王曉櫻，劉巋然，湯婷婷

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽 110000)

腹腔鏡卵巢囊腫核除術(shù)、陰式卵巢囊腫核除術(shù)治療卵巢畸胎瘤對比觀察

王曉櫻，劉巋然，湯婷婷

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽 110000)

目的 比較腹腔鏡卵巢囊腫核除術(shù)、陰式卵巢囊腫核除術(shù)治療卵巢畸胎瘤的臨床效果。方法 84例卵巢畸胎瘤患者，分為A組56例、B組28例，A組行腹腔鏡卵巢囊腫核除術(shù)；B組行陰式卵巢囊腫核除術(shù)。記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間，比較兩組術(shù)后24小時止痛藥應(yīng)用、發(fā)熱情況，比較兩組住院時間及住院費用。結(jié)果 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后止疼藥應(yīng)用、術(shù)后發(fā)熱情況及術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。與B組腫瘤直徑>10 cm者比較，A組腫瘤直徑>10 cm者術(shù)中出血量多、手術(shù)時間短、住院費用多(P均<0.05)。結(jié)論 腹腔鏡卵巢囊腫核除術(shù)及陰式卵巢囊腫核除術(shù)治療卵巢畸胎瘤效果均較好。但腫瘤直徑>10 cm者，陰式卵巢囊腫核除術(shù)手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、住院費用少。

畸胎瘤；卵巢畸胎瘤；腹腔鏡卵巢囊腫核除術(shù)；陰式卵巢囊腫核除術(shù)

