許輝，疏樹華，王迪，章敏，柴小青

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立臨床學(xué)院，合肥230001)

目標(biāo)導(dǎo)向液體治療單肺通氣肺癌根治術(shù)患者術(shù)中肺功能及中心靜脈血炎癥因子水平觀察

許輝，疏樹華，王迪，章敏，柴小青

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立臨床學(xué)院，合肥230001)

目的 觀察目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(GDFT)單肺通氣肺癌根治術(shù)患者術(shù)中的肺功能及中心靜脈血炎癥因子水平。方法 60例擬行肺癌根治術(shù)的患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例，觀察組、對(duì)照組術(shù)中分別采用GDFT、傳統(tǒng)液體療法補(bǔ)液。分別于單肺通氣前(T1)、單肺通氣30 min(T2)、單肺通氣1 h(T3)、恢復(fù)雙肺通氣10 min(T4)及術(shù)畢(T5)時(shí)抽取兩組橈動(dòng)脈血，測(cè)定兩組氧分壓(PaO2)及二氧化碳分壓(PaCO2)，計(jì)算并記錄氧合指數(shù)(OI)及呼吸指數(shù)(RI)。分別于T1、T5及術(shù)后24 h(T6)時(shí)采集兩組中心靜脈血，采用ELISA法測(cè)定血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、IL-10。結(jié)果 觀察組T1、T2、T3、T4及T5時(shí)OI分別為431±59、284±38、276±31、325±42、384±56，對(duì)照組分別為425±53、246±32、239±26、284±33、316±45；觀察組T1、T2、T3、T4及T5時(shí)RI分別為0.38±0.16、2.28±0.52、2.46±0.45、1.72±0.43、1.35±0.48，對(duì)照組分別為0.36±0.15、1.82±0.46、1.88±0.42、1.14±0.38、0.84±0.35。與對(duì)照組比較，觀察組T2～T5時(shí)OI升高，RI降低(P均<0.05)。觀察組T1、T5、T6血清TNF-α分別為16.2±2.8、67.9±10.1、143.7±31.6，對(duì)照組分別為15.6±2.5、98.4±9.6、214.5±38.2；觀察組T1、T5、T6血清IL-6分別為8.4±1.3、56.3±9.8、49.5±8.2，對(duì)照組分別為8.2±1.3、71.4±12.5、68.3±11.4；觀察組T1、T5、T6血清IL-10分別為92.2±14.3、77.1±10.4、92.2±14.3，對(duì)照組18.4±4.6、69.5±11.7、42.8±8.3。與對(duì)照組比較，T5、T6時(shí)觀察組血清TNF-α，IL-6水平降低(P均<0.05)。結(jié)論 GDFT可減輕肺癌根治術(shù)患者OLV后肺臟彌散及氧合功能的損害，減輕體內(nèi)炎癥反應(yīng)的發(fā)生。

目標(biāo)導(dǎo)向液體治療；肺癌根治術(shù)；單肺通氣；每搏量變異度

單肺通氣(OLV)是胸外科手術(shù)常用的一種非生理性通氣策略。OLV期間，通氣側(cè)肺受大潮氣量和高氣道壓刺激可使肺泡過度萎陷、膨脹等，而非通氣側(cè)肺受到缺氧/再灌注損傷及手術(shù)牽拉、擠壓等操作刺激，均可導(dǎo)致肺組織炎性反應(yīng)，誘發(fā)急性肺損傷(ALI)，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[1]。限制性液體療法補(bǔ)液是以往臨床常用的OLV補(bǔ)液方法，但研究[2]發(fā)現(xiàn)限制性液體療法OLV時(shí)ALI發(fā)生率普遍較高。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(GDFT)是根據(jù)動(dòng)態(tài)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行圍術(shù)期液體治療的新理念，可滿足個(gè)體化容量管理需要。研究[3]表明，GDFT可改善微循環(huán)灌注及組織氧供，提高患者動(dòng)脈氧合，減輕局部組織炎癥反應(yīng)。目前關(guān)于GDFT對(duì)肺癌根治術(shù)患者OLV后肺功能損傷的作用相關(guān)報(bào)道較少。我們觀察了GDFT對(duì)肺癌根治術(shù)患者OLV時(shí)術(shù)中肺功能及中心靜脈血炎癥因子水平變化?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年2～11月間安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立臨床學(xué)院胸外科行擇期肺癌根治術(shù)的肺癌患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡35～60歲，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)，BMI 18.5～25.0 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：OLV時(shí)間<45 min，一周內(nèi)發(fā)生過肺部感染，存在阿片類藥物過敏以及嚴(yán)重肝、腎、肺疾病病史。60例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組中男22例、女8例，年齡(51±6)歲，ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)4例、Ⅱ級(jí)26例，BMI(22.1±2.6) kg/m2，術(shù)前血紅蛋白Hb(132±17)g/L。對(duì)照組中男21例、女9例，年齡(52±4)歲，ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)5例、Ⅱ級(jí)25例，BMI(21.7±2.4) kg/m2，術(shù)前血紅蛋白Hb(125±14)g/L。兩組性別比例、年齡、BMI、ASA分級(jí)、術(shù)前Hb水平等臨床資料具有可比性。本研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者或其委托人均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組均行肺癌根治術(shù)。術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，觀察組連接Narcotrend麻醉/腦電意識(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(MT公司，德國(guó))，對(duì)照組橈動(dòng)脈連接FloTrac/Vigileo監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(Edwards公司，美國(guó))。麻醉誘導(dǎo)方法：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg、依托咪酯0.6 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、羅庫溴銨0.8 mg/kg，纖維支氣管鏡引導(dǎo)下行雙腔支氣管插管，確認(rèn)導(dǎo)管位置后連接呼吸機(jī)行正壓機(jī)械通氣，設(shè)定雙肺通氣時(shí)VT 8～10 mL/kg，呼吸頻率(RR)10～12次/分，I∶E為1∶2，F(xiàn)iO2=100%，設(shè)定呼吸末正壓PEEP為5 cm H20，單肺通氣時(shí)調(diào)節(jié)VT 6～8 mL/kg，RR 10～16次/分。調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)維持PETCO2在30～40 mmHg，SpO2>90%。麻醉誘導(dǎo)完成后靜脈泵注丙泊酚4～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.05～0.2 μg/(kg·h)，吸入1%～2% 七氟醚維持NTI值37～46(常規(guī)麻醉狀態(tài))，隨后行頸內(nèi)靜脈穿刺置管，持續(xù)監(jiān)測(cè)CVP。術(shù)中間斷予以順式阿曲庫銨維持肌肉松弛度，維持患者鼻咽溫>35.5 ℃。

