袁 飛，王曉青，秦 進(jìn)(成都大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗科，四川 成都 610081)

2015年四川省兒童患者病原菌分布與耐藥性監(jiān)測

袁 飛，王曉青，秦 進(jìn)
(成都大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗科，四川 成都 610081)

目的 分析2015年四川地區(qū)兒童患者病原菌的分布及藥敏情況。方法 采用儀器結(jié)合手工的方法對細(xì)菌進(jìn)行鑒定及藥敏實驗，并用WHONET5.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果 四川地區(qū)兒童患者病原菌主要來源于痰液(70.6%)、血液(7.7%)及分泌物(6.3%)。陽性球菌主要以金黃色葡萄球菌(17.93%)、肺炎鏈球菌(15.09%)為主，陰性桿菌主要以大腸埃希菌(15.17%)、流感嗜血桿菌(14.51%)及肺炎克雷伯菌(9.68%)為主。全省耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率是23.2%，未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧、替加環(huán)素耐藥的金黃色葡萄球菌；產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率分別為47.3%和39.4%。流感嗜血桿菌及卡它莫拉菌對三代以上的頭孢菌素及喹諾酮類藥物比較敏感。屎腸球菌對藥物的耐藥情況比糞腸球菌嚴(yán)重，耐萬古霉素(VRE)的屎腸球菌的檢出率達(dá)到1.5%，兩者都出現(xiàn)對利奈唑胺的耐藥株。結(jié)論 四川地區(qū)兒童患者以呼吸道感染為主，陽性球菌主要是金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌，陰性桿菌主要是大腸埃希菌，流感嗜血桿菌及肺炎克雷伯菌。不同地區(qū)細(xì)菌耐藥性有一定的差異，由于兒科用藥的特殊性，應(yīng)加強臨床用藥指導(dǎo)，合理使用抗生素，防止耐藥菌的產(chǎn)生和擴散。

兒童患者；病原菌；耐藥性

面對嚴(yán)峻的細(xì)菌耐藥形勢，國家加強了對抗生素的使用和耐藥菌的監(jiān)測，建立了國家層面的細(xì)菌耐藥監(jiān)測系統(tǒng)，各省也建立了省級耐藥監(jiān)測網(wǎng)，這對掌握細(xì)菌耐藥的趨勢，分類指導(dǎo)臨床合理使用抗生素發(fā)揮了重要的作用。本文結(jié)合四川耐藥監(jiān)測網(wǎng)提供的數(shù)據(jù)，分析兒童患者病原微生物的現(xiàn)狀及耐藥情況，為臨床兒科抗感染治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 2015年1～12月四川省耐藥監(jiān)測網(wǎng)68家成員單位兒童患者所分離的病原菌。

1.2 方法 ①細(xì)菌鑒定及藥敏試驗：各成員單位根據(jù)實際情況采用手工方法或細(xì)菌鑒定系統(tǒng)及配套的藥敏卡對細(xì)菌進(jìn)行鑒定及藥敏試驗。②質(zhì)量控制：按照CLSI2015版[1]的要求進(jìn)行質(zhì)量控制，質(zhì)控菌株包括大腸埃希菌 ATCC25922、ATCC35218，肺炎克雷伯菌 ATCC700603，銅綠假單胞菌 ATCC27853，金黃色葡萄球菌 ATCC25923，肺炎鏈球菌 ATCC49619，流感嗜血桿菌ATCC49247等。③數(shù)據(jù)分析：采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，排除同一患者相同部位分離的重復(fù)菌株。

2 結(jié)果

2.1 兒童患者病原菌來源 68家成員單位分離到28837株病原菌，其中革蘭陰性菌16754株，占58.1%；革蘭陽性菌12083株，占41.9%。病原菌主要來源為痰液(70.6%)、血液(7.7%)、分泌物(6.3%)、膿液(4.3%)、尿液(2.1%)等。

2.2 兒科患者病原菌分布 檢出的病原菌中金黃色葡萄球菌(17.93%)居首位，其次是大腸埃希菌(15.17%)，肺炎鏈球菌(15.09%)，流感嗜血桿菌(14.51%)及肺炎克雷伯菌(9.68%)等，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率23.2%，耐青霉素的肺炎鏈球菌(PRSP)檢出率為1.6%，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的大腸埃細(xì)菌和肺炎克雷伯菌分別檢出47.3%和39.4%。見表1。

