其它原因?qū)е碌耐谛行呐K瓣膜手術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者。該研究得到了倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有的患者和家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 患者處于全麻、中度低溫(28±2) ℃體外循環(huán)狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，根據(jù)術(shù)前評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)的術(shù)式對(duì)患者進(jìn)行外科手術(shù)治療[2，3]，術(shù)后返回心血管外科ICU病房，密切進(jìn)行觀察、監(jiān)護(hù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸分析，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 本組患者院內(nèi)死亡率為4.52%(19例)。行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)合并主動(dòng)脈瓣手術(shù)201例(47.86%)，合并三尖瓣成形術(shù)154例(36.67%)，合并主動(dòng)脈瓣與二尖瓣手術(shù)65例(15.48%)。126例(30.10%)選用機(jī)械瓣膜代替受損瓣膜，235例(55.95%)選用生物瓣膜，選擇二、三尖瓣成形環(huán)分別為10例(2.38%)和49例(11.57%)。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)選用的血管材料方面，298例(70.95%)選用左乳內(nèi)動(dòng)脈，1例(0.23%)選用右乳內(nèi)動(dòng)脈，2例(0.48%)選用橈動(dòng)脈，119例(28.33%)選用大隱靜脈。在手術(shù)過程中，移植血管遠(yuǎn)端吻合口數(shù)為1、2、3個(gè)的患者數(shù)分別為174例(41.50%)、112例(26.70%)、134例(31.80%)。術(shù)后患者住院時(shí)間為(80.56±34.35)天，其中在ICU病房中的時(shí)間為(20.90±9.88)天。在住院過程中，呼吸機(jī)輔助時(shí)間為(200.30±45.75)h。術(shù)后有7例發(fā)生多臟器功能衰竭，5例產(chǎn)生術(shù)后重度感染，4例出現(xiàn)胸腔內(nèi)出血，2例意外出現(xiàn)心搏驟停，1例術(shù)后誤吸痰液發(fā)生窒息。手術(shù)過程中，有22例(5.2%)出現(xiàn)低心排血量綜合征，11例(2.62%)術(shù)后出現(xiàn)主動(dòng)脈球囊反搏，2例(0.48%)發(fā)生體外膜氧合，18例(4.29%)發(fā)生嚴(yán)重的惡性心律失常，21例(5.00%)進(jìn)行了腎臟血液透析，8例(1.90%)新發(fā)卒中。

2.2 發(fā)生院內(nèi)死亡的多因素分析 為排除變量之間可能存在交互作用，直接對(duì)各個(gè)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)慢性阻塞性肺疾病(COPD)、手術(shù)時(shí)體外循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)、由于出血導(dǎo)致的二次手術(shù)以及惡性心律失常是院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表1。

表1 院內(nèi)死亡的多因素Logistic回歸分析

3 討論

隨著國(guó)民壽命的延長(zhǎng)以及生活習(xí)慣的改變，心臟相關(guān)性疾病正逐漸引起醫(yī)護(hù)人員的重視。有研究表明，老年患者在患有由風(fēng)濕性心臟病引起的心臟瓣膜性疾病的同時(shí)，常常同時(shí)罹患冠心??；而冠心病患者也會(huì)由于長(zhǎng)期心肌供血不足而發(fā)生主動(dòng)脈瓣退行性疾病、二尖瓣返流等心臟瓣膜病。心臟瓣膜的病變以及冠心病所導(dǎo)致的心肌灌流不足常常會(huì)相互促進(jìn)，共同導(dǎo)致了老年患者心功能的進(jìn)一步下降[7，8]。針對(duì)此現(xiàn)象，臨床上常常采取同期行心臟瓣膜手術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的方法進(jìn)行治療，但是由于此類手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，過程復(fù)雜，并且由于老年患者身體條件的下降，在手術(shù)過程中此類患者存在發(fā)生院內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在手術(shù)前評(píng)估老年患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于醫(yī)生是否進(jìn)行手術(shù)以及選擇手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇有著重要的意義。在本研究中，筆者探討了發(fā)生院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可以為醫(yī)護(hù)人員的臨床決策提供堅(jiān)實(shí)的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果，在我院行心臟瓣膜手術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的老年患者院內(nèi)死亡的發(fā)生率為4.52%。有文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)內(nèi)老年患者的心臟瓣膜病的病因主要是風(fēng)濕性心臟病，而國(guó)外則以退行性瓣膜病變?yōu)橹鱗9]。但是本研究結(jié)果顯示，由退行性病變所導(dǎo)致的瓣膜病變是本院患者的主要病因(46.19%)，據(jù)此我們可以認(rèn)為隨著醫(yī)療條件的提高以及國(guó)民壽命的延長(zhǎng)，以瓣膜退行性病變?yōu)樵虻男呐K瓣膜病正處于上升的趨勢(shì)，這提示我們應(yīng)該提高對(duì)于此類疾病的重視程度。