卵巢畸胎瘤又稱為卵巢皮樣囊腫，是來源于卵巢生殖細胞的腫瘤，好發(fā)于生育年齡婦女，是最常見的卵巢腫瘤之一。卵巢畸胎瘤發(fā)病率占原發(fā)性卵巢腫瘤的10%～20%，卵巢生殖細胞腫瘤的97%。腫瘤一般以單側(cè)較為常見，8%～15%的患者臨床表現(xiàn)為雙側(cè)腫瘤[1]。95%～98%為良性成熟性畸胎瘤，僅2%～5%為惡性畸胎瘤。惡性畸胎瘤腫瘤組織中任何成分均可能發(fā)生惡變，惡變率約為0.17%，常發(fā)生在絕經(jīng)后婦女[2]。腫瘤畸胎瘤常無特異性臨床癥狀，蒂扭轉(zhuǎn)是其最常見的并發(fā)癥。龔曉明等[3]研究表明，隨卵巢成熟性畸胎瘤直徑增大，蒂扭轉(zhuǎn)的概率增加。蒂扭轉(zhuǎn)時可導(dǎo)致卵巢血流阻滯，卵巢組織及鄰近組織血管發(fā)生痙攣、變性，最終導(dǎo)致缺血、血栓甚至壞死[4]。因此一旦發(fā)現(xiàn)卵巢畸胎瘤，應(yīng)盡早行手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)方法以開腹囊腫剔除術(shù)為主，但對患者的創(chuàng)傷大，且影響患者卵巢正常組織及功能。隨微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)及陰式手術(shù)成為目前臨床常用的卵巢畸胎瘤切除方法[5]。但目前關(guān)于兩種術(shù)式的治療效果比較相關(guān)報道較少。本研究對比觀察了腹腔鏡卵巢囊腫核除術(shù)及陰式卵巢囊腫核除術(shù)治療卵巢畸胎瘤的臨床效果?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦科2012年1月～ 2015年12月間收治的卵巢畸胎瘤患者84例，均為已婚，均行腫瘤切除術(shù)，術(shù)前輔助檢查考慮卵巢畸胎瘤，術(shù)后病理檢查明確診斷為卵巢囊性成熟畸胎瘤。排除存在內(nèi)科合并癥、高血壓、糖尿病、存在放化療治療史、合并其他惡性腫瘤者。84例患者分為A組56例，年齡16～48(29.07±7.19)歲，其中單發(fā)49例、雙側(cè)腫瘤7例；腫瘤直徑≤10 cm者46例、> 10 cm者10例，平均(6.05±2.54)cm；B組28例，年齡23～48(35.07±6.16)歲，其中單發(fā)22例、雙側(cè)6例，腫瘤直徑≤10 cm者21例、> 10 cm者7例，平均(6.36±2.94)cm。兩組年齡、腫瘤單雙側(cè)、腫瘤直徑等臨床資料具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 A組行腹腔鏡卵巢囊腫核除術(shù)。采用全身麻醉后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒，建立氣腹。取臍正中切口，置入10 mm 戳卡，觀察盆腔情況，如確診為卵巢囊腫、無其他病變，即可行卵巢囊腫剔除術(shù)。建立操作通道。單極電凝切開卵巢皮質(zhì)，分離鉗剝離卵巢囊腫與正常卵巢組織間隙，完整剝除囊腫，并進一步仔細檢查剩余卵巢組織，未見其他結(jié)節(jié)或腫塊，可吸收線修補剩余卵巢組織，止血，將核除囊腫完整裝入污物袋取出，常規(guī)關(guān)腹。B組行陰式卵巢囊腫核除術(shù)。采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉后，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，鋪無菌巾?？p肛門保護巾，金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)尿。置陰道上下葉，再次消毒陰道及宮頸，宮頸鉗鉗夾宮頸下唇牽拉子宮。于后穹窿宮頸陰道黏膜交界處注射止血水，剪開該處陰道黏膜組織，進入腹腔。探查盆腔情況，確定卵巢囊腫部位及性質(zhì)，剪開卵巢表面，剝離卵巢囊腫與正常卵巢組織間隙，完整剝除囊腫，并進一步仔細檢查剩余及對側(cè)卵巢組織，未再及結(jié)節(jié)或腫塊，可吸收線縫合修補剩余卵巢組織并止血，沖洗盆腔，查無活動出血，包埋盆底腹膜，可吸收線縫合關(guān)閉陰道壁。對于腫瘤直徑>10 cm的囊腫，切開卵巢表面，抽取其內(nèi)含油脂、毛發(fā)等囊液，完整剝除卵巢囊腫壁，可吸收線縫合剩余卵巢組織并止血，常規(guī)關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo)及方法 記錄兩組手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較兩組術(shù)后24 h止痛藥應(yīng)用、術(shù)后排氣時間及術(shù)后發(fā)熱情況，比較兩組住院時間及住院費用。

2 結(jié)果

兩組均成功完成卵巢畸胎瘤切除術(shù)，無1例轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。兩組手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較見表1。

表1 兩組手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較

注：與B組腫瘤直徑> 10 cm者比較，#P<0.05。

A、B組術(shù)后止疼藥應(yīng)用者分別為15、5例，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱情況分別為7、9例，二者比較，P均>0.05。兩組術(shù)后排氣時間、住院時間及住院費用比較見表2。

表2 兩組術(shù)后排氣時間、住院時間及住院費用比較

注：與B組比較，#P<0.05。

3 討論

卵巢稱畸胎瘤內(nèi)含毛發(fā)和皮脂樣物，術(shù)中腫瘤破裂將腫瘤內(nèi)容物流入腹腔，引起化學(xué)性腹膜炎，使患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，遠期則可能引起盆腔黏連，引起患者不孕。另外囊內(nèi)壁?？梢姶笮〔坏鹊膶嵭曰蚰覍嵭酝黄穑Q作頭結(jié)節(jié)，頭結(jié)節(jié)表面有毛發(fā)和牙齒，切面可見骨組織，這增加了腹腔鏡手術(shù)的困難[6]。因此如何選擇手術(shù)方式對于卵巢畸胎瘤的處理至關(guān)重要。以往，卵巢畸胎瘤手術(shù)以開腹為主，但其手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)慢[7]。

