趙國良，尹曉月，邵建林

(昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，昆明650032)

胸椎旁神經阻滯復合術畢繼續(xù)瑞芬太尼泵注對全麻患者術后雙腔氣管拔管不良反應的預防效果

趙國良，尹曉月，邵建林

(昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，昆明650032)

目的 觀察氣管插管后羅派卡因胸椎旁神經阻滯復合術畢繼續(xù)瑞芬太尼泵注對全身麻醉(簡稱全麻)肺葉切除術患者術后雙腔氣管拔管不良反應的預防效果。方法 全麻雙腔氣管插管下行開胸肺葉切除術的患者90例，隨機分為對照組(C組)、瑞芬太尼低劑量組(R1組)、瑞芬太尼高劑量組(R2組)，每組30例。所有患者在全麻雙腔氣管插管后、手術開始前，在超聲引導下行羅派卡因胸椎旁神經阻滯。術中均給予丙泊酚、瑞芬太尼、羅庫溴銨維持麻醉。開始縫合切口時，R1組、R2組分別繼續(xù)泵注瑞芬太尼0.2、0.3 μg/(kg·min)，待患者清醒后停止泵注；C組泵注等量氯化鈉注射液。記錄拔管前及拔管時嗆咳反應發(fā)生情況、拔管知曉情況、拔管舒適度、清醒時間、拔管時間。監(jiān)測患者麻醉前、拔管前1 min、拔管即刻、拔管后2 min、拔管后5 min、拔管后10 min、拔管后15 min的BP、HR、RR、SpO2。分別于拔管后5、10、20、30、60 min時進行視覺模擬疼痛評分(VAS)，分別于拔管即刻和拔管后2、5、10、15 min時進行Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分(SAS)。術后第二天隨訪，記錄術中知曉情況及頭痛、惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢的發(fā)生率。結果 C組、R1組、R2組嗆咳反應、拔管知曉、拔管不適發(fā)生率依次降低，清醒時間、拔管時間依次延長(P均<0.05)。與麻醉前相比，C組和R1組拔管前1 min、拔管即刻、拔管后2 min、拔管后5 min的收縮壓、舒張壓、HR都有所增加(P均<0.05)。與麻醉前相比，RI組拔管前1 min、拔管即刻時RR有所下降(P均<0.05)。與麻醉前相比，R2組拔管前1 min、拔管即刻、拔管后2 min、拔管后5 min的RR均有所下降(P均<0.05)。R1組、R2組拔管后5 min時VAS低于C組(P均<0.05)。R1組、R2組拔管即刻及拔管后2 min時SAS低于C組(P均<0.05)。R2組惡心嘔吐發(fā)生率高于C組(P<0.05)。結論 羅派卡因胸椎旁神經阻滯復合術畢繼續(xù)瑞芬太尼泵注可減少全麻患者雙腔氣管拔管相關不良反應發(fā)生率，提高拔管舒適性，提供良好的術后鎮(zhèn)痛；瑞芬太尼0.3 μg/(kg·min)劑量應用效果優(yōu)于0.2 μg/(kg·min)劑量，但患者清醒時間和拔管時間會有所延長，也會導致部分患者RR減慢，需掌握好停全麻藥的時機，并密切監(jiān)測RR和SpO2。