1.3 GDFT治療方法 觀察組參照文獻(xiàn)[4]根據(jù)每博量變異度(SVV)及CI進(jìn)行指導(dǎo)補(bǔ)液：麻醉誘導(dǎo)前靜脈輸注6%羥乙基淀粉溶液(130/0.4)5～7 mL/kg補(bǔ)充代償性血管擴(kuò)張量，隨后以8 mL/(kg·h)持續(xù)輸注復(fù)方乳酸鈉林格液，排除手術(shù)壓迫心臟的影響后，若SVV<11%，CI>2.5 L/(min·m2)，則繼續(xù)按照原方案繼續(xù)補(bǔ)液；若出現(xiàn)SVV>11%，則靜脈輸注6%羥乙基淀粉溶液(130/0.4)50 mL/min直至SVV<11%持續(xù)2 min以上，若SVV<9%，則暫緩補(bǔ)液，補(bǔ)液時(shí)注意維持CI>2.5 L/(min·m2)；若5min后SVV仍>11%或者CI<2.5 L/(min·m2)，則考慮靜脈應(yīng)用小劑量3～5 μg/(kg·h)多巴胺丁酚；對(duì)照組采用經(jīng)典液體療法進(jìn)行容量管理，于麻醉誘導(dǎo)前靜脈輸注6%羥乙基淀粉溶液(130/0.4)5～7 mL/kg補(bǔ)充代償性血管擴(kuò)張量，在排除手術(shù)壓迫心臟的影響后，調(diào)節(jié)補(bǔ)液量以維持MAP 65～110 mmHg，HR60～100 bpm，CVP 6～12 mmH2O，尿量>0.5mL/(kg·h)。若兩組術(shù)中出現(xiàn)Hb<80 g/L，則輸注紅細(xì)胞懸液，維持Hb>80 g/L。若術(shù)中出現(xiàn)MAP<基礎(chǔ)值20%，持續(xù)1 min以上，且調(diào)節(jié)補(bǔ)液量無效時(shí)，則考慮靜脈給予去氧腎上腺素20～40 μg或麻黃堿6 mg。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 分別于單肺通氣前(T1)、單肺通氣30 min(T2)、單肺通氣1 h(T3)、恢復(fù)雙肺通氣10 min(T4)及術(shù)畢(T5)時(shí)抽取兩組橈動(dòng)脈血，測(cè)定兩組氧分壓(PaO2)及二氧化碳分壓(PaCO2)，計(jì)算并記錄氧合指數(shù)(OI)及呼吸指數(shù)(RI)。OI=PaO2/FiO2；RI=P(A-a)DO2/PaO2；P(A-a)DO2=(PB-PH2O)×(FiO2-PaO2-PaCO2)/RQ(其中PB=760 mmHg；PH2O=47 mmHg；RQ=0.8)。分別于T1、T5及術(shù)后24 h(T6)時(shí)采集兩組中心靜脈血，采用ELISA法測(cè)定血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、IL-10。觀察并記錄兩組術(shù)中OLV時(shí)間、術(shù)中晶體液和膠體液用量、總輸液量、出血量、尿量以及血管活性藥物使用情況。記錄兩組術(shù)后72 h內(nèi)肺部并發(fā)癥(包括急性肺損傷、肺部感染、肺水腫、肺不張等)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

