劉海龍，楊蕾，朱銀川，楊雁華，湯建民

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，鄭州450000)

急性心肌梗死合并多支血管病變患者早期完全血運(yùn)重建的臨床療效及預(yù)后分析

劉海龍，楊蕾，朱銀川，楊雁華，湯建民

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，鄭州450000)

目的 探討急性心肌梗死(AMI)合并多支血管病變(MVD)急診PCI治療患者后不同血運(yùn)重建方式(不完全性或完全性)的臨床療效及預(yù)后的影響。方法 回顧我院200例AMI合并MVD患者的臨床資料，按冠脈血運(yùn)重建方式分為完全性血運(yùn)重建組(CR組)82例和不完全性血運(yùn)重建組(ICR組)118 例；CR組再分為早期直接完全血運(yùn)重建組(CR1組)31例和擇期分次完全血運(yùn)重建組(CR2組)51例。分別記錄兩組患者的基線臨床特征、PCI治療情況、藥物使用情況、PCI術(shù)后臨床療效及遠(yuǎn)期預(yù)后情況。結(jié)果 兩組患者基線臨床特征、一般藥物使用情況、冠脈病變情況等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。CR組置入支架數(shù)目明顯多于ICR組，CR組硝酸酯類藥物使用情況明顯低于ICR組(P均<0.05)；嚴(yán)格隨訪18個(gè)月，ICR組住院期間及院外再發(fā)心絞痛比例、再次血運(yùn)重建比例和主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率均明顯高于CR 組，CR2組再發(fā)心絞痛及MACE發(fā)生率明顯高于CR1組(P均<0.05)；Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析估算發(fā)現(xiàn)不完全血運(yùn)重建是MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(P<0.05)。結(jié)論 AMI合并MVD急診PCI治療患者完全性血運(yùn)重建臨床療效及預(yù)后優(yōu)于不完全性血運(yùn)重建者，直接完全血運(yùn)重建組臨床療效及預(yù)后優(yōu)于擇期分次完全血運(yùn)重建。PCI治療不完全血運(yùn)重建患者術(shù)后易發(fā)MACE。

心肌梗死，急性；冠脈多支病變；血運(yùn)重建；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入

采用急診PCI對(duì)急性心肌梗死(AMI)患者梗死相關(guān)血管(IRA)早期行血運(yùn)重建，可明顯緩解患者癥狀，改善長期預(yù)后，并能夠顯著降低AMI患者病死率[1]。臨床上約有半數(shù)AMI患者存在多支血管病變(MVD)，其冠脈血管病變彌漫、復(fù)雜，與單支血管病變患者相比其圍手術(shù)期并發(fā)癥多，手術(shù)難度大，遠(yuǎn)期預(yù)后差，死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。但目前是否對(duì)AMI存在MVD患者非梗死相關(guān)血管(non-IRA)行預(yù)防性PCI仍存在爭議[2～5]。本研究回顧分析AMI合并MVD行PCI患者的臨床資料，比較兩種血運(yùn)重建方式(不完全性或完全性)的臨床療效及預(yù)后情況，以確定AMI合并MVD患者的最優(yōu)治療策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2012年1 月～2015年1月因AMI急診住院患者200例，男129例、女71例，年齡34～87歲；經(jīng)冠脈造影提示均存在MVD(至少2支主支血管狹窄≥70%，直徑≤2.5 mm)，具備PCI治療指證，均經(jīng)橈動(dòng)脈或尺動(dòng)脈(左側(cè)或右側(cè))途徑行急診PCI術(shù)，至少置入1枚支架。排除標(biāo)準(zhǔn)：入選前已行支架置入術(shù)或冠脈搭橋術(shù)、陳舊性心肌梗死、心源性休克、慢性冠脈閉塞病變、冠脈嚴(yán)重扭曲和鈣化不宜行PCI、拒絕PCI治療、嚴(yán)重肝腎功能不全、先天性心臟病、心肌病或瓣膜病、無法明確判定 IRA、臨床資料缺失以及失隨訪患者。