肺葉切除術；全身麻醉；雙腔氣管插管；胸椎旁神經阻滯；瑞芬太尼；應激反應；嗆咳

開胸肺葉切除術患者全身麻醉(后簡稱全麻)清醒、雙腔氣管拔管期間，雙腔氣管導管對氣管、氣管隆突及支氣管的強烈刺激和手術切口的疼痛刺激可導致強烈的應激反應，不僅增加患者不適和躁動發(fā)生率，還可引起圍拔管期血流動力學激烈波動，大大增加心腦血管等意外事件的發(fā)生率[1]。研究[2]報道，對于術畢疼痛較輕的小手術(如甲狀腺切除術、腹腔鏡下膽囊切除術)，術畢先停用丙泊酚等鎮(zhèn)靜藥物，繼續(xù)泵注0.05～0.1 μg/(kg·min)的瑞芬太尼等鎮(zhèn)痛藥物，可不同程度地減輕單腔氣管拔管期間患者的應激反應和嗆咳反應。然而術畢繼續(xù)泵注瑞芬太尼能否有效抑制全麻雙腔氣管拔管不良反應及合適劑量還需要進一步探索。超聲引導下胸椎旁神經阻滯不僅可有效減輕開胸肺葉切除術患者的術后疼痛，且很少發(fā)生低血壓和呼吸抑制，是較理想的開胸肺葉切除術后鎮(zhèn)痛方法[3]。本研究觀察了氣管插管后羅派卡因胸椎旁神經阻滯復合術畢繼續(xù)瑞芬太尼泵注對全麻肺葉切除術患者雙腔氣管拔管不良相關反應的預防效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院擇期行開胸肺葉切除術的患者90例，男57例、女33例，年齡40～65歲，體質量40～75 kg，ASA Ⅰ～Ⅱ級。排除對阿片類藥物和非甾體抗炎藥過敏者、高血壓病患者、缺血性心臟病患者、呼吸功能中重度降低者。將患者隨機分為對照組(C組)、瑞芬太尼低劑量組(R1組)、瑞芬太尼高劑量組(R2組)，每組30例。C組男18例、女12例，年齡(50.9±7.1)歲，BMI 22.4±2.6，ASA Ⅰ級14例、Ⅱ級16例，手術時間(2.3±0.7)h。R1組男20例、女10例，年齡(48.7±6.7)歲，BMI 21.9±2.4，ASA Ⅰ級15例、Ⅱ級15例，手術時間(2.1±0.5)h。R2組男19例、女11例，年齡(52.3±8.6)歲，BMI(22.2±2.7)kg/m2，ASA Ⅰ級13例、Ⅱ級17例，手術時間(2.2±0.9)h。三組患者一般情況、手術時間差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 麻醉方法 患者入手術室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、SpO2，開放靜脈通路，局麻下行橈動脈穿刺置管，建立有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測。全部病例采用雙腔氣管插管全麻。麻醉誘導：芬太尼5 μg/kg、羅庫溴銨0.5～0.8 mg/kg、異丙酚2～3 mg/kg靜注。全麻插管后行右頸內靜脈穿刺置管。麻醉維持：丙泊酚6～12 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.5 μg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵注。

1.3 胸椎旁神經阻滯及瑞芬太尼術后泵注方法 參考文獻[4]方法，患者全麻插管后取側臥位，確定手術切口所在肋間隙，超聲探頭與肋間隙平行放置在棘突旁2～3 cm處，確認橫突、胸膜及胸椎旁間隙；采用平面內穿刺法，穿刺針到達胸椎旁間隙后，注射1～2 mL的生理鹽水明確針尖位置；當看到胸膜下壓、生理鹽水向椎間孔方向和外側肋間隙擴散時，提示針尖位置正確，注射0.375%的羅派卡因20 mL。開始縫合切口時，三組患者均給予帕瑞昔布針40 mg和托烷斯瓊針4 mg靜注；R1組和R2組分別持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼0.2、0.3 μg/(kg·min)，患者清醒后停止泵注；C組縫合切口時停用丙泊酚、瑞芬太尼，給予等量氯化鈉注射液泵注。術畢每隔5 min呼叫患者姓名一次，呼之能睜眼和對指令有反應記為患者清醒；呼喚能睜眼及遵醫(yī)囑、自主呼吸恢復、潮氣量>8 mL/kg、呼吸頻率>10次/min、吞咽反射恢復、吸氧情況下SpO2維持在95%以上拔出氣管導管，停止泵注瑞芬太尼。拔管后面罩吸氧(氧流量>5 L/min)，當SpO2<90%記為呼吸抑制，囑患者深呼吸或面罩加壓給氧。拔管后接靜脈鎮(zhèn)痛泵(芬太尼20 μg/kg、昂丹司瓊12 mg加生理鹽水配置到100 mL，背景劑量2 mL/h)進行自控鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察方法 記錄拔管前及拔管時嗆咳反應發(fā)生情況、拔管知曉情況、拔管舒適度、從停丙泊酚到清醒的時間(清醒時間)、從停丙泊酚到拔管的時間(拔管時間)。監(jiān)測患者麻醉前、拔管前1 min、拔管即刻、拔管后2 min、拔管后5 min、拔管后10 min、拔管后15 min的BP、HR、RR、SpO2，觀察呼吸抑制發(fā)生情況。分別于拔管后5、10、20、30、60 min時進行視覺模擬疼痛評分(VAS)，分別于拔管即刻和拔管后2、5、10、15 min時進行Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分(SAS)[5]。術后第二天隨訪，記錄術中知曉情況及頭痛、惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢的發(fā)生率。