有研究表明，包括同期行心臟瓣膜手術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈旁路移植在內(nèi)的對(duì)患者存在重大打擊的手術(shù)中，COPD患者發(fā)生院內(nèi)死亡的概率均有大幅提高[10，11]。由慢性支氣管炎和肺氣腫所導(dǎo)致氣道阻塞的是COPD患者主要的病理生理表現(xiàn)，而由其導(dǎo)致肺部換氣不暢以及患者術(shù)后長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的肺部血液流動(dòng)緩慢會(huì)增加患者產(chǎn)生肺炎感染的概率，從而促進(jìn)了患者呼吸障礙的發(fā)生，會(huì)對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生重大的影響。因此，在手術(shù)前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真評(píng)估患者的肺功能能否耐受手術(shù)，并且在術(shù)前應(yīng)積極對(duì)癥治療改善肺功能以確保患者可以耐受手術(shù)；同時(shí)術(shù)后則應(yīng)該重視祛痰和呼吸道的暢通，以期減少COPD對(duì)于患者生存率的影響。

許多文獻(xiàn)報(bào)道，減少手術(shù)中體外循環(huán)的時(shí)間是此類手術(shù)成功的關(guān)鍵因素[12，13]。長(zhǎng)時(shí)間的心臟缺血極易造成缺血再灌注損傷，增加院內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)。因而，在進(jìn)行此類手術(shù)時(shí)應(yīng)該充分準(zhǔn)備，在保證手術(shù)成功的前提下盡可能減少手術(shù)時(shí)間。同時(shí)，由于此類手術(shù)難度大，手術(shù)部位血流充足以及手術(shù)創(chuàng)面大等原因，術(shù)后出現(xiàn)出血的風(fēng)險(xiǎn)都極大。有研究報(bào)道，出血導(dǎo)致的心包壓塞等原因是造成成人心臟手術(shù)失敗的重要原因之一[14，15]。本研究也得到了類似的結(jié)果，由于出血導(dǎo)致的二次手術(shù)會(huì)明顯增加院內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在術(shù)前做好患者凝血功能評(píng)估以及在術(shù)后控制出血是手術(shù)成功的重要保障之一。

惡性心律失常是此類患者常見的并發(fā)癥，并且本身死亡率就較高，在手術(shù)前后出現(xiàn)的低溫、心肌缺血缺氧、藥物刺激以及電解質(zhì)紊亂都是其重要的誘因。一旦惡性心律失常發(fā)生，患者發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)大幅增加[16]。這提示醫(yī)護(hù)人員在對(duì)存在惡性心律失常的患者進(jìn)行決策時(shí)應(yīng)該權(quán)衡手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)與收益，謹(jǐn)慎進(jìn)行手術(shù)，同時(shí)在手術(shù)過程中積極控制惡性心律失常誘因的發(fā)生。

多因素Logistic回歸分析顯示，COPD體外循環(huán)時(shí)間、二次手術(shù)以及惡性心律失常是發(fā)生院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。當(dāng)然，本研究也存在一定的局限性。由于本院此類手術(shù)院內(nèi)死亡的發(fā)生率較低，一些在其他研究中是危險(xiǎn)因素的在本研究中無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)，作為回顧性分析，由于病例資料的限制，還有一些可能會(huì)對(duì)手術(shù)產(chǎn)生影響的因素并未納入本研究，今后應(yīng)該注重術(shù)前病例資料的收集，更加全面地研究手術(shù)的危險(xiǎn)因素。

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Risk factors analysis for hospital mortality of elderly patients undergoing heart valve surgery combined with coronary artery bypass grafting

HANBo1，YUJian-Bo1，ZHUEn-Jun1，HUANGFang-Jiong1，SUNBing2
(1.DepartmentofCardiacsurgery，BeijingAnzhenHospital，CapitalMedicalUniversity；BeijingInstituteofCardiovascularandPulmonaryDiseases，Beijing100029，China；2.DepartmentofCardiology，AffiliatedTongjiHospital，ShanghaiTongjiUniversity，Shanghai200065，China)

Objective To explore the risk factors for hospital mortality of elderly patients undergoing heart valve surgery combined with coronary artery bypass grafting.Methods We selected 420 patients over 65 years old who underwent heart valve surgery combined with coronary artery bypass grafting in our hospital.We statistically analyzed their surgery data with a multivariate analysis method to find the independent risk factors for hospital mortality.Results Of the 420 patients，19 were died in the hospital (4.25%).Multi-factors analysis showed that COPD (P= 0.030)，cardiopulmonary bypass time (P= 0.0001)，re-exploration (P= 0.0001)，and malignant arrhythmia (P= 0.014) were the independent risk factors for hospital mortality.Conclusion COPD，cardiopulmonary bypass time，re-exploration，and malignant arrhythmia are the independent risk factors for hospital mortality of these patients.

Heart valve disease；Coronary artery bypass grafting；Hospital mortality；Risk factor

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(編號(hào)：81300150)

R654.2

A

1672-6170(2017)02-0036-04

2016-09-23；

2016-10-24)