不同時(shí)間點(diǎn)兩組OI、RI比較見表1。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)兩組OI、RI比較

注：與本組T1時(shí)間點(diǎn)比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05。

不同時(shí)點(diǎn)兩組血清TNF-α、IL-6及IL-10水平比較見表2。

表2 不同時(shí)點(diǎn)兩組血清TNF-α、IL-6及IL-10水平比較

注：與本組T1比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05。

觀察組和對(duì)照組單肺通氣時(shí)間分別為(109±22)、(113±18)min，二者比較，P>0.05。兩組術(shù)中晶體液和膠體液用量、總輸液量、出血量、尿量比較見表3。觀察組、對(duì)照組血管活性藥物使用率分別為10%、37%，二者比較，P>0.05。

觀察組1例發(fā)生肺部感染，對(duì)照組3例發(fā)生急性肺損傷、4例肺部感染。觀察組肺部并發(fā)癥發(fā)生情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05。

表3 兩組術(shù)中晶體液和膠體液用量、總輸液量、出血量、尿量比較

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05。

3 討論

ALI是胸外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率2%～12%，OLV被認(rèn)為是導(dǎo)致以及加重ALI的主要因素之一[5]。研究表明，OLV期間，過度容量負(fù)荷不僅會(huì)導(dǎo)致第三間隙液體儲(chǔ)留，影響臟器功能恢復(fù)，增加術(shù)后肺水腫的發(fā)生率[6]。因此，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)主張?jiān)诜尾渴中g(shù)時(shí)通過限制性輸液以避免肺水腫的發(fā)生，但常規(guī)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)存在靜態(tài)性及滯后性，難以及時(shí)準(zhǔn)確地估計(jì)患者的容量狀態(tài)，容易導(dǎo)致組織灌注不足，影響組織愈合，增加術(shù)后肺部感染和肺不張等肺部并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。SVV是一種功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)參數(shù)，Suehiro[8]研究證實(shí)通過FloTrac/Vigileo監(jiān)測(cè)系統(tǒng)得到的SVV可準(zhǔn)確反映單肺通氣患者的容量狀態(tài)。

OI常用于評(píng)價(jià)肺換氣及氧合功能，正常值為400～500 mmHg，與患者肺損傷程度呈正相關(guān)，在肺功能障礙或通氣/血流比值失調(diào)時(shí)明顯下降[9]。RI是反映肺臟彌散功能的重要指標(biāo)，與肺功能狀態(tài)呈負(fù)相關(guān)，其水平越高表示患者肺損傷越嚴(yán)重[10]。本研究結(jié)果顯示，與T1比較，觀察組、對(duì)照組T2～T5時(shí)OI降低，RI升高。兩組患者OLV后OI及RI降低，提示兩組患者OLV后肺功能受到損傷。與對(duì)照組比較，觀察組T2～T5時(shí)OI升高，RI降低，提示GDFT可減輕OLV后肺臟彌散及氧合功能的損害，但并不能完全避免肺組織的損傷。

TNF-α 和IL-6是炎癥反應(yīng)過程中的主要促炎因子，在OLV所致肺損傷中發(fā)揮著重要的作用[11]。而IL-10是由M2型巨噬細(xì)胞分泌的一種重要的抗炎細(xì)胞因子，可以抑制炎癥反應(yīng)的發(fā)生,其水平高低與機(jī)體炎癥反應(yīng)強(qiáng)度成反比[12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與T1比較，T5、T6時(shí)觀察組、對(duì)照組血清TNF-α、IL-6及IL-10水平升高，提示OLV所致的肺組織缺氧/再灌注損傷可同時(shí)激活患者體內(nèi)促炎反應(yīng)及抗炎反應(yīng)，。與對(duì)照組比較，T5、T6時(shí)觀察組血清TNF-α、IL-6水平降低,提示GDFT可有效抑制體內(nèi)炎癥反應(yīng)的發(fā)生，從而在OLV時(shí)發(fā)揮肺保護(hù)效應(yīng)。同時(shí)，觀察組1例發(fā)生肺部感染，對(duì)照組3例發(fā)生急性肺損傷、4例肺部感染。觀察組肺部并發(fā)癥發(fā)生情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明GDFT伴OLV患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)更佳。但由于術(shù)后肺功能恢復(fù)的影響因素較多，本研究不能排除其余因素對(duì)結(jié)果的影響，因此本結(jié)果具有一定局限性，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、評(píng)估患者術(shù)后長(zhǎng)期肺功能，來明確GDFT對(duì)肺癌根治術(shù)患者OLV后肺功能的影響。

綜上所述，GDFT可減輕肺癌根治術(shù)患者OLV后肺臟彌散及氧合功能的損害，減輕體內(nèi)炎癥反應(yīng)的發(fā)生。

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1002-266X(2017)19-0094-03

2017-02-08)