2 結果

2.1 各組拔管相關不良反應及清醒時間、拔管時間比較 C組嗆咳反應發(fā)生率為90%、拔管知曉發(fā)生率80%、拔管不適發(fā)生率80%、清醒時間(12.3±2.9)min、拔管時間(15.9±2.1)min，R1組分別為43%、30%、30%、(21.5±3.4)min、(23.4±2.9)min，R2組分別為13%、6%、6%、(27.6±5.9)min、(32.4±4.9)min。C組、R1組、R2組嗆咳反應、拔管知曉、拔管不適發(fā)生率依次降低，清醒時間、拔管時間依次延長(P均<0.05)。

2.2 各組生命體征變化 與麻醉前相比，C組和R1組拔管前1 min、拔管即刻、拔管后2 min、拔管后5 min的收縮壓、舒張壓、HR都有所增加(P均<0.05)。與麻醉前相比，RI組拔管前1 min、拔管即刻時RR有所下降(P均<0.05)。與麻醉前相比，R2組拔管前1 min、拔管即刻、拔管后2 min、拔管后5 min的RR均有所下降(P均<0.05)。見表1。

2.3 各組VAS、SAS比較 R1組、R2組拔管后5 min時VAS低于C組(P均<0.05)。R1組、R2組拔管即刻及拔管后2 min時SAS低于C組(P均<0.05)。詳見表2、3。

2.4 各組麻醉相關并發(fā)癥發(fā)生率比較 R2組惡心嘔吐發(fā)生率高于C組(P<0.05)。詳見表4。

3 討論

全麻雙腔氣管插管下行開胸肺葉切除術的患者由麻醉狀態(tài)恢復到清醒狀態(tài)是漸進的過程，因此在拔出氣管導管前，患者必定要處于淺麻醉或清醒帶管的狀態(tài)[1]。研究[6]發(fā)現，使用艾司洛爾和烏拉地爾等血管活性藥物可抑制氣管拔管時應激引起的心血管反應，一過性地改善心動過速和血壓過高問題，但并不能從根本上抑制和阻斷氣管導管對氣管的強烈刺激，不能有效緩解圍拔管期的不適和躁動。圍拔管期追加芬太尼、舒芬太尼、地佐辛等中長效阿片類鎮(zhèn)痛藥可部分抑制氣管拔管期間的應激反應和不適，也有報道[7]稱拔管前泵注一定量右美托咪啶可減少拔管時的應激反應和不適。然而，中長效阿片類鎮(zhèn)痛藥和右美托咪定的消除半衰期較長，可控性均較差，劑量過大可導致嚴重的呼吸抑制和蘇醒延遲，劑量過小又起不到抑制拔管相關不良反應的作用，很難找到合適的給藥劑量和方法。

表1 各組麻醉前及拔管前后BP、HR、RR、SpO2變化

注：與同組麻醉前相比，#P<0.05。

表2 各組拔管后不同時間VAS比較(分

注：與C組相比，#P<0.05。

表3 各組拔管后不同時間SAS比較(分

注：與C組相比，#P<0.05。

表4 各組麻醉相關并發(fā)癥發(fā)生率比較(%)