陰式手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)[8]，相對于開腹手術(shù)，都減少了對腹腔及腸管的刺激[9,10]，術(shù)后恢復(fù)塊，排氣早。本研究中，兩組患者術(shù)后住院時間短，排氣均在36 h之內(nèi)，術(shù)后疼痛輕，無嚴重并發(fā)癥，兩組比較無明顯差異，為微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢所在。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的患者選擇微創(chuàng)手術(shù)。經(jīng)腹腔鏡卵巢囊腫核除術(shù)具有手術(shù)損傷小、出血少、住院時間短等優(yōu)勢被廣大患者接受[11]。近年來發(fā)展的陰式卵巢囊腫核除術(shù)更減小了手術(shù)創(chuàng)傷，它利用人體自然孔道進行手術(shù)，腹部無切口，更易被患者接受，并且對腸管刺激小，術(shù)后排氣快，恢復(fù)快。

卵巢畸胎瘤發(fā)生于任何生育年齡段的女性, 其中20～40 歲的生育年齡女性發(fā)病率最高，因此無論何種手術(shù)方式，手術(shù)的目的均為徹底的切除腫瘤并最大限度的保留卵巢功能。但是任何的卵巢手術(shù)都會不同程度影響卵巢功能，甚至有誘發(fā)卵巢早衰的遠期并發(fā)癥可能。對尚未生育及年輕的患者，術(shù)中應(yīng)盡量保留正常卵巢皮質(zhì)。而電器械的廣泛引用，又增加了電凝對卵巢功能的影響，因此術(shù)中既要達到止血目的，又不能過度損傷卵巢組織，為術(shù)后最大限度恢復(fù)卵巢功能創(chuàng)造條件。目前電凝仍是腹腔鏡手術(shù)盆腔內(nèi)止血最常用的方法，因此電凝手術(shù)技巧，如功率的大小、作用的時間、止血的精確度直接影響了患者術(shù)后卵巢的功能。而經(jīng)陰道畸胎瘤剝除術(shù)完整剝除囊腫壁后，手術(shù)中在直視下操作，利用可吸收線對卵巢縫合止血，效果確切，并避免了電損傷對卵巢功能的影響。本研究結(jié)果表明，在腫瘤直徑>10 cm患者中，陰式手術(shù)較腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血少，而腫瘤直徑≤10 cm患者中，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。腫瘤直徑越大，手術(shù)中腫瘤的剝離面越大，術(shù)中出血越多，因此腹腔鏡中應(yīng)用電凝的機會越多，造成的卵巢損傷越大。而在陰式手術(shù)中，主要應(yīng)用縫合技術(shù)止血，既止血確切，又避免了電損傷對卵巢功能的影響，因此對于腫瘤直徑>10 cm的畸胎瘤，陰式手術(shù)更為實用。