2.3 主要病原菌的藥敏情況 ①導(dǎo)致兒童感染的葡萄球菌中，金黃色葡萄球菌占比達(dá)80%以上，在整個四川地區(qū)未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧、替加環(huán)素耐藥的葡萄球菌，見表2。②非腦膜炎肺炎鏈球菌對克林霉素、復(fù)方新諾明、紅霉素的敏感率低于30%，PRSP的檢出率是1.6%，β-溶血性鏈球菌對克林霉素及紅霉素的敏感率較低，見表3。③2015年未檢測有耐能霉素(VRE)的糞腸球菌，VRE的屎腸球菌檢出率為1.5%。屎腸球菌的耐藥情況比糞腸球菌明顯嚴(yán)重，見表4。④流感嗜血桿菌及卡它莫拉菌是導(dǎo)致小兒感染的主要病原菌之一，流感嗜血桿菌對氨芐西林、頭孢呋辛、復(fù)方新諾明、頭孢克洛、阿奇霉素的敏感率低于60%；卡它莫拉菌對氨芐西林、復(fù)方新諾明、阿奇霉素的敏感率僅30%左右，見表5。⑤腸桿菌科細(xì)菌中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢呋辛的敏感率低于60%，陰溝腸桿菌對頭孢西丁的敏感率僅4.8%，見表6。⑥非發(fā)酵菌對大多數(shù)藥物的敏感率均在60%以上，鮑曼不動桿菌對藥物的敏感性要低于銅綠假單孢菌，見表7。

表1 2015年四川68家醫(yī)院兒童患者前10位病原菌分布

表2 葡萄球菌耐藥情況

表3 常見鏈球菌耐藥情況

表4 腸球菌藥敏情況

表5 流感嗜血桿菌及卡它莫拉菌耐藥情況

表6 腸桿菌科細(xì)菌藥敏情況

表7 銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌藥敏情況

3 討論

導(dǎo)致兒童感染的病原菌主要來自于痰液，分泌物及血液，其中來源于呼吸道感染的病原菌占絕大多數(shù)，整個四川地區(qū)來源于呼吸道感染的病原菌達(dá)到70.6%，導(dǎo)致這現(xiàn)象的主要原因在于兒童體質(zhì)較弱，很容易傷風(fēng)感冒而導(dǎo)致呼吸道感染，因而呼吸道標(biāo)本送檢量大，導(dǎo)致呼吸道病原菌檢出比例較高。導(dǎo)致兒童感染的主要病原菌因地區(qū)不同而有一定的差異[2]，在四川地區(qū)，導(dǎo)致兒童感染的首位病原菌是金黃色葡萄球菌，其他病原菌則呈現(xiàn)一定的差異性，但不管地區(qū)差異如何，導(dǎo)致兒童感染的病原菌主要是金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌及流感嗜血桿菌[3]。

社區(qū)獲得性感染與醫(yī)院感染在細(xì)菌耐藥性方面有明顯差異，由于兒童身體方面的原因，社區(qū)感染是兒童感染的主要途徑，本資料顯示，四川地區(qū)金黃色葡萄球菌是兒童社區(qū)獲得性感染的主要細(xì)菌，與某些醫(yī)院以陰性桿菌感染為主有出入。相對于醫(yī)院感染，兒童感染的MRSA比例較低，藥物耐藥性也相對輕，在2015年度全省兒童患者分離到的金黃色葡萄球菌中，MRSA的檢出率是23.2%，低于全省成人病患MRSA檢出率28.3%的水平，隨著抗生素的使用，金黃色葡萄球菌的耐用程度有進(jìn)一步加深的趨勢，MRSA的檢出率比2012年的18.5%增加了4.7%[4]。兒童患者對于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌，大多數(shù)針對葡萄球菌的藥物均比較敏感，選擇藥物的范圍較大。而對于MRSA，由于細(xì)菌的耐藥性及藥物的毒副作用，可供選擇使用的藥物余地不大，因此，在控制兒童感染的過程中，一定要按細(xì)菌的藥物敏感度選擇藥物，不能亂用抗生素，盡量控制耐藥菌的產(chǎn)生。

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是導(dǎo)致兒童感染的主要陰性桿菌，由于抗生素的廣泛使用，產(chǎn)超廣譜酶的大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌不斷增多。2015年度從四川兒童病患者分離到產(chǎn)ESBLs的大腸埃細(xì)菌和肺炎克雷伯菌分別占比為47.3%和39.4%，而同期成人產(chǎn)ESBLs的大腸埃細(xì)菌和肺炎克雷伯菌檢出率分別為51.8%和24.8%，不同的單位或者地區(qū)其檢出率有一定差異[4]，但總體呈上升趨勢，值得注意的是兒童患者中，產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌比例比成人高，而對于產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌，兒童的比例又比成人低。由于兒童產(chǎn)ESBLs腸桿菌引起的醫(yī)院感染與大量應(yīng)用第3代頭孢菌素密切相關(guān)，因此有必要控制第3代頭孢菌素的應(yīng)用。