注：與C組相比，#P<0.05。

瑞芬太尼是一種新型超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，其起效迅速，消除半衰期短，代謝不受肝腎功能的影響，長期大量應用無蓄積作用，無時量半衰期延長現象，是目前可控性最好的阿片類鎮(zhèn)痛藥[8]。寧慧杰等[9]研究認為全麻單腔拔管期，抑制患者嗆咳反應的瑞芬太尼EC95為2.13 ng/mL，維持此濃度靶控輸注可安全、有效地減少嗆咳反應，改善全麻蘇醒質量。Lee等[10]研究發(fā)現，全麻雙腔氣管拔管期，抑制患者嗆咳反應的瑞芬太尼EC95為2.75 ng/mL。本研究結果也顯示，C組、R1組、R2組嗆咳反應、拔管知曉、拔管不適發(fā)生率依次降低，清醒時間、拔管時間依次延長，表明泵注一定劑量瑞芬太尼能減輕拔管時嗆咳反應和拔管不適感，而且隨著瑞芬太尼泵注劑量的增加，抑制效果也越明顯。

研究[11]發(fā)現在術畢停用丙泊酚等鎮(zhèn)靜藥物后，繼續(xù)泵注小劑量[0.05～0.1 μg/(kg·min)]瑞芬太尼可有效減輕氣管拔管反應和不適，使圍拔管期血流動力學更穩(wěn)定。本研究結果顯示，與麻醉前相比，C組和R1組拔管前1 min、拔管即刻、拔管后2 min、拔管后5 min的收縮壓、舒張壓、HR都有所增加，表明圍拔管期心血管反應明顯；R1組患者在圍拔管期血壓和HR較麻醉前也有所增加，表明圍拔管期心血管反應仍然存在；R2組圍拔管期血壓和HR與麻醉前相比并未增加，提示泵注0.3 μg/(kg·min)的瑞芬太尼能有效抑制圍拔管期心血管反應。

超聲引導下胸椎旁神經阻滯通過實時超聲監(jiān)測引導椎旁穿刺，大大提高了穿刺成功率和安全性[12]。研究發(fā)現在開胸手術中，超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉可為患者提供安全而有效的鎮(zhèn)痛，并減少鎮(zhèn)痛藥的用量[13]，其鎮(zhèn)痛效果與胸段硬膜外阻滯相當[14]。本研究結果也顯示，應用胸椎旁神經阻滯后，三組患者術后VAS均不高，表明術后疼痛和瑞芬太尼引起的痛覺過敏都得到有效緩解。

研究[15]發(fā)現，隨著瑞芬太尼泵注劑量增加，可對患者有一定的鎮(zhèn)靜、催眠作用，對BIS造成影響。本研究中，R1組和R2組清醒時間和拔管時間均較C組有所延長，R2組清醒時間和拔管時間也較R1組有所延長，表明隨著瑞芬太尼泵注劑量增加，清醒時間和拔管時間也隨之延長，與上述研究結果一致。在拔管即刻及拔管后2 min時，R1組、R2組SAS低于C組，表明泵注瑞芬太尼可有效減少全麻雙腔氣管拔管時的躁動，并發(fā)揮一定的鎮(zhèn)靜作用。

值得注意的是，瑞芬太尼有呼吸抑制作用，且呈明顯的劑量依賴性[16]。本研究結果顯示，圍拔管期R1組和R2組RR有所降低，其中R2組下降最明顯，2例發(fā)生呼吸抑制，指令呼吸后，呼吸抑制得到緩解。在麻醉相關不良反應方面，R2組惡心嘔吐發(fā)生率較C組有所增高，表明隨著瑞芬太尼劑量增加，麻醉相關不良反應發(fā)生率也可能增加。

綜上所述，羅派卡因胸椎旁神經阻滯復合術畢繼續(xù)瑞芬太尼泵注可減少全麻患者雙腔氣管拔管相關不良反應發(fā)生率，提高拔管舒適性，提供良好的術后鎮(zhèn)痛；瑞芬太尼0.3 μg/(kg·min)劑量應用效果優(yōu)于0.2 μg/(kg·min)劑量，但患者清醒時間和拔管時間會有所延長，也會導致部分患者RR減慢，需掌握好停全麻藥的時機，并密切監(jiān)測RR和SpO2。

[1] Mikawa K, Nishiha K, Takao Y, et al. Attenuation of cardiovascular responses to tracheal extubation:comparison of verapamil,Lidocaine and verapamil-lidocaine combination[J]. Anesth Analg, 2009,85(5):1005-1010．

[2] 吳悠揚,李明強.瑞芬太尼對蘇醒期全麻拔管蘇醒期的影響[J].中國實用醫(yī)藥,2012,7(16):20-22.