1.2 研究方法 根據(jù)是否對(duì)non-IRA進(jìn)行血運(yùn)重建，200例患者分為血運(yùn)完全重建(CR)組82 例和血運(yùn)不完全重建(ICR)組118 例。CR指PCI術(shù)后IRA及non-IRA殘余狹窄均<70%，其中包括急診行直接CR(CR1組，31例，non-IRA急診處理)和分次CR(CR2組，51例，non-IRA住院期間擇期處理)；ICR指僅急診行PCI術(shù)治療IRA，遺留有1支或1支以上狹窄≥70%病變血管未行血運(yùn)重建。冠脈造影結(jié)果綜合2名以上心內(nèi)介入醫(yī)師意見，并使用Gensini 評(píng)分系統(tǒng)量化冠狀動(dòng)脈病變程度。兩組患者均依據(jù)最新指南施行最優(yōu)化藥物治療方案：急診PCI術(shù)前口服負(fù)荷量抗血小板藥物(拜阿司匹林300 mg+替格瑞洛180 mg)，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗血小板、調(diào)脂、ACEI/ARB、β受體阻滯劑等，無藥物使用禁忌者長期服用拜阿司匹林，置入藥物洗脫支架者替格瑞洛至少服用12個(gè)月?；颊呶赐耆\(yùn)重建前，排除禁忌證可適當(dāng)加用硝酸酯類藥物控制癥狀發(fā)作。嚴(yán)格隨訪執(zhí)行方案并記錄，所有患者隨訪18個(gè)月。如有不適，隨診藥物調(diào)整由心內(nèi)科主治醫(yī)師以上級(jí)別實(shí)行。在耐受范圍內(nèi)將患者心率控制在50～70次/min，LDL-C控制在1.8 mmol/L以下，血壓控制在140/90 mmHg以下。記錄兩組患者基線臨床特征、PCI治療情況、藥物使用情況、隨訪期內(nèi)再發(fā)心絞痛、心因性再入院及主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生情況。MACE包括死亡(心源性或非心源性死亡)、致命性或非致命性心肌梗死、再次血運(yùn)重建(冠狀動(dòng)脈旁路移植和再次冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù))。

2 結(jié)果

2.1 兩組急診入院時(shí)臨床特征 CR組男50例、女32例，年齡34～81(62.24±9.85)歲；ICR組男79例、女39例，年齡39～87(61.72±11.34)歲。兩組性別、年齡構(gòu)成、冠心病危險(xiǎn)因素、Killip分級(jí)、血清肌鈣蛋白I(TnI)、血脂、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。見表1、表2。

表1 兩組入院時(shí)冠心病危險(xiǎn)因素比較[例(%)]

表2 兩組入院時(shí)臨床生化及超聲心動(dòng)圖檢測(cè)指標(biāo)比較

2.2 兩組冠脈造影及PCI治療情況 兩組入院時(shí)冠脈造影血管病變情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。見表3。CR組發(fā)病至PCI時(shí)間(3.57±2.58)h、置入支架(3.01±1.01)個(gè)、PCI術(shù)后TIMI<3級(jí)3例(3.6%)，ICR組發(fā)病至PCI時(shí)間(3.81±3.45)h、置入支架(1.89±0.79)個(gè)、PCI術(shù)后TIMI<3級(jí)5例(4.2%)；兩組均為藥物涂層支架。CR組置入支架數(shù)量多于ICR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組入院時(shí)冠脈造影血管病變情況比較[例(%)]

2.3 兩組PCI治療后藥物使用情況 兩組出院時(shí)拜阿司匹林、替格瑞洛、他汀類、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、硝酸酯類藥物使用情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P均>0.05)。隨訪18個(gè)月， ICR組服用硝酸酯藥物比例明顯高于CR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組出院18個(gè)月藥物使用情況比較[例(%)]

2.4 兩組術(shù)后心血管事件發(fā)生情況 兩組住院期間病死率以及AMI、惡性心律失常發(fā)生率均較低，無急診CABG患者，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。住院期間再發(fā)心絞痛CR組15例(18.3%)，ICR組38例(32.2%)，CR組再發(fā)心絞痛發(fā)生率低于ICR組(P<0.05)，且CR1組再發(fā)心絞痛發(fā)生率低于CR2 組(9.7% vs 23.5%,P<0.05)。隨訪18個(gè)月，ICR組院內(nèi)死亡4例，故其隨訪病例為114例。兩組心因性再入院、非致死性心肌梗死、全因性死亡、發(fā)生心力衰竭及惡心心律失?；颊卟町悷o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；CR 組與ICR組比較，復(fù)發(fā)性心絞痛發(fā)生率(21.9% vs 37.7%)、再次血運(yùn)重建發(fā)生率(1.2% vs 18.4%)和總MACE發(fā)生率(26.8% vs 47.4%)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；CR1組與CR2組比較復(fù)發(fā)性心絞痛發(fā)生率(9.7% vs 29.4%)、總MACE事件發(fā)生率(9.7% vs 35.3%)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)。

2.5 MACE發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子 采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析調(diào)整基線特征 以年齡、性別、糖尿病、三支病變、ICR作為協(xié)變量，顯示ICR可以作為18個(gè)月MACE發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(HR=0.50， 95%CI0.36～0.79，P<0.05)。

3 討論

理論上CR是急性心梗合并MVD最有效、最經(jīng)濟(jì)的介入治療策略，很多小規(guī)模單中心的研究證實(shí)了這一點(diǎn)。Sorajja等[2]臨床冠狀動(dòng)脈血管造影發(fā)現(xiàn)，有40%～65% STEMI患者合并有MVD，并與預(yù)后不良緊密相關(guān)。Braga等[3]指出AMI合并MVD患者PCI術(shù)后MACE的發(fā)生率較高，MVD可作為AMI發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Wald等[4]認(rèn)為在心肌梗死急性期，non-IRA存在急性閉塞風(fēng)險(xiǎn)，早期處理可以減輕心肌缺血，改善預(yù)后。從此類相關(guān)研究中可知，無論選擇何種血運(yùn)重建方式，對(duì)MVD進(jìn)行早期CR，應(yīng)當(dāng)作為最優(yōu)策略的選擇[3～5]； 本研究中CR組因?qū)崿F(xiàn)了CR，雖然置入支架數(shù)目多，但是住院期間MACE、再次血運(yùn)重及遠(yuǎn)期MACE發(fā)生率均明顯降低，CR1組表現(xiàn)出更佳的臨床效果和預(yù)后，提示早期CR有更優(yōu)越的安全性及臨床療效。