卵巢成熟性畸胎瘤其特殊點在于瘤體內(nèi)含有大量油脂成分，因此腫物一旦破裂，將導(dǎo)致嚴重的腹膜刺激癥狀，甚至腹腔肉芽腫形成，短期內(nèi)導(dǎo)致患者盆腔感染[12]、發(fā)熱，遠期可能導(dǎo)致盆腔的黏連及引起不孕。據(jù)報道卵巢成熟畸胎瘤切除術(shù)后化學(xué)性腹膜炎的發(fā)病率為0.2%[13]。同時, 大量皮脂樣囊內(nèi)容物溢出于腹腔, 使清洗非常困難，延長了手術(shù)時間。因此, 手術(shù)在操作過程中, 如何避免瘤體破裂成為手術(shù)另一難點及要點?？洛萚14]研究認為腹腔鏡卵巢畸胎瘤剝除術(shù)術(shù)中瘤體破裂主要在處理卵巢門時發(fā)生。因此手術(shù)過程中，近卵巢門位置應(yīng)盡量采取銳性分離，避免鈍性分離該處較為致密的組織時過度用力而導(dǎo)致腫瘤破裂。而陰式手術(shù)將卵巢牽拉至陰道內(nèi)甚至陰道口進行操作，相對于腹腔鏡器械操作，剝離更確切，破裂機會相對較小，即使囊腫破裂，也可避免囊內(nèi)液流入腹腔引起的相關(guān)并發(fā)癥。對于較大囊腫，由于操作空間有限，可將穿刺針接負壓吸引器在囊壁上穿刺減壓，縮小囊腫體積后，再行剝離囊壁，均可避免囊內(nèi)容物流入腹腔。因此相對于腹腔鏡手術(shù)，陰式手術(shù)減少了囊腫破裂對腹腔的影響，減少了因此引起的并發(fā)癥的機會。另一方面，盡管畸胎瘤的大小不是阻礙微創(chuàng)手術(shù)的絕對因素，但對于腹腔鏡手術(shù)，較大的囊腫由于其內(nèi)容物多，頭節(jié)及骨質(zhì)成分多，取出困難，同樣會造成手術(shù)時間延長，擴大切口，甚至轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。而陰式手術(shù)對于較大的畸胎瘤，可用穿刺針接負壓吸引器在囊壁上穿刺減壓，縮小囊腫體積后，再行剝離囊壁，能夠較快的吸出囊內(nèi)容物，縮短手術(shù)時間[15]。本研究結(jié)果表明，腫瘤直徑>10 cm患者中，手術(shù)時間陰式手術(shù)明顯小于腹腔鏡手術(shù)?？紤]原因一方面是腫瘤直徑大，術(shù)中剝離困難，出血多，止血時間長；另一方面，囊腫內(nèi)容物多，導(dǎo)致取出困難，延長了手術(shù)時間。個別患者可能術(shù)中囊腫破裂，需要大量時間清理腹腔，同樣延長了手術(shù)時間。因此，對于腫瘤直徑>10 cm患者經(jīng)陰道手術(shù)更為快捷，并且腹部無切口，不影響美觀。

微創(chuàng)手術(shù)也有一定的局限性，如何選擇適合的病例，術(shù)前評估至關(guān)重要。術(shù)前充分的查體及B 超檢查，診斷卵巢成熟畸胎瘤準(zhǔn)確率可高達90%左右[16]。再結(jié)合患者年齡、病史、婦科查體情況及卵巢腫瘤標(biāo)記物血清學(xué)檢查，必要時行CT 檢查，綜合各方面的情況，可做出初步診斷，并排除惡性可能性方可行微創(chuàng)手術(shù)[17]。術(shù)中也應(yīng)根據(jù)盆腹腔情況、腫瘤情況來判斷，常規(guī)冰凍病理檢查，根據(jù)病理結(jié)果決定手術(shù)方式。術(shù)中避免瘤體破裂，以免造成人為增加腫瘤分期。選擇何種微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)結(jié)合患者有無性生活史、病史、婦科檢查、彩超等綜合資料，對于腫瘤較大，其內(nèi)骨質(zhì)成分多的病例，考慮腫物破裂可能性大，取出困難者不適合腹腔鏡手術(shù)，可選擇陰式手術(shù)，尤其對于腫瘤直徑>10 cm患者。而對于腫瘤位置較高，活動度欠佳，盆腔黏連嚴重的患者，陰式手術(shù)操作困難，增加手術(shù)時間與并發(fā)癥發(fā)生幾率，則為陰式手術(shù)的禁忌，此類患者可行腹腔鏡手術(shù)。另外陰道條件對于陰式手術(shù)的選擇至關(guān)重要，狹小的操作空間增加了手術(shù)難度，因此對于尚未生育的年輕患者，陰式手術(shù)需充分考慮患者的陰道條件。

綜上所述，腹腔鏡卵巢囊腫核除術(shù)及陰式卵巢囊腫核除術(shù)治療卵巢畸胎瘤效果均較好。但腫瘤直徑>10 cm者，陰式卵巢囊腫核除術(shù)手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、住院費用少。

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