[3] Komatsu T, Sowa T, Takahashi K, et al. Paravertebral block as a promising analgesic modality for managing postthoracotomy pain[J]. Ann Thorac Cardiovasc Surg, 2014,20(2):113-l16．

[4] 趙達強,朱曉嵐,趙霖霖,等.喉罩全身麻醉復合超聲引導下胸椎旁神經阻滯在乳腺癌根治術的麻醉及術后鎮(zhèn)痛中的應用[J].上海醫(yī)學,2011,34(6):424-427.

[5] Riker RR，Picard JT，Fraser GL．Prospective evaluation of the Sedation-Agitation Scale for adult critically ill patients[J]．Crit Care Med，1999,27(23):1325-1329．

[6] Kovac AL, Masiongale A. Comparison of nicardipine vergus esmolol in attenuating the hemodynamic responses to anesthesia emergence and extubation[J]. J Cardiothoracic Vascular Anesthesia, 2007,21(1):45-50.

[7] Rani P, Hemanth Kumar VR, Ravishankar M, et al. Rapid and reliable smooth extubation -comparison of fentanyl with dexmedetomidine: A randomized,double-blind clinical trial[J]. Anesth Essays Res, 2016,10(3):597-601.

[8] Beers R, Camporesi E. Remifentanil update: clinical science and utility[J]. CNS Drugs, 2004,18(15):1085-1104．

[9]寧慧杰,陳巍,李永華,等.靶控輸注瑞芬太尼抑制氣管拔管期嗆咳反應的臨床研究[J].臨床麻醉學雜志,2012,28(7):669-671.

[10] Lee SY, Yoo JY, Kim JY, et al. Optimal effect-site concentration of remifentanil for preventing cough during removal of the double-lumen endotracheal tube from sevoflurane-remifentanil anesthesia: A prospective clinical trial[J]. Medicine, 2016,95(24):3878-3881.

[11] Mahoori A, Noroozinia H, Hasani E, et al. The effect of low-dose remifentanil on the hemodynamic responses of endotracheal extubation[J]. Acta Med Iran, 2014,52(11):844-847.

[12] Dango S, Harri S, Offner K, et al. Combined paravertebral and intrathecal vs thoracic epidural analgesia for post-thoracotomy pain relief[J]. Br J Anaesth, 2013,110(3):443-449．

[13] Renes SH, Bruhn J, Gielen MJ, et al. In-plane ultrasound-guided thoracic paravertebral block: a preliminary report of 36 cases with radiologic confirmation of catheter position[J]. Reg Anesth Pain Med, 2010,35(2):212-216.

[14] Kashiwagi Y, Kunisawa T. Efficacy of ultrasound-guided thoracic paravertebral block compared with the epidural analgesia in patients undergoing video-assisted thoracoscopic surgery[J]. Masui, 2015,64(10):1010-1014．

[15] Koitabashi T, Johansen JW, Sebel PS, et al. Remifentanil dose/electroencephalogram bispectral response during combined propofol/regional anesthesia[J]. Anesth Analg, 2002,94(6):1530-1533．

[16] Egan TD, Kern SE, Muir KT, et al. Remifentanil by bolus injection：a safety, pharmacokinetic, pharmacodynamic, and age effect investigation in human volunteers[J]. Br J Anaesth, 2012,92(3):335-338

邵建林(E-mail: cmushaojl@aliyun.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.19.031

R614.2

B

1002-266X(2017)19-0097-04

2017-01-05)