AMI不僅是局部斑塊不穩(wěn)定所致的病理結(jié)果，有時(shí)也與多發(fā)不穩(wěn)定病變有關(guān)。多項(xiàng)尸檢和血管內(nèi)超聲研究也證實(shí)，AMI患者合并MVD者不只是IRA處于易損狀態(tài)，而是存在多個(gè)易損或已破裂的斑塊。non-IRA病變的進(jìn)展和惡化是再次血運(yùn)重建的主要原因[6]。AMI患者凝血、血小板及炎癥系統(tǒng)活動(dòng)亢進(jìn)，non-IRA血栓負(fù)荷及栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加，可能導(dǎo)致再發(fā)心絞痛、惡性心血管事件甚至病死率上升[7]；多支血管行PCI治療不僅解決了IRA的完全閉塞，而且解決了non-IRA不穩(wěn)定斑塊的高危狀態(tài),實(shí)現(xiàn)心臟完全再血管化。Toma等[8]在一項(xiàng)長達(dá)5年的隨訪對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，有10%的AMI合并MVD患者對(duì)non-IRA進(jìn)行PCI治療的時(shí)間與病死率增加有顯著相關(guān)性。因此早期處理non-IRA實(shí)現(xiàn)CR，并給予強(qiáng)化抗血小板、調(diào)脂、抗缺血、抗心肌重構(gòu)及營養(yǎng)心肌等藥物應(yīng)用，可能減少M(fèi)ACE的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)ICR組即使在同等藥物支持條件下，其院內(nèi)及隨訪期間再發(fā)心絞痛比例明顯高于CR組；而且最早開通non-IRA實(shí)現(xiàn)CR的CR1組院內(nèi)及隨訪期間再發(fā)心絞痛、未發(fā)生再次血運(yùn)重建及全因性死亡、總MACE發(fā)生率明顯低于CR2組。Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析顯示ICR是AMI合并MVD患者PCI治療18個(gè)月MACE發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

綜上，對(duì)于AMI合并MVD的患者，CR臨床療效預(yù)后優(yōu)于ICR，早期直接完全血運(yùn)重建組較擇期完全血運(yùn)重建組能發(fā)揮更佳的臨床效果。

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Clinical efficacy and prognosis of complete revascularization for patients with acute myocardial infarction complicated with multivessel disease

LIUHailong,YANGLei,ZHUYinchuan,YANGYanhua,TANGJianmin

(TheSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450000,China)

Objective To investigate the clinical efficacy and prognosis of different revascularization (complete or incomplete) for patients with acute myocardial infarction (AMI) complicated with multiple vessel disease (MVD) after emergency percutaneous coronary intervention (PCI).Methods The clinical data from 200 cases of AMI patients with MVD were retrospectively analyzed. According to the revascularization, we divided them into the complete revascularization group (82 cases, CR group) and the incomplete revascularization group (118 cases, IR group). After that, the CR group were divided into the early complete revascularization group (31 cases, CR1 group) and the elective complete revascularization group (51 cases, CR2 group). The baseline clinical characteristics, PCI treatment, drug use, clinical efficacy and long-term prognosis of the two groups were recorded.Results There was no significantly difference in the baseline clinical characteristics, general drug use, and coronary artery disease situation between the two groups (allP>0.05). CR group had a significantly higher number of stents than ICR group, and had less use of nitrates than IR group (allP<0.05). The recurrent angina, revascularization rate and major adverse cardiovascular events (MACE) of the IR group during hospitalization and post-hospital were significantly higher than those in the CR group within the 18-month follow-up. The recurrent angina pectoris and the incidence of MACE of the CR2 group was significantly higher than that in the CR1 group (allP<0.05). Cox proportional hazards regression analysis found that incomplete revascularization was an independent predictor for MACE (P<0.05).Conclusions The clinical curative effect and prognosis in patients with AMI and MVD receiving complete revascularization is superior to that of patients receiving incomplete revascularization by PCI, and the early complete revascularization is better than the selective complete revascularization. MACE is more likely to occur in patients treated with incomplete revascularization by PCI.

myocardial infarction, acute; multivessel coronary artery disease; revascularization; percutaneous coronary intervention

河南省教育廳2015年度河南省高等學(xué)校重點(diǎn)科研項(xiàng)目(15A320028)。

劉海龍(1988-)，男，住院醫(yī)師，碩士，主要從事心血管病診治工作。E-mail:785734948@qq.com

湯建民(1970-)，男，主任醫(yī)師，博士，主要從事冠心病介入治療研究 。E-mail：915980106@qq.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.17.008

R542.2

A

1002-266X(2017)17-0025-04

2017-01-07)