非腦膜炎肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌與卡它莫拉菌是導(dǎo)致兒童呼吸道感染的主要病原菌，整個四川地區(qū)都有較高的分離率，其分離來源主要見于痰標(biāo)本。PRSP的檢出率是1.6%，青霉素敏感的肺炎鏈球菌(PSSP)的檢出率是92.8%，因此青霉素仍是治療兒童肺炎鏈球菌感染的首選抗菌藥物。β-溶血性鏈球菌對青霉素、頭孢噻肟、萬古霉素高度敏感，而對紅霉素及克林霉素的耐藥率> 50%，因此大環(huán)內(nèi)酯類抗生素在我國已不能作為治療鏈球菌感染時，青霉素過敏患者的替代治療。流感嗜血桿菌耐藥率低，對氨芐西林、頭孢呋辛、復(fù)方新諾明、頭孢克洛、阿奇霉素敏感率較低外，對三代以上的頭孢菌素及喹諾酮類的敏感率基本大于90%以上。卡他布蘭漢菌絕大多數(shù)菌株產(chǎn)內(nèi)酰胺酶，對氨芐西林耐藥，對頭孢噻肟、頭孢曲松及左氧氟沙星敏感。

屎腸球菌對所測抗菌藥物的耐藥性顯著高于糞腸球菌。2015年四川地區(qū)未檢出VRE的糞腸球菌，但屎腸球菌耐萬古霉素的檢出率達(dá)到1.5%，比2012年增加了0.5%[5]，兩者均出現(xiàn)耐利奈唑胺的菌株，對高濃度的慶大霉素的耐藥率菌達(dá)到30%左右，應(yīng)引起足夠的重視。

非發(fā)酵菌中銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌是院內(nèi)感染的主要細(xì)菌，但從兒童病患中分離到的銅綠假單孢菌對常用抗生素耐藥率僅10%左右，多重耐藥或泛耐藥菌株少見，與2012年的監(jiān)測數(shù)據(jù)[4]沒有多大變化。鮑曼不動桿菌對多數(shù)藥物的敏感率在70%左右，其耐藥率明顯低于成人分離株。

由于兒童身體方面的原因，兒童很容易被病原微生物感染而致病，同時由于細(xì)菌的耐藥機制復(fù)雜，導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的原因很多。因此，應(yīng)嚴(yán)格控制抗菌藥物的使用，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇最經(jīng)濟、最有效的抗菌藥物，在有效治療的同時降低耐藥菌株的產(chǎn)生。

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Pathogen distribution and drug resistance monitoring in Sichuan pediatric patients during 2015

YUANFei，WANGXiao-qing，QINJin
(ClinicalLaboratory，AffiliatedHospital，ChengduUniversity，Chengdu610081，China)

Objective To analyze the distribution and susceptibility of pathogens in pediatric patients in Sichuan province during 2015.Methods Bacteria were identified by using the instruments combined with manual method，and the sensitivity test was carried out.The data were analyzed by WHONET5.6 software.Results In Sichuan，the pathogens of sick children came mainly from sputum (70.6%)，blood (7.7%) and secretions (6.3%).The positive cocci were mainly Staphylococcus aureus (17.93%) and Streptococcus pneumoniae (15.09%).The main negative bacteria were Escherichia coli (15.17%)，Haemophilus influenzae (14.51%) and Klebsiella pneumoniae (9.68%).The detection rate of MRSA in the whole province was 23.2%.No vancomycin，linezolid，teicoplanin and tigecycline-resistant Staphylococcus aureus were found.The detection rates of ESBLs-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumonia were 47.3% and 39.4%，respectively.Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis were relatively sensitive to the third generations of cephalosporins and quinolones.The resistance to drug of Enterococcus faecium was more serious than Enterococcus faecalis.Enterococcus faecium (VRE) detection rate was 1.5%.There were linezolid-resistant strains in both of Enterococcus faecium and Enterococcus faecalis.Conclusion Respiratory infection is the main cause of sick children in Sichuan.The positive cocci are Staphylococcus aureus and Streptococcus pneumoniae.The main negative bacteria are Escherichia coli，Haemophilus influenzae and Pneumoniae.There is a difference in bacterial drug resistance in different area.Due to the particularity of pediatric drug use，we should strengthen the guidance of clinical medication and rational use of antibiotics to prevent the emergence and spread of resistant bacteria.

Pediatric patients；Pathogens；Bacterial resistance

R446.5

A

1672-6170(2017)02-0044-05

2016-09-23；

2016-11-24)